Opinie

‘Als dwang niet werkt, waarom gebruiken hulpverleners die dan zo veel?’

Evi Verbeke

“Willen we minder dwang in de psychiatrie, dan moeten hulpverleners anders omgaan met hun eigen angsten en kwetsbaarheden.” Dat is de heldere boodschap van psychologe en onderzoeker Evi Verbeke (UGent), na de pijnlijke getuigenis van Laura De Houwer over opsluiting en fixatie in een psychiatrisch ziekenhuis.

psychiatrie

© Unsplash / Braden Jarvis

Onvoldoende verandering

De getuigenis van Laura De Houwer over dwang en opsluiting in de psychiatrie deed velen opschrikken. Haar mensonterende ervaringen met de isolatiecel, doen terugdenken aan het verhaal van Brenda Froyen uit 2014.

‘Zelf maakte ik als jonge hulpverlener meteen kennis met dwang in de psychiatrie.’

Helaas. Ondanks alle moedige getuigenissen, goede bedoelingen of luide oproepen zoals van het Kollectief zonder Dwang zien we onvoldoende verandering.

Harde en zachte dwang

Zelf maakte ik als jonge hulpverlener meteen kennis met dwang in de psychiatrie. Niet alleen de harde vormen van dwang zoals isolatie en fixatie, maar ook de zogenaamde ‘zachte’ dwang zoals rigide regels, verplichtte structuur en straffen.

Dat raakte mij diep, ook als hulpverlener. Samen met mijn team probeerden we die dwang zoveel mogelijk weg te werken. Toch bleef ik verwonderd door de verhalen die patiënten me vertelden over hun opnames.

Hulpverlener en onderzoeker

Terwijl ik bleef werken in de psychiatrie, ploos ik dit thema verder in een doctoraatsonderzoek. Ik wilde begrijpen waarom dwang voorkomt en hoe we dat kunnen veranderen.

Dat benaderde ik op verschillende manieren, onder meer door ervaringen van patiënten te bevragen en na te gaan hoe we de geestelijke gezondheidszorg diepgaander kunnen veranderen. Een van de vragen die mij achtervolgde was: Hoe kan het dat hulpverleners zoveel dwang gebruiken? Want we weten allemaal dat dwang niet werkt maar wel negatieve effecten achterlaat bij zowel patiënten als hulpverleners.

Angst en onmacht

Al snel werd duidelijk dat dit niets te maken heeft met kwaadwillige of onwetende hulpverleners. Aan de basis liggen wel angst en onmacht van die begeleiders. Want klinisch werk kan best overweldigend aanvoelen.

De afgrond en bevreemding van psychisch lijden, nestelt zich in de therapeutische relatie. Hulpverleners zijn geen beoefenaar van een techniek die ze toepassen, ze ‘zijn’ de behandeling. Daardoor kan het psychisch lijden dat ze ontmoeten hen ook persoonlijk raken.

Dwang als vluchtroute

Dat angst en onmacht in het werk binnenkomen, is niet erg. Het wordt pas schadelijk als hulpverleners dat niet erkennen of ervan weglopen. Dwang is dan de vluchtroute bij uitstek.

Bij uitingen van agressie of suïcide bijvoorbeeld, ontmoet de hulpverlener het duistere in de mens. Dat opent ook een blik op het duistere dat iedereen in zich draagt. Onbegrijpelijk en tegelijk herkenbaar menselijk. Daardoor lokt het angst uit.

‘Dat angst en onmacht in het werk binnenkomen, is niet erg. Het wordt pas schadelijk als hulpverleners ervan weglopen.’

Als hulpverleners die eigen angsten niet onder ogen zien, dan hebben ze weinig bagage om na te denken over symptomen. Dan wordt bijvoorbeeld isolatie een gemakkelijke maar schadelijke oplossing om de angst weg te werken.

Grote valkuil

Ook voor de hulpverlener voelt dat vreemd aan: grijpen naar dwang als antwoord op angst. Dit strookt niet met hoe hij zichzelf wil zien. Daarom snakt dwang altijd naar reflectie en verantwoording.

In de psychiatrie ligt hier een grote valkuil: om dwang bij zichzelf te verantwoorden, gaan zorgverleners hun eigen geweld rationaliseren en systematiseren. De onmacht die hulpverleners ervaren bij het werken met suïcidale mensen wordt bijvoorbeeld te weinig openlijk erkend. Er wordt te weinig stilgestaan bij de lelijke gevolgen van het geweld dat ze inzetten bij het overmeesteren van een patiënt. In plaats daarvan, gaat de volle aandacht naar het opstellen van nieuwe regels die dwang inkapselen binnen de organisatie.

‘Een grote valkuil: zorgverleners gaan het geweld rationaliseren.’

Een voorbeeld? De regel dat wie gedwongen opgenomen wordt eerst naar de isolatiecel moet, zoals ook Laura De Houwer overkwam. Vervolgens rationaliseren hulpverleners dat soort praktijken door bijvoorbeeld te stellen dat isolatie voor meer veiligheid zorgt, ook al toont onderzoek dat dit niet klopt.

Niet-geïmpliceerd geweld

Ik noem dat ‘niet-geïmpliceerd geweld’: hier is dwang een vorm van geweld waarbij de hulpverlener zich niet langer geïmpliceerd voelt in wat hij doet. Hij fixeert, isoleert of stelt regels omdat dat nu eenmaal zo hoort, omdat het protocol dat voorschrijft.

Dan hoor je hulpverleners dingen zeggen als “Ik gaf hem een pijnprikkel, want dat staat zo in het protocol” of “Ik verbood haar om haar man te bellen, want dat is nu eenmaal de regel”.

Handelen zonder ethische reflectie

Als we handelen zonder ethisch te reflecteren over die daden, kan dat gevaarlijk worden. Hetzelfde geldt als je dwang uitoefent zonder een gevoel van persoonlijke betrokkenheid. Filosofe Hannah Arendt waarschuwt hier veelvuldig voor: als je doet wat je moet doen zonder ethische reflectie, ben je tot vreselijke dingen in staat.

‘Zonder ethische reflectie ben je tot vreselijke dingen in staat.’

Anders gezegd: zolang je de dwang die je uitoefent ongewoon en vreemd blijft voelen, kan je daarmee aan de slag. Een veilige teamdynamiek kan dat opvangen.

Als dwang logisch wordt

Maar valt die focus op de eigen kwetsbaarheid weg en wordt dwang in het team enkel benaderd als rationeel, dan ontstaat er een probleem. Deze rationalisering van dwang, creëert een ‘dwangmatige context’: een cultuur waarin dwang logisch wordt en waar hulpverleners niet langer stilstaan bij de gevolgen ervan.

Hierdoor merkt men soms de meest logische zaken niet op. Luisteren en rustig praten, kan een crisis al fel verminderen. Of middenin de verwarring kan een trouwring veiligheid bieden. Helaas liep ook dit bij Laura De Houwer heel anders.

Angst op afstand houden

Deze systemen ontstaan niet doelbewust, maar onbedoeld. Ze ontwikkelen zich doorheen de jaren op allerhande subtiele manieren. Het zijn systemen die de angst en onmacht die hulpverleners ervaren, op afstand houden.

‘In de kern gaat dat altijd om hetzelfde: diepgaande menselijke relaties uit de weg gaan.’

In de kern gaat dat altijd om hetzelfde: diepgaande menselijke relaties uit de weg gaan. Hulpverleners verstoppen zich achter een muur van protocollen en regels, ook al werken ze niet.  Menselijk contact komt zo in het gedrang.

Laura De Houwer geeft scherp aan wat het ergste was: het gebrek aan verbinding en nabijheid. Iedere patiënt met wie ik sprak, zei hetzelfde. Het is sterk en hoopgevend dat ook psychiater Wim Simons die boodschap centraal zet in zijn bijdrage: ‘Als we mensen minder willen vastbinden, moeten we ons meer met hen verbinden’.

Eenvoudig en moeilijk

Dwang wegwerken is tegelijkertijd eenvoudig en aartsmoeilijk. De rode draad doorheen elke analyse en getuigenis: als je dwang wil verminderen, begin dan met te investeren in de therapeutische band.

Dat klinkt eenvoudig omdat dwangreductie in essentie gaat om de andere als gelijkwaardig te benaderen, ook al kan je die op dat moment niet begrijpen.

Het is zo moeilijk omdat contact zich niet helemaal laat reguleren. Dat contact uit de weg gaan is een veilige, maar foute, manier om de eigen angst en onmacht weg te duwen.

Tijd voor een cultuuromslag

Willen we dwang echt aanpakken, dan moeten we een cultuurverandering ambiëren.

Psychisch lijden kan best overweldigend aanvoelen, maar dat beantwoorden met de zekerheden van regels en systematische dwang helpt niemand vooruit. Willen we dwang er echt uit, dan moeten onzekerheid en twijfel nieuwe vertrekpunten worden. Dan moeten we ervoor zorgen dat ondanks alle miserie, angst en onmacht, menselijk contact overeind blijft.

‘Willen we dwang er echt uit, dan moeten onzekerheid en twijfel nieuwe vertrekpunten worden.’

Er moet een ethisch kader komen dat onzekerheid en de therapeutische band als centraal vertrekpunt neemt en alle beslissingen van daaruit probeert te denken. Dwang afschaffen en nieuwe technieken invoeren zoals ‘open dialogue’, ‘seclusion area’s’ of ‘rooming in’, kunnen alleen een meerwaarde zijn binnen zo’n bredere cultuuromslag.

In het hart

Deze paradigmashift vraagt een andere omgang met de angst en onmacht die hulpverleners ervaren. In plaats van ze weg te duwen als onprofessioneel, moeten we erkennen dat ze in het hart van het klinisch werk schuilen.

Dat wil niet zeggen dat hulpverleners hun kwetsbaarheid moeten vertellen aan patiënten. Dat wil ook niet zeggen dat patiënten die angst ‘uitlokken’ bij een team. Zo’n ideeën gaan ervan uit dat het probleem bij de patiënt ligt, terwijl elke hulpverlener moet erkennen dat ook hij kwetsbaar is en die individuele geraaktheid impact kan hebben op zijn werk.

Herstel van de hulpverlener

Dit vereist een herstel van de hulpverlener. Hij moet een weg vinden in het omgaan met eigen angsten, driften en onzekerheden. Dan hoeft hij de patiënten er niet mee lastig te vallen of zich te verschuilen achter regels en protocollen. Alleen door ons niet te verstoppen, kunnen we onvoorwaardelijk hulp bieden.

Iedere hulpverlener heeft hier een verantwoordelijkheid. Hij moet neen durven zeggen tegen dwang, erover waken zijn eigen angst niet te verdoezelen via dwang.

Hoort hier niet thuis: de superprofessional die denkt geen fouten te maken. Hebben we heel hard nodig: de hulpverlener die ook vanuit de eigen kwetsbaarheid werkt aan persoonlijk en zinvol herstel om de therapeutische band telkens opnieuw te dragen en verdragen.

Reacties [17]

  • Vi

    Ik denk niet dat dit altijd met angst en onmacht te maken heeft, dwang wordt enerzijds ook geregeld ingezet als machtsuitoefening na bijvoorbeeld het overtreden van een regel en anderzijds is er nog iets wat hier helemaal niet vermeld wordt; namelijk de soms feitelijke noodzaak dwang te gebruiken omdat er te weinig personeel aanwezig is in een crisissituatie en waardoor niet alleen de hulpverleners maar ook andere cliënten daadwerkelijk in gevaar zijn (en dit los je niet altijd of zomaar op door eventjes in dialoog te gaan). Het gaat dan niet alleen om onmacht, maar om keuzes maken. Ik vind dit vrij vereenvoudigd voorgesteld, ook al ben ik er absoluut geen voorstander van.

    • Hieke

      Ben het niet geheel met je eens. Ik was niet agressief maar weigerde destijds alleen medicatie door de vele nare bijwerkingen die het gaf en men niet op wat anders over stapte. Overkeg was niet nodig. Bij laatste opname 3 if 4 jasr geleden, door oudere verpleegkundige werd ik weer geconfronteerd met dwang van medicatie wat achteraf niet had gehoeven – Trauma niet verdwenenen angst blijft voor dwang. Zolang je het nog nooit zelf aan den lijve hebt mee gemaakt, weet je niet goed wat het met de ander doet. Wat als het jezelf zou overkomen ? Weet er zullen uitzonderingen zijn – maar bedenk dan altijd wat doet het ( nogmaals ) met de ander. Als verpleegkundige of arts heb je wel een andere positie ten opzichte van de cliënt/ patiënt. Wat gij niet wilt wat u geschiedt,doe het ook een ander niet.

  • Hieke J. C. M van der Werff

    Blij dat over dit onderwerp, aandacht wordt geschonken. Zelf in de jaren tachtig in psychiatrisch ziekenhuis een trauma opgelopen – Bij opname aangegeven dat ik al een hele nare ervaring met Haldol had gehad, gehele stijfheid en verkramping van mijn lijf en liever geen Haldol meer wilde hebben. ” U bent daar de vorige keer mee uit de psychose gekomen en dat krijgt U nu ook weer. Er werd totaal niet na je geluisterd en overlegt. Als patiënt had je niets in te brengen, psychiater wil was wet. Zat achter gesloten deur en liep dagelijks als een zombie en robot rond. Weigerde op een avond medicatie en gelijk, de volgende ochtend, al heel vroeg wakker gemaakt door twee verpleegkundigen, vastgepakt en op bed gedrukt en platgespoten. Zoveel andere middelen maar moest en zou dat middel krijgen. Was geheel overdonderd, stapte daarna uit bed en viel gelijk flauw. Dit gebeuren vergeet ik niet, en heeft me heel bang gemaakt. Voelt als een hele grote aantasting van mijn lichaam en vrijheid.

  • LUC RUMMENS

    Ongelooflijk verrijkende tekst. Bedankt hiervoor. Ik denk dat er veel hulpverleners zijn die hier iets mee willen doen. Ik vrees dat veel mensen de weg niet goed kennen.

  • wendy leyn

    Ik heb zelf jaren als psycholoog in een psychiatrische kliniek gewerkt. Het aanbieden (opleggen?) van structuur werd daar toen ondersteunend voor heel wat patiënten als therapeutisch beschouwd. Klinische milieutherapie heette dat dan. Ik vraag me af of we dat systematisch therapiestructuur opleggen ook niet eens onder de loupe moeten nemen.

  • Jurgen van der Waal

    Ik denk eerder dat er een traditieverschuiving nodig is
    om cliëntgerichte en menswaardige zorg te realiseren, dan (maar) een cultuurverandering?
    Een normatief denkkader, dat vertrekt vanuit de contextuele theorie, gehechtheidstheorie, dialogische orthopedagogiek, Kwaliteit van leven kader (QOL) en het sociaal constructivisme lijken mij al een basis voor een kader voor cliënt en zorgprofessional.
    Eerste stap is afscheid nemen van de instandhoudende risicofactoren die in het artikel duidelijk naar voren komen:
    Het risico om in contact met maatschappelijke instellingen vooral, en telkens opnieuw, de negatieve aspecten (controle, repressieve middelen, sancties) te ondergaan en minder te
    genieten van het positieve aanbod (Vettenburg, 1989). Op deze wijze is het begrip maatschappelijke kwetsbaarheid ook scherper gezet.

    Kernwoorden: menswaardigheid en menselijke behoeften als uitgangspunt.

    ‘Volledig mens-zijn is het in relatie staan met de medemens’ (Buber)

    Een bezorgde zorgmanager

  • Ali Kazem Zadeh

    Een nuttige tool voor (zelf)reflectie over vrijheidsbeperkende maatregelen is het ‘reflectie-instrument bewuster omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen’ dat wij vanuit SAM vzw i.s.m. met het Vlaams Platform VBM ontwikkeld hebben. Je vindt het op de website van SAM vzw onder publicaties of via deze link: https://www.samvzw.be/nieuws/bewuster-omgaan-met-vrijheidsbeperkende-maatregelen
    Organisaties kunnen zich ook aansluiten bij het Vlaams platform VBM, stuur een mailtje naar ali.kazemzadeh@samvzw.be
    Vanaf het najaar bieden wij vanuit SAM ook intervisiereeksen rond het werken met signaleringsplannen. Meer informatie hierover volgt later via de website van SAM https://www.samvzw.be/home

  • Martina

    Mijn hart gaat sneller kloppen van dit artikel.
    “Professionele identiteit gaat vooraf aan professioneel handelen. 1985 heb ik kort in de jeugdpsychiatrie gewerkt. Schokkend en ontluisterend wat ik daar heb gezien, van mij verwacht werd en geweld aan den lijve heb ervaren. Kinderen tussen 12 /18 jaar opgenomen in een systeem wat niet deugde. Psychiater bleek” vieze handen” te hebben. Hij schreef mijn getuigschrift na mij ontslag aanvraag.Ik zou niet geschikt zijn. Omdat ik reflecteerde op mijn handelen en onze dienstverlening. Ik heb lang geworsteld met dader-slachtoffer en schuldgevoelens. Kinderen niet de hulp, geborgen kunnen bieden. Veiligheid de ze nodig hadden om tot zichzelf te komen. Een clientje ging door het lint en ik was in de buurt. Hoe pijnlijk voor haar en mij. Geen opvang, nazorg voor haar en ook niet voor mij. Tot aan 2015 onverteerbaar aanwezig in mijn lichaam geest en brein. Maar hoe zal dit nog bij haar doorwerken? Wat goed dat het tij keert. Contact is de basis

  • An-Sofie Vandermeulen

    Meneer Deleyn, dit artikel gaat over het inzetten van dwang en macht door hulpverleners vanuit de angst en onmacht die zij ervaren in contact met personen in acute crisis. Dat staat volgens mij naast de kwestie van veiligheid. Het onnodig afzonderen en fixeren van gekwetste/ verwarde mensen zal de situatie eerder onveilig maken voor alle partijen.

    Mijn reactie op het artikel: Ik herken als sociaal werker met ervaring in de brede GGZ jammer genoeg de perverse dynamieken die beschreven worden in dit artikel. Zelfs je kwestbaarheid tonen aan collega- hulpverleners kan je zuur opbreken. De zelfzorg en zelfreflectie die er van cliënten wordt gevraagd kunnen we zelf niet toepassen lijkt het… Wat me in dit verhaal nog het meest verontrust is dat dit voor veel social profesionals een blinde vlek is. Zij zijn zich van geen kwaad bewust terwijl ze hun eigen onmacht/onzekerheid of angst projecteren op de cliënt. Wanneer behandeling het probleem groter maakt zijn we niet goed bezig toch?

    • Gunter Deleyn

      Alle begrip hiervoor maar er is een keerzijde. Ik ben zelf als tandarts eens het slachtoffer geworden van aggressie door een patient die een epileptische aanval kreeg. In de stoel werd hij bewusteloos. Toen hij bij bewustzijn kwam heeft hij mij in het gezicht geslagen.

    • An-Sofie Vandermeulen

      Ik begrijp niet wat dit voorval met het artikel te maken heeft. Een epileptische aanval lijkt me moeilijk te voorspellen. Het spijt me dat u dit overkomen is maar iedereen preventief fixeren zou toch ook waanzinnig zijn? Ik lees ook nergens in het artikel dat dwang of afzondering nooit nodig zal zijn, de vraag is alleen waarom en wanneer het ingezet wordt.

  • Gunter Deleyn

    En wat als de veiligheid van de hulpverlener in het gedrang komt? Ik zie daar geen antwoord op in dit artikel. Geestesgestoorden kunnen fysiek aggressief worden. Ook dementen moeten soms omzichtig benaderd worden.

    • Nico Bogaerts

      Angela Merkel zei: ‘Taal is de voorloper van het handelen’. Spreek dan ook over mensen met dementie of mensen met een psychische kwetsbaarheid. Misschien dat ze dan al minder agressief reageren.

    • Holvoet Rik

      Heel juist Nico!

    • Carina

      Door ’t fixeren van de cliënt, fixeren we onze eigen angst, die moet aan ‘banden’ gelegd worden.

  • Hadewijch M Pettersen

    Dankbaar voor dit artikkel! Ik zie dat op mijn noorse ziekenhuisafdeling we fixatie als een extreem zelden gebeuren hebben (=wil zeggen meerdere jaren tussen dat een fixatie voorkomt ). Het gevaar is altijd dat isolatie in de plaats komt. Een levendige interesse voor de mens in crisis haar/zijn gedachten rond sterker worden (=salutogenese)en gedachten rond wat de crisis verergerd (=patogenese) is onmisbaar van de opname tot het ontslag. Blij dat boeken als “Het respectboek voor de zorg” leidraad geeft in omgaan met o.a. eigen kwetsbaarheid.

We zijn benieuwd naar je mening!
Blijf hoffelijk, constructief en respectvol

 

Elke reactie wordt gemodereerd. Lees hier onze spelregels. Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd.