Achtergrond

Psychiaters over dwang en vrijheidsbeperking: ‘Minder afzonderingskamers dwingt je om creatiever met crisissen om te gaan’

Thomas Detombe

Is dwangvrije psychiatrische zorg mogelijk? Vaak wel, al staan hulpverleners soms voor aartsmoeilijke dilemma’s. Vijf psychiaters uit vier ziekenhuizen vertellen hoe zij dagelijks schipperen tussen autonomie en veiligheid: “Wat als niet ingrijpen even grote risico’s inhoudt als wel ingrijpen?”

Dwang in psychiatrie

© Unsplash / Michal Pechardo

Alternatieven maken opgang

In die kale Isoleercel verloor ik mijn laatste restje waardigheid”, getuigde Laura De Houwer vorig jaar over haar traumatische psychiatrische opname. Het verhaal leidde tot een uitvoerig debat over vrijheidsbeperkende maatregelen in de psychiatrie.

In de schoot van Uilenspiegel, vereniging voor mensen met een psychische kwetsbaarheid, ontstond in dezelfde periode NADA. Deze groep ervaringsdeskundigen streeft naar een geestelijke gezondheidszorg zonder dwang en afzondering.

Eén van de actiepunten van NADA is het tonen van alternatieven. Alternatieven voor dwang en isolatie die uitgaan van meer gelijkwaardigheid, nabijheid en menselijkheid in de hulpverlening. Die alternatieven maken stilaan ook in Vlaanderen opgang. We gingen praten met vier innoverende psychiatrische ziekenhuizen. Hoe vermijden zij vrijheidsbeperkende maatregelen? En waarom is dat belangrijk?

Kiezen tussen pest en cholera

“Ik denk niet dat een honderd procent dwangvrije zorg mogelijk is”, valt professor psychiatrie Joris Vandenberghe met de deur in huis (Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven).

‘Wat als niet ingrijpen even grote risico’s inhoudt als wel ingrijpen?’

“Wat doe je met een acuut suïcidale patiënt die je op geen enkele manier kan bereiken? Als die persoon glasscherven inslikt, sta je als hulpverlener met je rug tegen de muur. Dan moet je durven ingrijpen. Goede zorg betekent uitzonderlijk ook dat je het op een menselijke manier even overneemt van iemand.”

“In levensbedreigende situaties stellen zich moeilijke dilemma’s. Soms lijkt het wel alsof je moet kiezen tussen de pest en de cholera. Wat als niet ingrijpen even grote risico’s inhoudt als wel ingrijpen?”

Therapeutische relatie in gevaar

Vandenberghe specialiseerde zich in juridische en ethische aspecten binnen de geestelijke gezondheidszorg. Dwangmaatregelen, gedwongen opname, patiëntenrechten en wilsonbekwaamheid zijn enkele van zijn onderzoeksdomeinen. Hij is lid van verschillende medisch-ethische commissies waaronder het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek.

“We weten dat afzondering, fixatie of dwangmedicatie traumatiserend kunnen zijn, zowel voor de patiënt, hulpverlener als de omgeving. Veel patiënten voelen zich tijdens hun vrijheidsbeperking ontredderd, vernederd en machteloos. Posttraumatische stress komt vaak voor.”

“Bovendien brengen ze de therapeutische relatie tussen patiënt en hulpverlener in gevaar, en dat is onze belangrijkste grondstof. Na dwangmaatregelen dreigt een patiënt dicht te klappen. Waarom zou je hulpverleners nog aanspreken over je suïcidaliteit als dat de kans op nieuwe vrijheidsbeperking verhoogt? Zonder vertrouwen wordt herstel in elk scenario moeilijk.”

Allerlaatste redmiddel

“Daarom mogen vrijheidsbeperkende maatregelen slechts een allerlaatste redmiddel zijn”, vervolgt Vandenberghe. “Je hebt een heel arsenaal aan preventieve strategieën. Therapie, nabijheid en presentie, outreachende en aanklampende zorg, overleg met de familie, vrijwillige medicatie…”

‘Na dwangmaatregelen dreigt een patiënt dicht te klappen. Zonder vertrouwen wordt herstel moeilijk.’

