Vaccinatiestrategie in woonzorgcentra: ‘Krijgt vader een prik tegen corona?’

Laten we vader vaccineren?

Emiel is 92, woont in een woonzorgcentrum, heeft dementie en is wilsonbekwaam. Zijn partner is overleden. Ze lieten zich nooit vaccineren tegen de griep en zochten vaak oplossingen in natuurgeneeskunde.

‘Wie is voor, wie is tegen?’

Emiel heeft drie kinderen: Veerle, Peter en Karel. Ze worstelen met de vraag of vader gevaccineerd moet worden. Voor advies kloppen ze aan bij het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen. Om hun situatie te schetsen, tonen ze ons hun onderling Whatsapp-verkeer van begin december:Om privacyredenen zijn dit niet de echte namen van de betrokkenen.

• Peter: We moeten eens nadenken of we vader willen laten vaccineren tegen Covid-19. Wat is jullie mening? Wie is voor, wie is tegen?
• Veerle: Eerder tegen. Maar ja, daar gaan ze in het woonzorgcentrum niet mee kunnen lachen. Maar ik kan ook niet lachen met hun streng bezoekersbeleid. Waarom moet de vaste bezoeker al maandenlang dezelfde zijn?
• Karel: Ik ben voor. Dit is anders dan het griepvaccin. Het voelt voor mij als een morele verplichting ten aanzien van de instelling. De last voor het personeel is zeer zwaar en vaccineren helpt iedereen vooruit. Als we vader niet laten inenten en hij wordt besmet door corona, dan zou ik dat heel erg vinden. Ik reken ook de maatschappelijke kost voor verzorging. Ik denk dat va en moe zich zouden laten inenten hebben.
• Veerle: Ik denk het niet.
• Karel: Ik zou dan moeite gedaan hebben om hen te overtuigen het wel te laten doen.
• Peter: Het is duidelijk dat vader nadelen zal ondervinden wanneer hij niet ingeënt is. Hij zal sneller in isolatie moeten en de bezoekregeling kan minder soepel gemaakt worden. De eventuele nadelen van vaccinatie zullen – gezien de leeftijd van vader – op langere termijn niet spelen. Ik ben dus licht voorstander van vaccinatie, maar niet vanuit medisch standpunt.
• Karel: Ik wil zeggen niet vanuit medisch standpunt, maar wel moreel. Moeder zou onze mening gevraagd hebben, denk ik.
• Veerle: Volgens mij gaat het woonzorgcentrum eisen dat vader ingeënt wordt. Ik haat dictatuur! Ik vermoed dat ook de dokter niet veel ruimte zal laten. Hij was vroeger ook al voorstander van griepvaccinatie, maar respecteerde wel de mening van onze ouders.
• Karel: Veerle, je houdt van vrijheid, ik ook, maar dit virus neemt het ons af.
• Peter: De mening van de dokter vind ik niet zo belangrijk. Artsen kunnen wettelijk gezien nooit de mening van de familie, vertrouwenspersoon, bewindvoerder overrulen. Maar het is goed om reeds een gedeeld standpunt te hebben namens de familie.
• Karel: Toch is men nationaal juridisch aan het bekijken of men het kan verplichten.
• Peter: Ik volg die discussie met bijzondere aandacht! De juridische specialisten zijn het erover eens dat het vanuit wettelijk standpunt niet kan verplicht worden. Bovendien zou dit een lange juridische weg moeten volgen tot het Europese Hof, en die tijd heeft men niet. Vaccinatie van minstens 70% van de bevolking is voldoende.
• Karel: Als je je laat inenten, bescherm je ook een deel zwakke mensen die zich niet mogen laten inenten, bijvoorbeeld mensen in behandeling tegen kanker. Eventjes nog afronden. Veerle, kun je je vinden in de grootste teneur, dus vaccinatie?
• Veerle: Oké dan.

