De eerste lijn wordt hertekend

Zorgvrager regisseert

Vlaanderen heeft een professioneel zorglandschap, bemand met geëngageerde hulpverleners en sociale ondernemingen. Toch volstaat dat niet, zoals blijkt uit de recente conceptnota ‘Een geïntegreerde zorgverlening in de eerste lijn’.

‘Het moet eenvoudiger.’

“Het gebeurt op een gefragmenteerde wijze en vanuit te veel verschillende structuren. De burger ziet door de bomen het bos niet meer en heeft onvoldoende vat op de organisatie van zijn zorg en ondersteuning. Ook de zorgverstrekkers zien te veel van hun tijd opgaan in administratie en vergaderingen. Het moet eenvoudiger, doelmatiger en transparanter, waarbij de zorgvrager maximaal de regie krijgt over de organisatie van zijn zorg.”

Eerstelijnszones

Op de eerste lijn vinden we nabije en onmiddellijk toegankelijke hulp- en zorgverlening. Denk bijvoorbeeld aan OCMW’s, huisartsen, CAW’s, mutualiteiten en apothekers.Op de tweede lijn vinden we meer gespecialiseerde hulp- en zorgverlening en op de derde de zeer specialistische en vaak residentiële zorg zoals opnames in ziekenhuis of zorginstelling.

Een veelheid aan initiatieven op die eerste lijn maken fundamentele hervormingen hoe langer hoe meer noodzakelijk. Er is nood aan een beter uitzicht over het landschap.

Dat uitzicht zal bepaald worden door de eerstelijnszones die momenteel overal in Vlaanderen in de steigers staan. Zij integreren welzijn en gezondheid op relatief kleine schaal, dichtbij iedere burger met een hulpvraag.Bogaerts, N. (2017), ‘We moeten het huis op orde zetten. Wetenschap hervormt eerste lijn’, Sociaal.Net, 15 februari 2017.

Samen met de uitbouw van die eerstelijnszones, wordt nog een nieuw concept geïntroduceerd: het geïntegreerd breed onthaal. Daarin moeten Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW), OCMW’s en Diensten Maatschappelijk Werk van de mutualiteiten een toegankelijk en herkenbaar onthaal uitwerken. Zij organiseren samen informatie, advies, directe hulp en doorverwijzing.Cautaers, A. en Debouver, L. (2016), ‘Het geïntegreerd breed onthaal. Wie niet netwerkt, is gezien’, Sociaal.Net, 26 januari 2016.

Veel nieuws

De eerstelijnszones verenigen meerdere gemeenten. Tegelijk heeft elke gemeente via het nieuwe Decreet Lokaal Sociaal Beleid de opdracht om met lokale partners vorm te geven aan een lokaal inclusiebeleid op vlak van welzijn en gezondheid.

Intussen wordt er verder werk gemaakt van het concept buurtgerichte zorg, moeten de Huizen van Kind zich duidelijk positioneren en komen er nieuwe netwerken rond de rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp.

Onzekerheid

In deze talrijke bewegingen heel wat welzijns- en gezondheidspartners actief betrokken. Dat brengt voor hulpverleners momenteel onduidelijkheid en onzekerheid over de toekomst met zich mee.

Terecht merkt de Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid en Gezin in haar advies op dat de hervormingen geleidelijk aan moeten ingezet worden “met respect voor en in overleg met de bestaande structuren die vandaag goed werk leveren”.

Eensgezindheid

Hoewel heel wat diensten een grondige omslag moeten maken, staan de uitgangspunten van deze hervormingen zelden ter discussie.

‘Maximale regie van de burger staat voorop.’

De hervorming van de eerste lijn beoogt niet alleen een efficiëntere inzet van hulpverlening en een beperking van duurdere gespecialiseerde hulp- en zorgverstrekking. Ze moet in de eerste plaats streven naar maximale regie van de burger over zijn zorgtraject.

Dat is maar mogelijk wanneer welzijns- en gezondheidsactoren op die eerste lijn meer geïntegreerd aan de slag gaan. Er moet een vlotte samenwerking zijn tussen de eerste, tweede en derde lijn.