“Pas als alle andere opties falen, en een wilsonbekwame patiënt een gevaar is voor zichzelf of zijn omgeving, kan een vrijheidsbeperkende, beschermende maatregel een proportionele maatregel worden. Die proportionaliteit weerspiegelt zich ook in de keuze en duur van de maatregel: zo kort mogelijk en zo min mogelijk ingrijpend.”

Wie ernstig ziek is, laat je niet alleen

“Het risico op traumatisering hangt onder meer samen met hoe iemand een bepaalde maatregel ervaart”, vult psychiater Hella Demunter aan. Ze is hoofd van de High & Intensive Care afdeling (HIC) in het UPC KU Leuven, campus Kortenberg. “Hoe proportioneel en voorspelbaar is een maatregel? Wat doet die met de therapeutische band? Had de patiënt inspraak bij het overwegen van alternatieven? Kon hij tijdens de maatregel in gesprek blijven met hulpverleners?”

‘Iemand vastbinden verhoogt het risico op trauma.’

“Meer onderzoek is nodig”, aldus Demunter. “Zo kunnen we intensieve psychiatrische zorg maximaal afstemmen op de patiënt. Het laatste wat we willen is iemand met een traumatische voorgeschiedenis hertraumatiseren. ‘Trauma-informed care’ wordt gelukkig steeds belangrijker in ons werken en denken.”

“Wat we met zekerheid weten is dat iemand vastbinden het risico op trauma verhoogt. Daarom vermijden we die maatregel zo veel mogelijk. In uitzonderlijke situaties gebruiken we een inwikkeltechniek. Daarbij bakeren we een patiënt in, zoals men ook bij baby’s doet, in een veilig, scheurvrij deken. Ondanks de vrijheidsberoving creëert dat een zekere geborgenheid.”

Humane zorg

Demunter geeft leiding aan één van de negen Belgische HIC-diensten, en onderzoekt ervaringen van patiënten en hun naasten die op zo’n dienst verblijven.

“Een HIC-dienst is de intensieve zorgenafdeling van de psychiatrie”, legt ze uit. “Het is een pilootproject, naar model van de Nederlandse HIC-diensten. Vaak nemen we mensen op onder een gedwongen statuut. We zien acuut psychotische, manische of suïcidale beelden, maar evengoed ontvangen we mensen met een persoonlijkheidsstoornis.”

‘We leveren humane zorg op maat: zo weinig mogelijk dwang, zo veel mogelijk presentie en nabijheid.’

“We proberen de wensen van de patiënt maximaal te rijmen met een goede behandeling. Soms leidt verminderde wilsbekwaamheid er echter toe dat iemand weigerachtig staat tegenover de behandeling. Die complexiteit moet je voelen in dit werk. Wat je doet mag nooit vanzelfsprekend worden.”

“We leveren humane zorg op maat. Dat betekent automatisch: zo weinig mogelijk dwang, zo veel mogelijk presentie en nabijheid. Om dat waar te maken, voorziet de overheid 25 voltijdse krachten op 24 bedden. Voor de introductie van het HIC stonden we met hetzelfde personeel in voor 30 bedden.”

Gedeelde besluitvorming

Demunter: “Onze zorg start zo veel mogelijk vanuit dialoog en gedeelde besluitvorming. Op de afdeling spreken we bijvoorbeeld niet langer over regels maar over wederzijdse verwachtingen. Daarnaast praten we in gesprekken rond zorgafstemming niet over maar met de patiënt. Ook naasten en het externe hulpverleningsnetwerk worden betrokken.”

‘We praten niet over maar met de patiënt.’

“Via ‘Open Dialogue’ proberen we samen woorden te geven aan een crisis en die als een kans te zien. We praten over iemands gedwongen opname en manieren om eventuele vrijheidsbeperking te voorkomen of zo zorgvuldig mogelijk uit te voeren. Tot slot kijken we hoe we zo snel mogelijk kunnen schakelen naar een zorgtraject buiten onze HIC-dienst.”

“Een HIC-modelafdeling bestaat uit een High Care en een Intensive Care gedeelte. In Intensive Care, meestal vier kamers op een totaal van 24, schaalt men de zorg op en biedt men een-op-eenbegeleiding. Elk van die kamers heeft een eigen salon, eetruimte, sanitair en tuin.”