De vraag van deze kinderen: “Namen we de juiste beslissing of zagen we iets over het hoofd?” Zoals vaak is het antwoord geen eenvoudige ja of nee. Het is belangrijk een genuanceerd antwoord te formuleren op basis van maatschappelijke en juridische overwegingen.

2021 wordt anders

We staan op het punt een hels jaar af te sluiten, een jaar waarin corona ons onverwacht en heftig overviel. Persoonlijk met een paar weken ziekenhuis, maar natuurlijk vooral als samenleving, als ouderenzorg, als dementiezorg.

‘Bovenop het bestrijden en terugdringen van infecties en het zorgen voor wie ziek werd, krijgen we nu vaccins.’

Uit de eerste golf hebben we lessen getrokken.Steyaert, J., De Wachter, L. en Dely, H. (2020), Dementiezorg in tijden van corona, Antwerpen, Expertisecentrum Dementie Vlaanderen.Toch konden we een tweede golf helaas niet voorkomen. Gelukkig kondigt 2021 zich aan met zicht op enkele goed werkende vaccins. Bovenop het bestrijden en terugdringen van infecties en het zorgen voor wie ziek werd, krijgen we nu vaccins.

Strategie en ethiek

Een doordachte vaccinatiestrategie zal cruciaal zijn. De Belgische overheid stelde op 3 december 2020 haar eerste versie van vaccinatiestrategie voor.

Vaccins produceren en verdelen wordt een grote logistieke uitdaging. Maar er stellen zich ook ethische vragen. Op korte termijn zal er schaarste zijn. Niet iedereen kan meteen gevaccineerd worden. Wie komt er eerst aan de beurt? En wat doen we met mensen die het vaccin weigeren? Respecteren we de individuele keuzevrijheid, zoals onder meer uitgewerkt in de wet op de patiëntenrechten, of wordt die ‘overruled’ omdat vaccins pas werken als de meerderheid van de bevolking gevaccineerd is?

Geen onbekende

Hoewel een coronavaccin nieuw is, zijn we als samenleving vertrouwd met vaccins. Vanaf de achttiende eeuw hielpen ze in de strijd tegen pokken, hondsdolheid, kinderverlamming, mazelen en kinkhoest. Terecht omschreef het British Medical Journal vaccinatie als één van belangrijkste mijlpalen in de groei van de gezondheidszorg.

‘Keuzevrijheid zet druk op groepsimmuniteit.’

Ondanks de medische successen van vaccinatie en veel bewijs over de werkende kracht ervan, is er ook weerstand, onder andere om religieuze redenen.

Verplichten of aanraden?

In België is alleen het vaccin tegen kinderverlamming verplicht, voor de leeftijd van achttien maanden. Andere vaccins zijn optioneel maar worden sterk aangeraden door bijvoorbeeld huisarts of Kind en Gezin. Dat geeft ruimte voor individuele keuzes. Maar die keuzevrijheid zet druk op groepsimmuniteit.

Is er keuzevrijheid, dan kiest een grote meerderheid voor vaccinatie. Zo is bijvoorbeeld het vaccin tegen mazelen niet verplicht, maar ligt de vaccinatiegraad wel boven 95 procent. In die context adviseerde het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek ook om vaccinaties slechts in uitzonderlijke gevallen verplicht te maken, maar op andere manieren te blijven werken aan een hoge vaccinatiegraad.

En in de Vlaamse woonzorgcentra?

Mensen met dementie, zeker indien ze in een woonzorgcentrum wonen, behoren tot de topprioriteit in de vaccinatiestrategie tegen corona. Dat is een verbijzondering van het advies van de Hoge Gezondheidsraad afgelopen zomer (personen boven de 65) en werd begin december door Vlaams minister van Welzijn Wouter Beke bevestigd. Terecht: meer dan de helft van de overlijdens door corona vielen in deze groep.

‘In woonzorgcentra loopt de jaarlijkse griepvaccinatie prima.’