Bovendien moet de eerstelijnspsycholoog in de eerstelijnszone de geestelijke gezondheidszorg toegankelijker maken. Ook preventie wordt een belangrijk speerpunt. En in de lokale aanpak moet er voldoende ruimte zijn voor complexe chronische zorg.

Kwaliteit van leven

Bij die hertekening van de eerste lijn, zal nog meer aandacht gaan naar de meest kwetsbaren in de samenleving. Het vernieuwde welzijnslandschap moet elke vorm van sociale ongelijkheid vermijden en bestrijden.

‘Sociale ongelijkheid vermijden en bestrijden.’

Als de eerstelijnszone in dit alles slaagt en tegelijk de burger centraal stelt in haar dagelijkse praktijk, zal zij integrale zorg bieden die gericht is op kwaliteit van leven voor iedereen. Dat laatste wordt de baseline voor elke eerstelijnszone.

Gelijke slagkracht

Tussen droom en daad ligt momenteel nog een hele weg. Enkele aandachtspunten helpen om te beoordelen of we op goede weg zijn.

Zo worden de eerstelijnszones geografisch afgebakend. De grondige herstructurering kan de vooropgestelde ambities slechts waarmaken indien alle zones even sterk aan de startlijn verschijnen.

Dat is niet evident. De sterke nadruk op decentralisering en op de regie van het lokale niveau, houdt het risico in dat de slagkracht niet overal dezelfde is. Niet alle regio’s in Vlaanderen beschikken over voldoende mogelijkheden om in te zetten in dit verhaal.

‘Tussen droom en daad ligt een hele weg.’

Het verschil tussen stedelijke en landelijke regio’s valt op. Lokale slagkracht mag niet bepalend zijn voor meer of minder eerstelijnszone.

Recht op welzijn en gezondheid

Ook de klemtoon op de regie van de burger met een hulpvraag over zijn traject, vraagt aandacht. Dit model van zelfbeschikking veronderstelt immers een mondig individu met voldoende vaardigheden en mogelijkheden.

Volgens de Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid en Gezin maakt de conceptnota hier de foute keuze. Het evenwicht tussen zelfbeschikking en noodzakelijke ondersteuning is zoek. Dit adviesraad vreest dat door een overschatting van zelfbeschikking niet iedereen in staat is zijn rechten af te dwingen. Het valt te vrezen dat de meest kwetsbaren daar de dupe van worden.

‘Het evenwicht is zoek.’

Daarom pleit dit adviesorgaan voor meer nadruk op ‘recht op welzijn en gezondheid’. Hier zal elke eerstelijnszone een bijzondere soort van zorg op maat moeten bieden.

Carla

Het recht op welzijn en gezondheid, op kwaliteit van leven, op maatzorg, kan in de nieuwe structuren maar gerealiseerd worden als het ook de juiste zorg is voor mensen Carla, Saïda en Benoit. De namen zijn fictief, de verhalen niet.

Carla is 59 jaar en komt na doorverwijzing door de sociale dienst van het algemeen ziekenhuis bij het CAW. Bij een medisch onderzoek was ze immers erg overstuur.

Het gaat niet goed met Carla, ze is eenzaam nadat haar man na enkele incidenten van huiselijk geweld recent met een andere vrouw vertrok. Even later overleden haar beide ouders. Carla blijft alleen achter, zonder eigen netwerk.

‘Het gaat niet goed met Carla.’

Het hoeft niet meer, haar dagelijks glas wijn brengt haar in roes. Bezorgd om haar drankgebruik verwees haar huisarts door naar een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg. Maar omdat ze daar nog lang zou moeten wachten liet ze het erbij.

Na vorige korte opnames kon ze zich steeds even handhaven om dan na een tijd weer in haar oude gewoonten te vervallen ‘om het leven aan te kunnen’. Terug op de eerste lijn vraagt ze naar regelmatig contact. Ze heeft die blijvende ondersteuning nodig.

Saïda

Saïda is een alleenstaande 31-jarige vrouw die binnenkort vanuit het psychiatrisch ziekenhuis verhuist naar een eigen appartement.

‘Het CAW pakt de vraag naar ondersteuning op.’

De nazorg van het psychiatrisch ziekenhuis beperkt zich tot driemaandelijkse consultaties bij de psychiater. Het mobiel team kan verder opvolgen maar zal pas over twee maanden ‘intaken’ en werkt in eerste instantie therapeutisch.

Saïda klopt bij het CAW aan. Haar vraag naar langdurige ondersteuning op sociaal-administratief vlak wordt daar opgepakt.

Benoit

Benoit is 35 jaar en pas gescheiden. De familiale moeilijkheden leidden al snel tot een opname in een psychiatrische instelling en een verdere behandeling in de dagkliniek.

Bij ontslag uit de dagkliniek is het ambulant beschut wonen nog niet beschikbaar. Maar de onbetaalde facturen stapelen zich op. Benoit heeft nood aan psychosociale ondersteuning. Ook hij komt voor die meervoudige hulp weer terecht op de eerste lijn.

Verantwoordelijk netwerk

Op de eerste lijn wemelt het van mensen als Carla, Saïda en Benoit. Als zorg op maat vraaggestuurd en integraal moet zijn, dan is een herstructurering van het zorglandschap een eerste maar ontoereikende stap.

‘De eerste lijn zorgt voor meervoudige hulp.’

De Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid en Gezin kijkt verder en spreekt over een netwerk van zorgverleners. “Om te vermijden dat (vaak extra kwetsbare) burgers of personen met een zorgbehoefte door de mazen van het net blijven vallen, moet een netwerk van zorgverleners de verantwoordelijkheid krijgen om de zorg en ondersteuning samen op te nemen voor een bepaalde populatie”.

Levenslange ondersteuning

Die verantwoordelijkheid gaat samen met een uitgesproken keuze voor zorg op maat van iedereen, ook voor diegenen die veel en langdurige basiszorg nodig hebben.

Want sommige kwetsbare burgers hebben levenslange ondersteuning nodig die niet met parameters van frequentie, duur en intensiteit te vatten zijn. Het wekelijks hart onder de riem, het maandelijks ordenen van de papieren, het telkens opnieuw op weg helpen en het steeds klaar staan als het weer even niet meer lukt. Net die zorg is nog maar op weinig plaatsen voorhanden, precies omwille van haar intensiteit en onvoorspelbaarheid.

Kwaliteit van leven

De eerstelijnszone moet dus ruimte maken voor een zorgmodel dat kwaliteit van leven en langdurige ondersteuning vooruitschuift. Daarbij moet er ruimte zijn om die kwaliteit van leven en de nodige basisondersteuning voortdurend terug in vraag te stellen. Er moet flexibiliteit zijn om de invullingen van die begrippen bij te sturen.

‘Kwaliteit van leven is een subjectief gegeven.’

Een statisch definitiehandboek brengt hier weinig soelaas. Wat kwaliteit van leven is en welke basisondersteuning daarvoor nodig is, kan enkel in het zorg- en hulpverleningsproces uitgemaakt worden. Wat zelfbeschikking van een burger en participatie aan de samenleving precies betekenen, ligt niet vooraf vast. Kwaliteit van leven is een subjectief gegeven, afhankelijk van de verwachtingen die iemand in het leven stelt.

Generalistische benadering

Mensen die deze zorg het meest nodig hebben, hebben het vaak moeilijk om hun vraag te formuleren. Een hulpverlener zal enkel vanuit een holistische kijk toegang krijgen tot iemands leven. Enkel zo wordt duidelijk op welke levensdomeinen hulp geboden moet worden.

In deze generalistische benadering gaan presentie, ethische betrokkenheid en maatschappelijke verantwoordelijkheid hand in hand. Om uiteindelijk verbinding te kunnen maken met kwetsbare hulpvragers.

‘Uiteindelijk moeten we verbinding maken.’

Een generalistische benadering impliceert een gevarieerd palet aan invalshoeken en strategieën die ingezet worden om niet-gespecifieerde gezondheids- of welzijnsproblemen aan te pakken.

Experts van het dagelijks leven

Generalistische sociaal werkers zijn experts van het dagelijks leven. Zij kunnen inschatten wat echt belangrijk is, in functie van een zinvolle plek in de samenleving. Die inschatting maken ze samen met de hulpvrager.Bogaerts, N. (2015), ‘Sociaal werkers zijn experten van het dagelijks leven. Koen Hermans over het sociaal werk in Vlaanderen’, Sociaal.Net, 23 april 2015.

Generalisme is dan ook een essentieel specialisme in de eerstelijnszone. De generalist heeft kennis van de levensdomeinen, beschikt over methodieken om ze bespreekbaar te maken, werkt per definitie samen.

Een generalist slaagt er als geen ander in om een goede relatie aan te knopen met de zorgbehoevende met het oog op de versterking van zijn gezondheid en welzijn.

Een sterke laatste lijn

Kiezen voor een sterke eerste lijn, is kiezen voor een zorgzame solidaire samenleving. Die doet in het kader van vermaatschappelijking een appél op het engagement van de mantelzorger, de goede buur en het informele netwerk. Maar op die eerste lijn betekent vermaatschappelijking ook een keuze voor een sterk professioneel netwerk.

‘Generalisme is een essentieel specialisme.’

De eerstelijnszones impliceren nieuwe structuren, maar ook een andere kijk op zorgverstrekking en hulpverlening. Daar waar nu trajecten, modules, doorstroom en toeleiding vooropstaan, zal in de eerstelijnszone het nieuwe zorgende netwerk ook het uiteindelijke vangnet zijn.

Terug naar start

Dat zijn we nu toch ook? Ja, maar vaak omdat het niet anders kan. Te veel cliënten of patiënten trekken ergens onderweg het kaartje “Ga terug naar start.” Lees: naar de eerste lijn.

Dat kenmerkt zowel de integrale jeugdhulp als de zorg voor personen met een psychische kwetsbaarheid of een handicap. Maar de eerste lijn heeft andere opdrachten en objectieven.

Bindwerk

Op de eerste lijn van morgen noemen we die meest kwetsbaren niet langer draaideurcliënten, maar horen ze precies daar thuis. Eerstelijnswerk is ‘bindwerk’ van lange adem en mag dat binnen de eerstelijnszone ook zijn.

‘Eerstelijnswerk is bindwerk.’

Hiervoor is ruimte en vertrouwen nodig in sociale professionals. Op die manier kunnen zij werken aan problemen van het individu en van de samenleving. Sociale professionals nemen hier een verbindende rol op en bevorderen als vanzelf sociale cohesie.

Dat is echt vermaatschappelijkend werk. En dat het hier niet gaat om één of ander onbereikbaar droombeeld bewijzen nu al intersectorale wijkgerichte werkingen. Zij vertalen die eerstelijnszorg-hartslag in de praktijk.Bogaerts, N. (2017), ‘Waarom blijven we dingen doen die niet werken? Eerste lijn klopt aan de deur van GGZ’, Sociaal.Net, 21 september 2017.

Veel werk te verrichten

Nog te veel mensen vallen uit de boot of worden niet geholpen zoals het hoort. De keuze voor een sterke eerste lijn kon niet langer uitblijven. Er is immers gigantisch veel werk te verrichten.

In een individualistisch zorgmodel gaan we uit van de wens van de klant of gebruiker. Veel liever pleit ik voor een individueel zorgmodel dat echte zorg op maat realiseert. Vanuit een generalistisch perspectief overstijg je daarmee altijd het individuele.

Dat werk stoelt op de vraag van de hulpvrager. Het wordt gerealiseerd vanuit een netwerk, laat los waar kan en houdt vast waar het moet. Een sterke eerste lijn vertrekt vanuit geloof en vertrouwen in mensen, de samenleving en professionele partners, staat midden in de samenleving en kiest bewust voor generalisme als specialiteit.

Geen reden tot verdringing

Als partners in de eerste lijn hier bewust voor kiezen, is er geen reden tot verdringing. Het zal hen in staat stellen om samen een massa expertise in te zetten. Die is nodig om in de directe leefomgeving van mensen samen een wezenlijk verschil te maken. Als partners hier bewust voor kiezen verdient elke nieuwe eerstelijnszone ook een nieuwe baseline: ‘Deskundig dichtbij’.