Opinie

‘De gezondheidszorg moet omschakelen van prestatiezorg naar buurtzorg’

Ri De Ridder

We moeten enkele basisprincipes van onze gezondheidszorg herdenken. Dat vindt Ri De Ridder, voormalig hoofd van het RIZIV. Zo moeten we af van prestatiezorg en een systeem van buurtzorg installeren.

© Unsplash / Chang Duong

Nieuw model

De doorsnee Belg is best tevreden over zijn gezondheidszorg. Maar volstaat dat om op onze lauweren te rusten? Is ons gezondheidszorgsysteem ook klaar voor de toekomst? Er wachten ons enkele belangrijke uitdagingen. Zonder een shift naar een nieuw model, dreigen we ons vast te rijden. Tijd dus om enkele basisprincipes te herdenken.

In België verwerf je door het betalen van sociale bijdragen toegang tot de gezondheidszorg, het recht op terugbetaling van behandelingen en een ziekte-uitkering. Het systeem is dus een vorm van verzekering. Het risico is gespreid en zo kan de kost ervan ook gedrukt worden.

‘We dreigen ons vast te rijden.’

Maar het is geen universeel systeem: wie niet bijdraagt aan de sociale zekerheid, kan er ook geen aanspraak op maken. Doorheen de jaren is de toegang tot de gezondheidszorg wel opengesteld voor heel wat mensen, zoals mensen met een handicap of een leefloon. Maar nog steeds vallen sommigen uit de boot.

Vrijheid

In 1964, na de artsenstaking, werden een aantal principes vastgelegd die nog steeds het gezondheidszorgbeleid verankeren. Voor de spelers in de gezondheidszorg geldt therapeutische vrijheid, voor gebruikers vrijheid van keuze.

Iedereen kan kiezen bij welke arts, apotheker of ziekenhuis hij gaat. En op hun beurt kunnen arts en apotheker in grote mate kiezen welke behandeling ze voorschrijven, welke onderzoeken ze laten doen en welke geneesmiddelen ze verkopen.

Die vrijheid is typisch voor het Belgische systeem en maakt ook dat mensen behoorlijk tevreden zijn over de gezondheidszorg in ons land. Nochtans levert de Belgische gezondheidszorg eerder middelmatige kwaliteit op dan topkwaliteit.

Medisch-technische blik

Maar omdat we die grote vrijheid kennen, zijn mensen wel tevreden. Tot ze erg ziek worden. Ze maken intensiever gebruik van het systeem en worden toch met hoge kosten geconfronteerd. Er worden supplementen aangerekend, waar ze niet altijd zicht op hebben.

Mensen met veel ervaring in de zorg botsen op het feit dat deze erg medisch gericht is. Het kijkt haast enkel met een ‘medisch-technische’ blik naar de mens en niet naar de mens zelf. Patiëntenrechten worden maar mondjesmaat toegepast.

‘De medicaliserende visie is een probleem.’

Die enge medicaliserende visie is een probleem en wordt nog meer een bedreiging voor de kwaliteit van de gezondheidszorg door de vergrijzing. De vergrijzing zorgt er namelijk voor dat multimorbiditeit, de combinatie van chronische gezondheidsproblemen, een steeds belangrijkere factor wordt.

We leven langer, ook met chronische aandoeningen. Voor steeds meer mensen zal het contact met de gezondheidszorg niet meer uit een occasioneel bezoek aan de huisarts bestaan. Het neemt de vorm aan van een lang traject van veelvuldige contacten met gezondheidswerkers.

Systeem schiet tekort

Het is net daar dat ons systeem tekortschiet. Een puur medische benadering beantwoordt niet aan de zorgvraag van mensen met meerdere chronische aandoeningen. Hun gezondheid zal ook sociale relaties en werkmogelijkheden beïnvloeden.

‘Mensen vragen meer controle over het zorgtraject.’

Wanneer de medische zorg niet langer occasioneel is, verwachten mensen dat anders gekeken wordt naar hun zorgvraag. Ze vragen meer controle over het zorgtraject, ze verlangen een bredere kijk die niet alleen oog heeft voor de aandoening, maar ook voor de impact die de aandoening en de behandeling heeft op hun leven.

Ze verwachten dat er rekening wordt gehouden met hun spirituele verlangens. Ze willen oog voor hoe hun gezondheidsprobleem hun levensproject verandert. Onze gezondheidszorg is daar absoluut niet op afgestemd.

Ook op de combinatie van medische en niet-medische problematieken is het systeem niet afgestemd. Denk bijvoorbeeld aan stress en lichamelijk onwelzijn of middelengebruik en vereenzaming. We moeten veel meer oog hebben voor de manier waarop sociale problemen meespelen in de zorgvraag van mensen. Die impact wordt nu onderschat.

Steeds inefficiënter

Dat brengt ons bij het probleem dat het huidige systeem steeds inefficiënter is. Die inefficiëntie wordt in toenemende mate financieel vertaald. Schattingen van de winst die te boeken valt door het zorgsysteem beter te organiseren, lopen op tot vijftien à twintig procent van het totale gezondheidszorgbudget. Het gaat dus om enorme bedragen: twintig procent op een budget van dertig miljard euro, dat is zes miljard.

‘Onze gezondheidszorg werkt nog per prestatie.’

Een van de redenen achter die inefficiënties, is het gegeven dat onze gezondheidszorg nog per prestatie werkt. Gezondheidswerkers worden betaald per contact, per ingreep, per behandeling. Niet naar resultaat.

De gezondheidszorg is bovendien erg gefragmenteerd: iedereen werkt in een silo, los van elkaar. Het resultaat is dat iemand met meerdere aandoeningen, soms met vijftien tot twintig verschillende zorgprofessionals te maken heeft.

Die geven allemaal, los van elkaar, adviezen. Ze laten onderzoeken doen die soms tot erg ingrijpende beslissingen leiden. Ze beslissen tot bestralingen, tot operaties, enzovoort.

Kwestie van volksgezondheid

Het ziek-zijn wordt de bepalende factor in het leven van die mens. Daardoor verliest hij de controle over het eigen leven. Niet de zorgvrager en zijn omgeving staan centraal, wel de manier waarop ‘het systeem’ werkt.

‘We betalen hier een hoge prijs voor, menselijk en financieel.’

Het systeem bepaalt bijvoorbeeld dat iemand wordt opgenomen in een rusthuis, terwijl zijn levensperspectief misschien was om nog wat van het leven te genieten en met de kleinkinderen bezig te zijn. Daar wordt echter weinig rekening mee gehouden. Daar betalen we een hoge prijs voor, menselijk en financieel.

En dat terwijl het inzicht groeit dat gezondheid en welzijn niet los van elkaar gezien kunnen worden. Veel meer moet dus het accent komen te liggen op gezondheidszorg als een kwestie van volksgezondheid.

© Unsplash / Marcelo Leal

Het begint in de buurt

Goede gezondheidszorg neemt het hele plaatje in ogenschouw. Maar hoe organiseer je dat? Gezondheidszorg begint in de buurt. We moeten een vorm van buurtzorg ontwikkelen, waarbij alle ogen die er zijn uitkijken voor de mensen in de buurt. De buurtwerker, straathoekwerker, verpleegkundige, apotheker, postbode…

Allemaal moeten ze informatie uitwisselen. Ze moeten goede afspraken maken waardoor zorgverleners en welzijnswerkers niet los van elkaar werken, maar verbanden leggen en samenwerken.

‘Alle ogen moeten uitkijken voor de mensen in de buurt.’

Dat is het verhaal van de geïntegreerde zorg, waarover eind 2015 alle ministers van Volksgezondheid in dit land een plan maakten dat sinds 2018 wordt uitgetest in pilootprojecten. Het is een idee waarrond ook de eerstelijnszones, die de vorige Vlaamse welzijnsminister Jo Vandeurzen in het leven riep, georganiseerd zijn.

Schaalgrootte

In die eerstelijnszones, die zo’n 75.000 mensen bestrijken, moeten gezondheidszorg, welzijn en gemeente met elkaar samenwerken. De financiële verschuivingen die zo’n organisatie vereisen, zijn niet altijd even makkelijk realiseerbaar omdat ze op andere politieke niveaus zitten. En de zesde staatshervorming heeft de organisatie van de brede gezondheidszorg nog verder gefragmenteerd.

Maar de idee zit wel goed: de gezondheidszorg van morgen is een geïntegreerde zorg. Om dat te bereiken, heb je voldoende schaalgrootte nodig. Je moet met een ruime bevolking kunnen werken om op populatieniveau risicogroepen te kunnen inschatten, op een niveau met voldoende sturingskracht.

De optimale schaal bedraagt ongeveer 150.000 inwoners. Steden als Gent en Antwerpen zijn groot genoeg. Elders zullen gemeenten gegroepeerd moeten worden. Het is op dit niveau dat het gezondheidsbeleid moet worden vormgegeven.

Het hogere niveau — België, Vlaanderen — kan nog wel middelen en verantwoordelijkheden toewijzen, maar het is niet de bedoeling dat het al te veel regels oplegt. De zorgzones moeten voldoende autonoom kunnen werken, maar moeten natuurlijk wel afgerekend worden op de resultaten die ze halen.

Gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen

Onder dit niveau moet dan meteen het niveau volgen waar de burger en de gezondheidszorg met elkaar in contact komt: wijken van achtduizend tot tienduizend inwoners waar gezondheidsteams samenwerken en gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen.

Zelfs wijkgezondheidscentra, die gezondheidswerkers al geïntegreerd laten samenwerken, halen lang niet die nodige schaalgrootte. Die is nochtans nodig om zorgteams op een efficiënte en geïntegreerde manier te laten samenwerken.

‘Wijkgezondheidscentra halen de nodige schaalgrootte niet.’

Dat vereist teams van zestig tot honderd medewerkers. Relatief kleinschalige zorgorganisaties die, in samenwerking met welzijnsorganisaties en met structurele linken met het ziekenhuis, verantwoordelijk zijn voor de operationele zorg.

Het zijn zorgorganisaties die de vinger aan de pols houden van wat er bij ‘hun’ bevolking leeft. Ze mogen ook afgerekend worden op de staat van de gezondheid van ‘hun’ bevolking. Dus niet alleen van wie komt aankloppen bij een dokter, maar van elke bewoner in hun wijk.

Betere aanwending van middelen

Op een aantal plaatsen wordt dit nu uitgetest. De vraag is: werkt het ook opgeschaald? Ik geloof er sterk in. Het concept dat erachter zit, heet Triple Aim of Quadruple Aim.

Vertrekpunt van dit concept is de vaststelling dat er voldoende middelen naar de zorg vloeien, maar dat ze beter aangewend kunnen worden. In plaats van te kijken naar individuele behandelingen bij individuele patiënten, moeten we resultaten evalueren op het niveau van de bevolking. Tegelijk weten we dat mensen de zorg als kwalitatief beter ervaren en meer tevreden zijn wanneer de zorg geïntegreerd verloopt.

‘We moeten evalueren op het niveau van de bevolking.’

In Triple Aim probeert men dus, door geïntegreerd te werken, om (1) met eenzelfde zorgbudget (2) betere resultaten te boeken op het niveau van de bevolking terwijl (3) zorgvragers ook meer tevreden zijn over de zorg die ze krijgen.

In Quadruple Aim komt daar nog een vierde doelstelling bij: ervoor zorgen dat zorgverleners beter in hun vel zitten, minder snel afhaken, minder snel uitstromen. Want eerder dan met een gebrek aan middelen, zullen we in de problemen komen door een gebrek aan zorgverleners.

Excellentie als doel

Het is dit concept dat ook achter de pilootprojecten geïntegreerde zorg zit. De eerste motivatie is niet zozeer het beheersen van het gezondheidszorgbudget. Het doel is excellentie, gemeten op populatieniveau en rekening houdend met de risicoprofielen voor verschillende groepen mensen.

Een omschakeling naar dit model vereist een heel andere organisatie van de zorg en een herschikking van de beslissingsniveaus. Van centraal (België en Vlaanderen) naar decentraal (de zorgregio’s), maar ook van lokaal (de gezondheidswerker) naar bovenlokaal (het zorgteam).

Vrijheid is onhoudbaar

Artsen en specialisten, apothekers en thuisverplegers genieten nu van een enorme vrijheid van welke zorgen ze aan wie tegen welke voorwaarden aanbieden. Dat is niet meer houdbaar. Al die verschillende gezondheidswerkers moeten samengebracht worden en moeten samenwerken.

Een arts moet zich afvragen of alles wat hij doet, wel nodig is. Zijn er geen zaken die hij beter kan overlaten aan een verpleegkundige? In ons huidige systeem zou dat leiden tot inkomensverlies voor de arts die per prestatie vergoed wordt. Daar moet dus een oplossing voor gezocht worden.

‘De arts moet zich afvragen of alles wat hij doet, wel nodig is.’

De arts kan zich zo concentreren op zaken waarbij hij misschien geen ‘prestatie’ verricht, maar die toch tot meer gezondheidswinsten op populatieniveau kunnen leiden.

Hij moet zich bijvoorbeeld kunnen bezighouden met statistiek zodat hij leert op welke indicatoren het wijkteam wel en niet goed scoort. Die aandachtspunten wijzen de weg naar gerichte bijscholing of betere afspraken met andere gezondheidswerkers.

Loskomen van prestatiezorg

De essentiële vraag in de organisatie van de zorg moet zijn: hoe maak je dat zorgverleners werkelijk vraaggestuurd werken? Hoe zorg je ervoor dat we bezig zijn met de noden van de mensen in plaats van het verkopen van diensten?

Om dat te kunnen doen, moet je loskomen van het huidige model van prestatiegedreven zorg. In plaats daarvan moet je de middelen poolen op het niveau van geïntegreerde zorg.

‘Dit idee gaat lijnrecht in tegen de cultuur.’

Dit idee gaat echter lijnrecht in tegen de cultuur die hier gegroeid is en waarin iedereen in de zorg zelfstandig wil kunnen werken. Dat merk je bijvoorbeeld aan de discussie over de terugbetaling van het bezoek aan de psycholoog. Deze beroepsgroep heeft grote ambities.

Maar ze wil zich vooral niet inschakelen in een breder zorgverhaal. Ze willen vrij zijn en verwerpen de verplichting om op voorschrift te werken. Ze willen rechtstreeks contact met de burger en geen beperking in het aantal sessies of in tarieven. Weer zien we die individuele, geïsoleerde aanpak terugkeren. Er wordt weer een nieuw kapelletje aangebouwd aan het gezondheidszorgsysteem.

Consumeren

Iedereen wil zelfstandig kunnen werken, iedereen wil een een-op-een-relatie met de cliënt. Iedereen vertrekt van de idee dat ze een dienst leveren en dat ze zich van de verdere context niet te veel moeten aantrekken.

De gevolgen van die vrijheid en prestatiefinanciering zie je bijvoorbeeld heel sterk terugkomen in het voorschrijfgedrag van antibiotica. We hebben mensen aangeleerd om antibiotica te vragen, zelfs wanneer dat niet helpt. Artsen schrijven het voor, want als zij het niet doen, gaat hun patiënt wel op een ander, en zijn zij een klant kwijt.

Dat is de vrijheid van het systeem: de vrijheid van de arts om voor te schrijven wat hij wil, en de vrijheid van de burger om eender waar te gaan aankloppen, tot hij bediend wordt. We hebben aangeleerd om medische zorgen te consumeren, om te medicaliseren.

Die sterk individuele aanpak staat haaks op de benadering van volksgezondheid waar we naartoe moeten. Waarin samengewerkt wordt in grotere gezondheidsteams en resultaten geboekt worden op bevolkingsniveau. Een grote uitdaging voor de toekomst.

Reacties [%]

  • Walter Raemaekers

    Samenwerking is positief, zeker bij complexe aandoeningen die enkel multidisciplinair kunnen aangepakt worden. Maar er is nog veel angst voor het doorbreken van het beroepsgeheim. Dat staat samenwerking al te dikwijls in de weg.
    Wat dus met het beroepsgeheim?

We zijn benieuwd naar je mening!

 

Elke reactie wordt gemodereerd. Lees hier onze spelregels. Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd.

Fundamenten

Sociale zekerheid in onzekere tijden

Matthias Somers (red.)

Minerva | 2019