In woonzorgcentra loopt de jaarlijkse griepvaccinatie prima. Slechts een zeer beperkt aantal bewoners wenst niet gevaccineerd te worden. Als die trend ook geldt voor het coronavaccin, halen we makkelijk de nodige vaccinatiegraad en ontstaat er groepsimmuniteit.

Maar wat als bewoners de coronavaccinatie weigeren, verbaal of non-verbaal? Om principiële redenen, omdat ze het niet begrijpen of eenvoudig omdat ze schrik hebben van een spuitje? En wat wanneer familieleden en naasten zich verzetten?

Dementie en wilsbekwaamheid

Bij bewoners met dementie komen daar enkele belangrijke aandachtspunten bij.

Eén van de kenmerken van dementie is een voorspelbare afname van wilsbekwaamheid. Om de basisprincipes van de wet op de patiëntenrechten maximaal te respecteren, is het belangrijk om bij vermoeden of diagnose van dementie, zo snel mogelijk te starten met vroegtijdige zorgplanning en de inhoud daarvan geregeld te actualiseren. Daarover is op initiatief van de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen en Expertisecentrum Dementie Vlaanderen in 2016 een richtlijn gepubliceerd.

Niet van nul starten

Via vroegtijdige zorgplanning kan iemand met dementie zijn voorkeuren inzake medische behandelingen en levenseinde kenbaar maken. Gelet op het progressieve karakter van dementie, wordt sterk aangeraden om die gesprekken op te starten bij eerste signalen en niet te wachten op bijvoorbeeld diagnose of verhuis naar een woonzorgcentrum.

‘Hier hebben individuele keuzes ook collectieve gevolgen.’

Die vroegtijdige zorgplanning kan mondeling of schriftelijk gebeuren. In dat laatste geval, spreekt men over wilsverklaringen.

Helaas zullen in de bestaande wilsverklaringen weinig uitspraken gedaan zijn inzake vaccinatie, aangezien we dat grotendeels situeren in de eerste levensjaren. Niemand had verwacht dat we plots een hele bevolking, jong en oud, terug moeten vaccineren tegen een nieuw virus.

Bovendien hebben de meeste uitspraken in wilsverklaringen betrekking op individuele keuzes en individuele gevolgen, bijvoorbeeld over nog wel of niet nog een transfer naar een ziekenhuis. Maar als het over de bestrijding van infecties gaat, dan hebben individuele keuzes ook collectieve gevolgen.

Bij wilsbekwaamheid

Toch kunnen we de logica van vroegtijdige zorgplanning bij dementie nog hanteren als uitgangspunt. Basisprincipe blijft dat bij keuzes de persoon met dementie maximaal geïnformeerd en gehoord wordt. Bovendien moet je rekening houden met het dynamische karakter van wilsbekwaamheid: de ene dag lukt beslissingen nemen beter dan de andere.

‘De persoon met dementie moet maximaal gehoord worden.’

Op basis van op maat aangereikte informatie over corona, de coronamaatregelen en het vaccin, kan de persoon met dementie dan zijn keuze maken om al dan niet gevaccineerd te worden. Is er nog wilsbekwaamheid, dan moet die keuze gerespecteerd worden. Het vaccin zal voor de brede bevolking niet verplicht zijn, dus ook niet voor risicogroepen zoals personen met dementie.

Wat bij wilsonbekwaamheid?

Is er sprake van wilsonbekwaamheid, dan nog moet de persoon met dementie maximaal informatie krijgen en betrokken worden in het keuzeproces. Aanvullend moet gekeken en geluisterd worden naar eerdere negatieve wilsverklaringen, in de mate dat daarin richtinggevende keuzes geformuleerd zijn die relevant zijn voor de huidige ongewone situatie.

‘Het vaccin zal voor de brede bevolking niet verplicht zijn, dus ook niet voor risicogroepen zoals personen met dementie.’

Ook kan gekeken worden naar het recente verleden van deze persoon. Deed men elk jaar mee met de griepvaccinatie? Had men aangegeven altijd alle nodige medische zorgen te willen krijgen?

Wat als er wilsonbekwaamheid is en er geen duidelijke eerder geformuleerde keuzes zijn? Dan moet er conform de wet op de patiëntenrechten gekeken worden of de persoon, toen hij nog wilsbekwaam was, een wettelijke vertegenwoordiger heeft aangeduid, iemand een zorgvolmacht gegeven heeft of een vrederechter een bewindvoerder heeft benoemd. Die kunnen dan de keuze over wel of niet vaccineren voor de persoon met dementie maken. Indien er zowel een wettelijke vertegenwoordiger is als iemand met een zorgvolmacht, heeft die eerste voorrang.

Opnieuw moet elk van hen de nodige informatie krijgen over de situatie en de risico’s. Die risico’s liggen overigens niet alleen bij eventueel vaccinrisico’s, maar ook bij verlies van kwaliteit van leven door bijvoorbeeld minder toegelaten bezoek of minder bewegingsruimte. Een observatie die ook de kinderen van Emiel al maakten.

De cascade

We zullen de volgende maanden, zeker in woonzorgcentra, veel situaties zien waarin personen met dementie wilsonbekwaam zijn, geen of onduidelijke vroegtijdige zorgplanning opstelden en geen wettelijke vertegenwoordiger aangeduid hebben.

In dat geval treedt het cascadeprincipe in werking. Eerst komt de echtgenoot of samenwonende partner in beeld, daarna meerderjarige kinderen, de nog levende wilsbekwame ouders en in laatste instantie meerderjarige broers en zussen.

‘Ook de vaccinatiebereidheid van personeel, vrijwilligers en bezoekers is cruciaal.’

Is er na deze cascade niemand te vinden die beslissingen kan nemen voor de wilsonbekwame persoon met dementie, dan is het zorgteam aan zet. De huisarts en de coördinerende en raadgevende arts van het woonzorgcentrum hebben hier een belangrijke stem. Zij maken de balans op, zowel vanuit het perspectief van de persoon met dementie als dat van het woonzorgcentrum.

Moeilijke afwegingen

Vanuit de ethische principes van ‘niet-schaden’ en ‘weldoen’ gaat dat om een afweging tussen de voor- en nadelen van het vaccin. Dat is een complexe opdracht.

Omdat het hier gaat over mensen met dementie, moet het zorgpersoneel rekening houden met zowel het verleden van de persoon met dementie, als de huidige persoon. Hier bestaat een hulpmiddel om die afweging te maken: de richtlijn over vroegtijdige zorgplanning bij dementie verwijst naar het ‘Framework for Weighing Previously Expressed Preferences vs. Best Interests’.Smith, A., Lo, B. and Sodure, R.. (2013), ‘When previously expressed wishes conflict with best interests’,  JAMA Internal Medicine, 173(13), 1241-1245.

Individu in collectieve woonvorm

Bovendien staat bij deze afweging niet alleen de persoon zelf in de focus, maar ook zijn omgeving.

‘Autonomie in geborgenheid’ is een van de zes fundamenten van goede dementiezorg, zoals beschreven in ons referentiekader.Dely, H., Verschraegen, J. en Steyaert, J. (2018), Ik, jij, samen MENS. Een referentiekader voor kwaliteit van leven, wonen en zorg voor personen met dementie, Antwerpen, EPO.Gelet op de huidige situatie, moet er ook volle aandacht gaan naar een zorgomgeving die voor alle bewoners, medewerkers, vrijwilligers en bezoekers veilig is.

‘Woonzorgcentra zijn collectieve woonvormen.’

Want woonzorgcentra zijn collectieve woonvormen. Wil je hier met vaccins te strijd tegen het coronavirus winnen, dan moet er breed gevaccineerd worden. Dat geldt ook voor personeel, vrijwilligers en bezoekers. Zij zijn de brug tussen het woonzorgcentrum en de samenleving. Om te voorkomen dat zij het virus over en weer dragen, is ook hun vaccinatiebereidheid cruciaal.

Personeel en vrijwilligers

Ten aanzien van medewerkers is het advies van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek richtinggevend: streef naar een maximale vaccinatie via correcte en genuanceerde informatie, maximale beschikbaarheid en betaalbaarheid van het vaccin.

In een sector die zowel in de eerste als de tweede coronagolf bijzonder hard getroffen werd, rust er een zware verantwoordelijkheid op de schouders van het zorgpersoneel. Zij moeten meewerken aan een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad. Of en in welke omstandigheden zorgpersoneel verplicht gevaccineerd kan worden, is een arbeidsrechtelijke discussie. Op dit moment is er voor zorgpersoneel geen verplichting op andere vaccinaties.

Denk hierbij aan de deontologische of ethische codes van beroepsgroepen zoals Ethische Code voor Ergotherapeuten (2018) en Deontologische Code voor Belgische Verpleegkundigen (2015). Hoewel tijdens het opstellen van deze codes nog geen sprake was van een coronapandemie, gelden ze wel als een belangrijk moreel en deontologisch kompas.

‘Er rust een zware verantwoordelijkheid op de schouders van het zorgpersoneel.’

Ook vrijwilligers zijn een essentiële factor in de kwaliteit van leven, wonen en zorg in woonzorgcentra. Op hun schouders rust eenzelfde verantwoordelijkheid, maar vanzelfsprekend pas op het moment dat zij de mogelijkheid tot vaccinatie krijgen. Want voorlopig werden enkel bewoners en zorgpersoneel opgenomen als prioritaire doelgroepen.

Bezoekers

Ten aanzien van bezoekers stelt zich vooralsnog de vraag niet, omdat zij niet bij de prioritaire groep voor vaccinatie behoren. Het gaat nog maanden duren voor de algemene bevolking aan de beurt is.

Pas dan kan je dezelfde strategie volgen als voor zorgpersoneel: oproepen tot maximale vaccinatiegraad vanuit een maatschappelijke verantwoordelijkheid. Ook hier rust een grote verantwoordelijkheid op bezoekers, die net als personeel en vrijwilligers een brug zijn tussen woonzorgcentra en de buitenwereld. Zij kunnen het virus binnenbrengen in het woonzorgcentrum, maar net zo goed meenemen naar de eigen leefwereld.

Krijgt vader een prik tegen corona?

Er zijn dit jaar te veel drama’s gebeurd. We moeten de volgende maanden streven naar maximale vaccinatie in onze woonzorgcentra, zowel van bewoners als personeel. In een volgende fase volgen dan vrijwilligers en bezoekers, zodra de vaccins ook voor hen beschikbaar zijn.

Lees ook

Corona in het woonzorgcentrum: ‘We hollen weer achter de feiten aan’

Aangezien het om nieuwe vaccins gaat, is het belangrijk dat voldoende informatie gegeven wordt, op maat. Overheid en koepels kunnen daarin het voortouw nemen, zodat niet elke voorziening dit individueel moet doen.

De meeste vaccins worden in België niet verplicht, ook het coronavaccin niet. Een eventuele keuze om niet gevaccineerd te worden, moeten we respecteren, conform de wet op de patiëntenrechten. Ook voor mensen met dementie zijn hier duidelijke adviezen en richtlijnen.

Maar net zoals het virus zelf, is ook de vaccinatiestrategie geen statisch gegeven. De volgende maanden zal meer informatie beschikbaar komen over de vaccins en over de vaccinaties in woonzorgcentra, ook vanuit buitenlandse ervaringen waar grotendeels dezelfde prioriteiten inzake vaccinatie genomen werden. Die keuzes en expertises zullen ook richtinggevend zijn voor andere sectoren, bijvoorbeeld de gehandicaptenzorg of geestelijke gezondheidszorg.