“Onze Intensive Care-kamers liggen voorlopig nog verspreid over de afdeling, wat anders zal zijn in de geplande nieuwbouw. We kunnen daarnaast gebruikmaken van twee comfortrooms met aandacht voor prikkeldosering, een aangepaste afzonderingsruimte met zacht materiaal, een interactief touchscreen en toegang tot een eigen buitenruimte.”

Werpt vruchten af

“In Nederland blijkt de HIC-begeleiding al vruchten af te werpen. Daar grijpen hulpverleners minder vaak naar afzondering en fixatie. Binnenkort kunnen ook de Belgische HIC-diensten eerste cijfers voorleggen.”

“Wat we nu al zien, is een daling van het totaal aantal afzonderingsuren”, vertelt Demunter. “Vermoedelijk danken we dit aan onze nabijheid en de mogelijkheid om snel te schakelen naar intensieve psychiatrische zorgen. Beide strategieën voorkomen crisis-escalatie.”

Dwangarme architectuur

Psychiaters Wim Simons (Sint-Annendael, Diest), Stephan De Bruyne (PC Sint-Hiëronynmus, Sint-Niklaas) en Greet Lemmens (Bethanië, Zoersel) onderschrijven het belang van nabijheid en de beschikbaarheid van humane, intensieve zorgenunits.

‘Een kamer waar je zelf de lichtintensiteit, muziek en televisie kan kiezen, vermindert het risico op trauma.’

Sint-Hiëronymus heeft sinds één jaar een gecapitonneerde afzonderingsruimte. Dat is een kamer met zachte muren en vloeren. Via touchscreens kijk je er op een veilige manier televisie of beluister je je favoriete muziek. Ook de intensiteit en kleuren van het licht in de kamer kan je regelen.

“Voorlopig hebben we slechts één kamer in het hele ziekenhuis”, vertelt hoofdarts Stephan De Bruyne. “Maar we zien nu al het potentieel. Mensen komen er meestal snel tot rust en keren daarna relatief vlot terug naar hun gewone kamer. Het risico op trauma is veel kleiner. Soms geven patiënten zelf aan dat ze naar de gecapitonneerde kamer willen. Op termijn willen we graag meer van die ruimtes bouwen. Jammer genoeg is het erg dure infrastructuur.”

Ook hoofdarts Wim Simons pleit voor architecturale innovatie. Na een bevraging bij hulpverleners en patiënten investeerde zijn ziekenhuis in vier rooming-in kamers. “Dat zijn veilige ruimtes waar je tijdens een crisis een hulpverlener of familielid kan ontvangen. De kamers zijn snel om te bouwen van een leef- tot slaapruimte. Als dat helpt kunnen familieleden er blijven slapen.”

Simons: “Sinds we de extra-intensieve zorgmethodiek op die kamers toepassen, daalde het aantal afzonderingen in de klassieke afzonderingskamers van 56 per jaar naar ongeveer 15.”

Seclusion area’s

Psychiatrisch ziekenhuis Bethanië in Zoersel zet dan weer in op seclusion area’s: beveiligde ruimtes waar patiënten zich toch thuis kunnen voelen.

Psychiater Greet Lemmens: “De opties om jezelf te verwonden zijn er beperkt en in sommige gevallen gaat de deur op slot. Maar binnen dat veiligheidsnet investeren we maximaal in autonomie. Mensen mogen hun kamer inrichten zoals ze willen, kunnen familie ontvangen en hebben toegang tot een tuin.”

“Die huislijke, individuele invulling contrasteert met de onpersoonlijke kaalheid van een klassieke afzonderingskamer. Vaak is de ruimte voor autonomie daar veel kleiner, al ligt dat soms ook aan een te strikte opvolging van veiligheidsprotocollen.”

Gestage afbouw van afzonderingskamers

Lemmens wijst op de gestage afbouw van afzonderingskamers in haar ziekenhuis. “Vroeger hadden we als groot psychiatrisch ziekenhuis 22 van die kamers, vandaag nog 13. Dat dwingt je om creatiever met crisissen om te gaan. Ik denk dat het beschikbare aanbod mee het type behandeling bepaalt. In die zin is de afbouw van potentieel traumatiserende architectuur een goede zaak.”

‘Minder afzonderingskamers dwingt je om creatiever met crisissen om te gaan.’

“Hetzelfde geldt voor de plaats waar we patiënten ontvangen. Bij een gedwongen opname parkeerde de ambulance vroeger bij de ingang. Dat gebeurde vooral vanuit praktische en veiligheidsoverwegingen. Mensen werden op een brancard in een smalle, donkere gang gereden. Daar werden ze onmiddellijk geconfronteerd met twee afzonderingskamers, wat soms paniek of agressie uitlokte. Zo verhoog je natuurlijk de kans dat iemand effectief in een afzonderingskamer terechtkomt, zelfs al was dat nooit de bedoeling.”

“Die procedure passen we niet meer toe. De onthaalvleugel wordt verbouwd zodat we patiënten in een vriendelijkere setting kunnen verwelkomen. Daarnaast investeren we in rooming-in en ruimtes met toegang tot de tuin.”

“Of mensen zich welkom voelen, hangt ook samen met hoe je hen aanspreekt”, vervolgt Lemmens. “Dat zit in heel eenvoudige dingen. Vraag bij een eerste contact hoe iemand zich voelt, of hij een koffie wil of iets anders nodig heeft. Benader de persoon als mens, niet louter als patiënt. Na aankomst met de ambulance polsen we bijvoorbeeld altijd of iemand zelf naar binnen kan stappen. Je hoeft echt niet op een brancard te liggen als je dat niet wilt.”

Vrijheidsbeperking

Psychiater Stephan De Bruyne: “Een ziekenhuis dat herstelgericht met patiënten omgaat, zet automatisch ook in op dwangvermindering”

© Unsplash / Daniela Rocha

Herstelvisie

Nieuwe architectuur en een menselijke bejegening gaan in alle bevraagde ziekenhuizen hand in hand met een breder beleid rond dwangvermindering. Simons: “Hoe je vrijheidsbeperking ook invult, het blijft vrijheidsbeperking. Wat je dus allereerst moet doen, is vermijden dat het zo ver komt. Dat vraagt een totaal andere visie op psychische zorg en kwetsbaarheid.”

‘We moeten vrijheidsbeperking vermijden. Dat vraagt een totaal andere visie op psychische zorg en kwetsbaarheid.’

Zowel Simons als De Bruyne verbinden de opgang van de herstelvisie in de geestelijke gezondheidszorg met een actief dwangverminderingsbeleid. Tien jaar geleden stapte hun ziekenhuis enthousiast mee in dat herstelverhaal. Het beïnvloedde zowel de zorg als het type vragen die hulpverleners zich stelden.

“Een ziekenhuis dat herstelgericht met patiënten omgaat, zet automatisch ook in op dwangvermindering”, verduidelijkt De Bruyne. “Dwang staat herstel immers in de weg. Om te kunnen herstellen zijn een goede therapeutische band, regie over je eigen traject en vertrouwen in de hulpverlening cruciaal. Eén keer ondoordacht dwang gebruiken, kan alles op de helling zetten.”

Simons vult aan: “Vaak ontstaan dwangmaatregelen vanuit onmacht of angst bij hulpverleners. Als je je niet bewust bent van je eigen triggers, kan een crisissituatie je emotioneel overspoelen. Dan groeit de kans dat je jezelf afsluit en restrictiever gaat optreden. Probeer altijd in verbinding te blijven. Peil naar de noden van de patiënt maar geef ook je eigen noden aan. Vanuit die eerlijke dialoog ontstaat een oplossing waarin iedereen zich kan vinden.”

Verbindende communicatie

De vier ziekenhuizen investeren volop in verbindende communicatie. “De afgelopen vijf jaar volgden al onze hulpverleners een vierdaagse opleiding. Een grote meerwaarde”, vertelt Simons. “Verbindend dialogeren betekent dat je jezelf als hulpverlener ook kwetsbaar moet opstellen. Zelfkennis, zelfzorg en zelfempathie zijn belangrijk. Lang niet iedereen heeft die zaken na een opleiding onder de knie.”

‘Wie in crisissituaties overschakelt op automatische piloot verliest voeling met wat hij doet.’

“Als er finaal toch een afzondering nodig is, lees je achteraf spijt in de blik van de betrokken verpleegkundigen. Dat is een gezonde reflex. Wie in crisissituaties overschakelt op automatische piloot, verliest voeling met wat hij doet. Blijf tijdens dwanginterventies goed afstemmen met de patiënt. Leg uit wat je gaat doen en waarom. En zoek naar manieren om iemands autonomie zo min mogelijk te beperken. Al is het maar de beslissing of het licht in de kamer aan of uit mag.”

Minder bestaffing, betekent meer bestraffing

De tijd die ziekenhuizen spenderen aan opleiding en reflectie vormen de kracht en tegelijk de kwetsbaarheid van herstelgerichte zorg. Elk opleidingsuur is immers een uur waarop je er niet bent voor zorg en nabijheid.

Psychiaters verwijzen naar het chronische personeelstekort: “Minder bestaffing, betekent meer bestraffing”, aldus De Bruyne. “Het is een cynisch cliché dat klopt. Zelfs de meest bekwame verpleegkundigen kunnen onderbemande afdelingen niet op een humane manier rechthouden. Gelukkig bestaft ons ziekenhuis ruim boven de minimumnorm. Dat kost veel geld, maar we zien geen alternatief. ”

‘Zelfs de meest bekwame verpleegkundigen kunnen onderbemande afdelingen niet op een humane manier rechthouden.’

De Bruyne uit felle kritiek op de lage overheidsnorm, zeker op afdelingen voor langdurige zorg. “Dankzij vermaatschappelijking kan iemand met een ernstige psychiatrische aandoening vandaag vaak terecht in beschut wonen of krijgt die persoon mobiele hulp aan huis. Keerzijde van de medaille is dat alleen zeer instabiele patiënten of mensen in crisisopname nog op onze afdelingen langdurige zorg overblijven. Het profiel van wie er terechtkomt, verzwaarde drastisch, terwijl de personeelsnorm ongewijzigd bleef.”

Afdelingen onder druk

Zelfs HIC-diensten, de tegenhangers van afdelingen langdurige zorg, lijken te worstelen met het probleem. Nochtans investeerde men daar in meer handen per bed.

Hella Demunter van de HIC-dienst in Kortenberg: “Je wil altijd hetzelfde, gastvrije onthaal en dezelfde nabijheid kunnen bieden. Het risico op afzondering zou niet mogen afhangen van de vraag of je overdag, ’s nachts of in het weekend opgenomen wordt. En ook kwalitatieve zorgafstemming vergt voldoende tijd en personeel.”

‘Het risico op afzondering mag niet afhangen van het tijdstip van je opname.’

“Als meerdere patiënten tegelijk nood hebben aan een-op-eenbegeleiding, stijgt de spanning op de afdeling. Je kan de anderen dan niet langer de nabijheid bieden die je wil bieden. Bovendien mis je een vinger aan de pols, waardoor situaties sneller escaleren.”

“25 voltijdse werknemers voor 24 bedden lijkt ruim, maar blijft onvoldoende. Nederland lijkt dit al te beseffen, daar kunnen HIC-diensten rekenen op meer personeel.”

Joris Vandenberghe beaamt het belang van voldoende personeel. Al wijst hij ook naar de veiligheidscultuur en vastgeroeste gewoontes binnen bepaalde zorgorganisaties. “Op sommige plekken is een verblijf in de afzonderingskamer nog steeds de standaardprocedure, bijvoorbeeld als je ‘s nachts gedwongen wordt opgenomen. De idee dat zo’n procedure veiligheid biedt, klopt niet. Op iets langere termijn creëer je achterdochtige, angstige patiënten die de hulpverlening wantrouwen. Daarmee leg je de basis voor nieuwe crisissen en nieuwe dwangmaatregelen.”

Moeilijke spreidstand

Volgens Vandenberghe zullen we nooit alle risico’s kunnen vermijden. Een risicomijdende houding staat bovendien haaks op het streven naar zelfbeschikking en autonomie.

‘Iemand compleet door het lint laten gaan: is dat goede zorg?’

“Die tegenstelling valt vooral op in het debat rond gedwongen opname”, verduidelijkt hij. “Enerzijds vindt men het een schande dat we mensen opsluiten, anderzijds vindt men het een even grote schande als we iemand laten lopen die de boel op stelten zet. Het plaatst psychiatrische zorg in een moeilijke spreidstand.”

“Wat we ook doen, vroeg of laat halen we sowieso het nieuws”, reageert Demunter. “In ons werk proberen we zo veel mogelijk perspectieven te verenigen. Er is de patiënt zelf uiteraard. Maar ook de familie, de samenleving en hulpverleners verdienen een stem. Soms is het niet duidelijk wat de beste oplossing is en zou je tijd moeten hebben om even achterover te leunen. Maar in crisissituaties moet je vaak snel en doortastend optreden.”

Vandenberghe: “Het spanningsveld tussen autonomie en veiligheid speelt trouwens ook in de somatische zorg, bijvoorbeeld als mensen acuut verward zijn of onrustig wakker worden na een operatie. Dwang is dus zeker geen exclusief psychiatrisch probleem.”

Maatwerk

“Iemand compleet door het lint laten gaan: is dat goede zorg?”, werpt Wim Simons op. “Soms moet je het tijdelijk overnemen, gedwongen rust installeren. Van daaruit kan iemand opnieuw aanknopen met zijn autonomie en zelfbeschikking. Al is het uiteraard belangrijk dat je alles zorgvuldig doet, in maximale verbinding en met een geoefend oog voor iemands restautonomie.”

Vandenberghe: “Goede psychiatrische zorg is maatwerk. Een juiste risico-inschatting maken is soms aartsmoeilijk. Daarin maak je onvermijdelijk fouten. Onlangs vertelde een patiënt me hoe absurd hij het vond dat hij tijdens een manische fase toegang kreeg tot zijn laptop. Hij had zijn werkgever en familieleden vreemde mails gestuurd en zichzelf daarmee veel schade berokkend. ‘Waarom hebben jullie me dat in godsnaam laten doen?’, vroeg hij verontwaardigd. Moet je iemands vrijheid beperken of niet? Het antwoord op die vraag zal nooit honderd procent eenduidig zijn.”

Reacties [5]

  • Bart

    Mij werd in 2019 door UPC KU Leuven “dwang” opgelegd. Ik ben tot op vandaag niet “welkom” op campus Kortenberg.
    Wat had ik daarvoor misdaan? Helemaal niks!
    Er werd gehandeld op basis van een perceptie. Zonder mijn “inspraak”. Zonder enig “gesprek”. Geen waarschuwing..
    De psychologe gaf mij een valse illusie: ze kon mij “met alles helpen” en ik was “altijd welkom”…

    Hella Demunter blijkt betrokken geweest te zijn bij die “inschatting” en praatte wél “over” mij. Ik ken haar niet…

    Wil ik ingaan op de details van de situatie dan word ik de mond gesnoerd door UPC. Ik ben door hen met de rug tegen de muur gezet…
    Mijn “maatregel” lijkt “eeuwigdurend”. Het is slepend… Onder het eenvoudige mom van “wij blijven van mening dat …”
    De “experts” hebben de waarheid niet in pacht, al denken sommige (vele?) blijkbaar van wel…
    Dit wil ik nooit meer meemaken. Nooit. Meer.
    Ik ben dus tot op vandaag niet in staat een nieuwe hulpverlener in vertrouwen te nemen.

    Dat zal ook nooit meer gebeuren.

  • Daems Saskia

    Ik ben werkzaam op een Hic afdeling in het Multiversum. Veel in het artikel is heel herkenbaar, ik merk dat ik veel dezelfde vragen stel. Ik moet zeggen het is wel erg intensief werken.

  • Vera Florus

    ik denk hierbij ook aan de jarenlange positieve strijd van Brenda Froyen

  • mileen janssens

    interessante bijdrage. Hopelijk raakt het “bakeren” ook af van zijn negatief stigma. Patiënten die nabijheid hebben ervaren in de afzonderingskamer ervaren dit achteraf positief, het vermindert hun schaamte. Jammer dat er voor een stigmatiserende foto werd gekozen als illustratie

    • Paul

      Stigmatiserend voor wie? Want voor de patienten is die foto alvast niet stigmatiserend.

      Dat is het steeds terugkerende probleem bij de zorg he: over wie gaat het? Jou gaat het duidelijk om de werknemers, de rest van de wereld heeft het idee dat psychiatrie over patienten gaat …

We zijn benieuwd naar je mening!
Blijf hoffelijk, constructief en respectvol

 

Elke reactie wordt gemodereerd. Lees hier onze spelregels. Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd.