Therapiewinst: betere psychologische zorg bespaart geld

Therapiewinst

In een nokvolle Leuvense aula stelde de Britse psycholoog David Clark zijn recept voor een revolutie in de geestelijke gezondheidszorg voor. De hoogleraar aan de universiteit van Oxford schreef samen met econoom Richard Layard het boek ‘Therapiewinst’. Het duo lag mee aan de basis van een grootschalig en baanbrekend initiatief van de National Health Service om de toegang tot psychologische behandeling in het Verenigd Koninkrijk te vergroten.

Het pleidooi van Clark en Layard is eenvoudig. We weten dat geestelijke gezondheidsproblemen onze samenleving handen vol geld kost. Bovendien weten we dankzij onderzoek welke psychotherapieën goede resultaten kunnen voorleggen. Investeren in evidencebased psychologische behandelingen verandert dus niet alleen levens, het bespaart ons als samenleving ook geld.

‘Eén op vier krijgt te maken met psychische problemen.’

“Het economisch argument om te investeren in geestelijke gezondheidszorg is zeer sterk. En vooral voor vroegtijdige interventies”, bevestigt gezondheidseconoom Jeroen Luyten van de KULeuven. “Eigenlijk is het dan een no-brainer. Voor elke euro die je als samenleving in die programma’s investeert, krijg je meer dan één euro terug. Dat is maar bij weinig medische interventies het geval.”

“Meestal moet je bij investeringen in de gezondheidszorg vaststellen dat mensen misschien wel langer leven, maar daar staat wel een kost tegenover. Voor bepaalde geestelijke gezondheidszorg hoef je niet eens de discussie te voeren over of het het geld waard is. Er wordt op het einde van de rit bijna altijd minder geld uitgegeven.”

Er zijn dan ook heel wat mensen met psychische aandoeningen. In rijke landen gaat het om 38 procent van alle zieken, schrijven Clark en Layard. Het gaat voornamelijk om depressie, angststoornissen en stoornissen in de kindertijd. Bij ons krijgt één op vier vroeg of laat te maken met ernstige psychische problemen. Over de periode van een jaar gaat het om 700.000 mensen.

Enorme kosten

De directe en indirecte kosten van geestelijke gezondheidsproblemen zijn enorm. De OESO schat de totale kost voor België op iets meer dan 5 procent van het bruto binnenlands product (BBP) of ruim 20 miljard euro. In Europa gaat het gemiddeld om 4,1 procent.

De economische schade van psychische aandoeningen is zo groot omdat het veruit de belangrijkste ziekte is van mensen op werkende leeftijd. Psychische aandoeningen zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van alle kwalen tot de leeftijd van 45, schrijven Layard en Clark. Lichamelijke aandoeningen komen eerder op oudere leeftijd voor.

‘Mentale problemen kosten 5% van het BBP.’

Dat vertaalt zich niet enkel in kosten binnen het gezondheidsbudget, maar ook in sociale uitgaven, zoals betaald ziekteverlof en invaliditeitsuitkeringen. Cijfers van het RIZIV zijn veelzeggend. In 2017 kregen bijna 380.000 mensen een uitkering als invalide omdat ze langer dan een jaar arbeidsongeschikt waren. Bij maar liefst 36 procent was de oorzaak een psychische stoornis.

Mentale gezondheidsproblemen zorgen ook voor indirecte kosten door de impact op de arbeidsmarkt. Mensen met psychische problemen kennen een lagere tewerkstellingsgraad. Hebben ze wel een job, dan zijn ze vaker afwezig en minder productief. Volgens de berekeningen van de OESO bedraagt deze indirecte kost iets minder dan de helft van de totale kost: ruim 9 miljard euro of 2,3 procent van het BBP.

Impact op lichamelijke gezondheid

Mensen met psychische problemen maken meer gebruik van lichamelijke gezondheidszorg dan anderen met aanvankelijk dezelfde lichamelijke toestand, schrijven Layard en Clark. Daar zijn verschillende redenen voor. Mensen met psychische problemen zorgen minder goed voor zichzelf, hun gestreste psychische toestand heeft rechtstreekse lichamelijke gevolgen en tot slot maken ze zich meer zorgen en gaan daarom vaker naar de dokter.

‘60% zwijgt en zoekt geen hulp.’

Omgekeerd, betoogde Clark in Leuven, reduceert psychologische behandeling de jaarlijkse kosten voor de fysieke gezondheidszorg met gemiddeld 20 procent. Gezondheidseconoom Jeroen Luyten: “Als de kostenstroom een rivier is en je pakt het probleem aan het begin van de rivier aan, voorkom je veel grotere kosten stroomafwaarts. Daarom is het belangrijk om op tijd geestelijke zorg aan te bieden. Zeker bij jonge mensen.”

En daar wringt nu net het schoentje. Bijna 60 procent van wie psychische problemen heeft, zwijgt en zoekt daarvoor geen hulp. Wie wel hulp zoekt wordt geconfronteerd met wachtlijsten of krijgt medicijnen voorgeschreven, terwijl volgens Clark het merendeel van de mensen therapie verkiest.

Rantsoenering

Waarom krijgen zo weinig mensen een behandeling? Volgens Clark en Layard heeft het met rantsoenering te maken. Medicijnen zijn veel makkelijker beschikbaar dan psychologische behandeling. Ze worden ook eenvoudiger gefinancierd. “Vele stelsels betalen bijvoorbeeld slechts vijf of zes sessies van de therapie terug, alsof het prima is om goedkeuring te geven voor een halve hartoperatie.”

‘Toen kanker nog grotendeels ongeneeslijk was, hielden mensen de ziekte verborgen. Nu er succesvolle behandelingen zijn, verdwijnt het stigma. Hetzelfde moet gebeuren voor psychische problemen.’

Stigma speelt volgens de auteurs ook een belangrijke rol. Mensen schamen zich voor hun psychische problemen. Veel mensen denken bovendien dat hun aandoening ongeneeslijk is of hooguit binnen de perken kan gehouden worden. Dat noemen de auteurs een cruciaal element.

Maar het plaatje dat Clark en Layard schetsen is hoopvol. Ze vergelijken het met kanker. Toen dat nog grotendeels ongeneeslijk was, hielden mensen de ziekte verborgen. Maar nu er succesvolle behandelingen zijn, verdwijnt het stigma. Hetzelfde moet gebeuren voor psychische problemen.

Goed nieuws

En daar zit het goede nieuws. Volgens ‘Therapiewinst’ kunnen we veel psychische aandoeningen effectief behandelden. De auteurs wijzen vooral naar de goede resultaten van cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van depressie en angststoornissen: “Ongeveer 50 procent van de mensen herstelden na de behandeling, en vele anderen laten een significante verbetering zien.”

Clark en Layard begonnen zo’n vijftien jaar geleden aan de alarmbel te trekken. Ze wezen de politiek op de kloof tussen wat mogelijk is op vlak van psychologische behandelingen en hoe weinig dit in de praktijk gebeurde. Layard rekende in ‘The Depression Report‘ de economische kost van dit niets-doen voor.

‘Cognitieve gedragstherapie haalt goede resultaten.’

Met succes. De National Health Service zette een nieuw programma op poten: Improving Access to Pyschological Therapies (IAPT). Dat programma organiseert de evidencebased psychologische behandelingen. Over het hele land werden nieuwe centra geopend waar mensen rechtstreeks of na verwijzing van de huisarts kunnen aankloppen voor een psychologische behandeling. Net zoals de rest van de gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk is ook deze dienstverlening gratis.

Vorig jaar maakten ruim 1 miljoen Britten hiervan gebruik. Veel mensen hadden genoeg aan een enkel gesprek en advies. 560.000 mensen kregen een behandeling. Daarbij werkt IAPT met een getrapt systeem. Na de intake krijgen mensen een lage- of hoge-intensiteitsbehandeling toegewezen. Als blijkt dat de lage-intensiteitsbehandeling (begeleide zelfhulp of groepstherapie) niet volstaat, krijgt een cliënt een hoge-intensiteitsbehandeling.

Wetenschappelijk gevalideerde therapie

De diensten focussen vooral op ‘gewonere’ aandoeningen zoals angststoornissen en depressies. Mensen met complexere problematieken worden doorverwezen naar tweedelijnszorg. De auteurs maken zich sterk dat de uitgaven voor IAPT in het Verenigd Koninkrijk bovenop de bestaande uitgaven voor psychologische zorg kwamen, en deze dus niet verdrongen hebben.

Een belangrijk principe van het programma is dat er enkel wetenschappelijk gevalideerde therapieën aangeboden worden. Concreet gaat het om die therapieën die het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in haar richtlijnen aanbeveelt. Hiertoe behoren naast cognitieve gedragstherapie ook interpersoonlijke therapie, korte psychodynamische therapie, relatietherapie en counseling.

‘De focus ligt op angst en depressie.’

Voorzieningen die een IAPT-voorziening wilden worden, moeten therapeuten in dienst hebben die geschoold zijn in het geven van deze behandelingen. Veel tijd en middelen werden in de begindagen dan ook gestoken in het massaal opleiden van therapeuten. De therapeuten van IAPT zijn niet allemaal opgeleid als psycholoog of volgden niet noodzakelijk een gespecialiseerde psychotherapieopleiding. Therapeuten in een erkende dienst krijgen ook wekelijks supervisie.

Waar voor hun geld

Om beleidsmakers te overtuigen dat ze waar voor hun geld krijgen, wordt nauwkeurig bijgehouden of patiënten ook echt herstellen. De vooruitgang wordt van sessie tot sessie gemeten via vragenlijsten. Iedereen kan de geanonimiseerde data raadplegen.

Vorig jaar herstelde 52 procent van de mensen die een behandeling kregen. Bij 68 procent werd een systematische verbetering vastgesteld. Variaties in herstelcijfers tussen centra worden aangegrepen om die centra die het minder goed doen bij te sturen. Volgens Layard en Clark volgen de centra met minder goede herstelcijfers minder trouw het IAPT-model.

Open brief

Het Britse model werkt inspirerend. Noorwegen en Zweden introduceerden een eigen versie van het systeem en volgens Clark is er interesse in Israël, Australië en Los Angeles. De lezing van Clark in Leuven werd bijgewoond door politici van divers pluimage. Op het einde van de lezing kregen ze allemaal het boek cadeau. Samen met een open brief van de Vlaamse gezondheidseconoom Lieven Annemans en socioloog en ervaringsdeskundige Peter Kraewinkels.

‘Het Britse model werkt inspirerend.’

De brief, die mede ondertekend werd door onder meer de Vlaamse Vereniging voor Klinisch Psychologen, familievereniging Similis, Tejo, patiëntenvereniging Uilenspiegel, Test-Aankoop en Unizo, herhaalt in grote lijnen de redenering van Clark en Layard: “Een substantiële verbetering van de geestelijke gezondheidszorg zou onze overheden niets kosten maar integendeel belangrijke besparingen met zich meebrengen.”

Een van de tien domeinen waar men in België moet op inzetten is “het stimuleren van een op wetenschap gebaseerde cultuur waarin het evident wordt dat een patiënt ook in de geestelijke gezondheidszorg de meest doeltreffende behandeling aangeboden krijgt, door onder andere een meer centrale rol voor evidencebased richtlijnen.”

Boodschap is aangekomen

Dat de boodschap van Clark niet op een koude steen gevallen is, blijkt onder meer uit de interviews die Sociaal.Net afnam met potentiële nieuwe ministers van Welzijn. Voor Bianca Debaets (CD&V) is meer geld voor geestelijke gezondheidszorg “een investering die zichzelf terugbetaalt.”

‘De meeste partijen willen terugbetaling uitbreiden.’

Onlangs werd de terugbetaling van bezoeken aan een psycholoog goedgekeurd. De meeste partijen willen deze terugbetaling nu uitbreiden naar jongeren en ouderen. Dat wordt vooral gezien als een manier om snel in te grijpen wanneer er problemen opduiken.

Maar enkel Lorin Parys (N-VA) verwijst expliciet naar het Britse model en het naar voor schuiven van evidencebased behandelingen: “Het is de filosofie die wij als N-VA in Vlaanderen willen toepassen. We moeten meer outcomebased redeneren.”

‘Geestelijke gezondheidszorg moet al bergop strijden voor middelen. Communiceer dus transparant en met cijfers over de effectiviteit van behandelmethodes.’

Geen richtlijnen

Vandaag moeten psychologen in ons land geen behandelrichtlijnen volgen. Tot voor kort kon iedereen zich zelfs psychotherapeut noemen. “De leek was vroeger aan zijn lot overgelaten. Het was heel moeilijk om het kaf van het koren te scheiden”, vertelt Filip Raes, hoogleraar Klinische Psychologie aan de KU Leuven. “Maar sinds kort is de titel van klinisch psycholoog beschermd en mogen mensen zich enkel psychotherapeut noemen als ze aan enkele voorwaarden voldoen. Dat was een belangrijke stap.”

“Die erkende psychotherapeuten kunnen tot op heden in hun praktijk nog altijd doen wat ze willen”, zegt Raes. “Maar we weten intussen wel dat een aantal behandelingen voor veel voorkomende problemen betere resultaten kunnen voorleggen dan andere.”

‘Geestelijke gezondheidszorg schiet zichzelf in de voet.’

Volgens gezondheidseconoom Luyten moet de geestelijke gezondheidszorg die goede cijfers net uitspelen tegenover politici. “Geestelijke gezondheidszorg moet al bergop strijd voeren voor middelen. Het is het zwakke broertje tegenover de sterkere fysieke gezondheidszorg. De enige manier om dit onevenwicht te doorbreken is door heel transparant en met cijfers te communiceren over de effectiviteit van evidencebased behandelmethodes.”

Luyten: “Binnen de geestelijke gezondheidszorg keren velen zich af tegenover het kwantificeren van hun uitkomsten. Zeker vanuit psychoanalytische hoek wordt daar negatief naar gekeken. Maar zo schiet de geestelijke gezondheidszorg zichzelf in de voet. Als het budget moet stijgen, is het logisch dat via cijfers het potentieel aangetoond wordt.”

Vies van cijfers

“We zijn misschien te lang vies geweest van cijfers”, bevestigt Raes. “Er moet veel meer geld naar psychische problemen. Het is onverantwoord dat je als je je been breekt binnen de kortste keren geholpen bent en alles netjes terugbetaald wordt. Maar als je met iets veel ernstiger worstelt in je hoofd, beland je op een wachtlijst en moet je bijna alles zelf betalen. Als je dingen in beweging wil zetten, moet je met cijfers komen. En dan zullen er misschien een aantal behandelingen uit de boot vallen.”

“Heel wat psychologen zijn gerust bereid om te laten zien wat ze doen in hun werk”, zegt Koen Lowet, gedelegeerd bestuurder van de Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen. “Er is geen enkel probleem om verantwoording af te leggen als je middelen vraagt van de samenleving.”

‘De patiënt moet centraal staan.’

Maar volgens Lowet moeten we dan wel goed nadenken over wat we precies willen meten. “Wat ons betreft staat de patiënt centraal. Voor veel mensen die bij de psycholoog komen is terug werken niet de eerste bezorgdheid. Ze willen opnieuw kunnen eten, slapen of hun bed uit geraken. Ze willen dat hun levenskwaliteit omhoog gaat. Dus het kan zeker niet de bedoeling zijn dat politici zeggen: ‘Binnen de twee maanden moet je terug aan het werk, anders is je therapie niet geslaagd.’ Dat zou het verkeerde signaal zijn.”

Vragenlijsten beïnvloeden patiënt

“Therapie is erop gericht om mensen nieuwe inzichten te doen krijgen in hun klachten. Ze lijden en zoeken daarover een antwoord, oplossing of verandering”, zegt Femke Truijens, doctoraatsonderzoeker in de Klinische Psychologie aan de Universiteit van Gent. “In mijn onderzoek toon ik aan dat het afnemen van vragenlijsten niet neutraal is. Het heeft een invloed op hoe patiënten zich in therapie kunnen bewegen en ontwikkelen. Het kan zelfs een negatief effect hebben. Klachten kunnen verergeren.”

Bij elke sessie de vooruitgang meten via een vragenlijst, zoals in het Verenigd Koninkrijk, vindt Truijens dus geen goed idee. “Zo lang we geen duidelijker beeld hebben van wat zo’n metingen doen met de therapie vind ik dat een kwalijke zaak.”

‘Kwaliteit is moeilijk in cijfers te vatten.’

“Ik ben zeker niet tegen evidence”, zegt Truijens. “Het is belangrijk dat we kwaliteit nastreven. Maar kwaliteit is niet zo makkelijk in cijfers te vangen als vaak wordt gedacht. Een gemiddeld herstelcijfer is geen garantie dat een therapie goed werkt voor een specifieke patiënt. Het is de verantwoordelijkheid van wetenschappers om evidence te verzamelen die patiënten in de praktijk echt vooruithelpt.”

Behandelprotocollen

Lowet is voorzichtig met richtlijnen voor psychologen, zeker via het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicin (CEBAM) dat momenteel klinische richtlijnen voor artsen valideert. “Ik vrees dan voor medisch geïnspireerde richtlijnen. We zouden te snel evolueren in de richting van strikte behandelprotocollen en dat is niet goed voor de patiënt. De klinisch psycholoog heeft nog maar net zijn intrede gedaan in de gezondheidszorg. We hebben tijd nodig om onze manier van werken ingang te laten vinden in het systeem.”

Lowet: “Evidencebased psychologie houdt in dat je als psycholoog de meest recente stand van zaken van wetenschappelijk onderzoek meeneemt, die aanvult met je klinische ervaring en afstemt op de noden van de patiënt en zijn omgeving. Wat uit onderzoek blijkt te werken, werkt nooit voor iedereen. De ene patiënt is de andere niet. Een gestandaarde therapie werkt dan ook maar voor een beperkt aantal mensen. Dat is wellicht anders dan bij medicijnen waar je perfect de werkzaamheid van een pil kan testen door de ene groep een placebo te geven en de andere niet.”

‘Wat uit onderzoek blijkt te werken, werkt nooit voor iedereen. De ene patiënt is de andere niet.’

Voor Ariane Bazan, hoogleraar klinische psychologie aan de Université Libre de Bruxelles (ULB) is psychotherapie een ethisch werken. “Dat wil zeggen dat je je op elk ogenblik moet afvragen wat je best doet. Je moet dus weerbare klinisch psychologen hebben die er staan, wat er ook op hen afkomt. Je mag het denken nooit afgeven aan een protocol, ook niet aan een onderdeel van een protocol. Je kan niets overlaten aan een soort van automatisering.”

“Ter hoogte van het mentale is ongeveer alles dynamisch”, zegt Bazan. “Psychotherapie is bij uitstek een therapie van de verhouding. Alles kan continu wijzigen. Ook de therapeut zelf is een gegeven in het spel. Een diagnose is steeds een werkhypothese die tijdens de therapie kan veranderen. Het model van de geneeskunde, met eerst een diagnose en vervolgens therapie in functie van die diagnose, werkt niet of zeer moeilijk voor mentaal lijden. Evidencebased werken, dat gebruikt maakt van deze artificiële opsplitsing, steunt op een selectieve lezing van de wetenschap.”

Richtlijnen

Bazan is pessimistisch over de evoluties in de geestelijke gezondheidszorg. “We vallen nu onder de gezondheidszorg. Of we tegenwicht bieden of niet, er zal een druk komen vanuit de administratie om meer te automatiseren. Er worden softwareprogramma’s opgelegd voor administratie, invullen van dossiers en regelen van terugbetaling. Door die machinerie worden de conceptuele discussies deels buiten spel gezet.”

Filip Raes ziet wel heil in richtlijnen. “Je kan studenten wel opleiden, maar eenmaal ze aan de slag zijn zal de ene zich misschien bijscholen, maar de andere niet. Dan is het goed als ze richtlijnen kunnen consulteren. Al blijft het een moeilijke oefening. Je wil niet in het andere uiterste vallen, zoals in Nederland, waar op basis van een diagnose één bepaalde behandeling wordt terugbetaald en een andere niet.”

‘Het blijft een moeilijke oefening.’

“Veel van de door NICE aanbevolen behandelingen situeren zich in de familie van de cognitieve gedragstherapie. Deze richtlijnen zomaar vertalen en implementeren in België, waar veel therapeutische oriëntaties beoefend worden, is niet evident. Die diversiteit is ook belangrijk. Maar ik kan niet anders dan zeggen dat cognitieve gedragstherapie het meest haar programma’s heeft geëvalueerd en goede cijfers kan voorleggen.”

“Voor depressie zijn er naast cognitieve gedragstherapie een hele reeks andere therapeutische aanpakken effectief gebleken, zoals kortdurende psychodynamische therapie”, weet Raes. “Maar als een patiënt zich aanbiedt met een angststoornis en je denkt niet in eerste instantie aan cognitieve gedragstherapie, dan weet ik niet of je wel goed bezig bent.”

Permanente vorming en supervisie

Eerder dan de introductie van richtlijnen, wil de Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen dat er meer ingezet wordt op permanente vorming en supervisie op basis van wetenschappelijk onderzoek.

“Dat is een belangrijke les die we kunnen meenemen uit het verhaal van Therapiewinst”, zegt Lowet. “We hebben veel hoogopgeleide therapeuten maar vanaf dat zij de schoolbanken verlaten, worden ze aan hun lot overgelaten. We moeten als samenleving investeren in de kwaliteit door bijscholing en supervisie aan te moedigen. Momenteel is daar helemaal geen ondersteuning voor.”

In België een grootschalig programma opzetten als in het Verenigd Koninkrijk is allerminst evident. Ons zorglandschap is helemaal anders georganiseerd. “We zitten hier bovendien met een grote versnippering”, zegt Luyten.

“Je moet heel wat geledingen overtuigen van de zin om meer te investeren in geestelijke gezondheidszorg. Moest het om één systeem gaan, waarbij wie de kosten draagt ook de baten ziet, zou dit sneller bovenaan de agenda kunnen komen. Maar bovenal speelt het stigma rond mentale problemen en de interne verdeeldheid rond evidencebased werken mee.”