De gebreken van de geïntegreerde eerste lijn

Generalist

Bert Lambeir (CAW Oost-Brabant) pleitte onlangs op Sociaal.Net voor meer generalistisch sociaal werk. Hij hield dit pleidooi naar aanleiding van de nakende hertekening van de eerste lijn en de komst van het geïntegreerd breed onthaal.Lambeir, B. (2017), ‘De eerste lijn hertekend’, Sociaal.Net, 6 november 2017.

‘De eerste lijn is dat in de praktijk al lang niet meer.’

“Generalistische sociaal werkers zijn experts van het dagelijks leven. Zij kunnen inschatten wat echt belangrijk is, in functie van een zinvolle plek in de samenleving. Die inschatting maken ze samen met de hulpvrager. Generalisme is een essentieel specialisme in de eerstelijnszone. De generalist heeft kennis van de levensdomeinen, beschikt over methodieken om ze bespreekbaar te maken, werkt per definitie samen.”

“Een generalist slaagt er als geen ander in om een goede relatie aan te knopen met de zorgbehoevende met het oog op de versterking van zijn gezondheid en welzijn.”

Herschikkingsoefening

Rond het breed onthaal en de nieuwe eerste lijn hebben wij een dubbele vrees. De kans bestaat dat het veranderingstraject gereduceerd wordt tot een technisch-methodologische herschikkingsoefening.

Dat risico is groot gezien de doelstellingen van de hervorming: een efficiëntere inzet van hulp, een betere communicatie tussen het hulpaanbod en een maximale regie van de burger over zijn zorgtraject. Concreet komen er eerstelijnszones, een nieuw instituut voor de eerste lijn, betere ondersteuning van zorgverleners en meer zorgcoördinatie.

Dat alles moet gericht worden geoperationaliseerd door eerstelijnszones en een geïntegreerd breed onthaal dat vooral klassieke spelers op het hulpverleningsdomein met elkaar verbindt.

De eerste lijn is al lang niet meer

De eerste lijn, zoals die formeel verbeeld wordt in de hervorming, is dat in de praktijk al lang niet meer. We merken hoe reële noden stranden op die eerste formele lijn. Op uitzonderingen na voldoet de eerste lijn niet, schiet ze tekort en is de afstand vergroot tot de meest kwetsbare groepen.

Er zijn natuurlijk wel diensten die vrij goed toegankelijk en laagdrempelig zijn, zoals de wijkgezondheidscentra of ‘Huizen van het Kind’ zoals De Sloep in Gent en andere inloopcentra. Ze behoren mee tot de groep van praktijkwerkers die aan outreachende nabijheidspolitiek doen: buurtstewards, brugfiguren en straathoekwerkers.

‘De eerste lijn schiet tekort.’

Maar waar zitten de zelforganisaties en allerlei onbetaalde, vrijwillige professionals? Hun rol is in een superdiverse stedelijke context enorm toegenomen. Zij vervullen in de praktijk de echte eerstelijnsrol. Vaak zelfs noodgedwongen omdat actief basiswerk werd afgebouwd of omdat de verantwoordelijkheid voor de meest kwetsbare burgers afgeschoven wordt op de samenleving. Wie dat niet ziet, staat niet op het terrein of baadt in een zelfgekozen blindheid.

Voorportalen

Pogingen om de echte eerstlijnswerkingen mee te nemen in veranderingsprocessen, mislukken vaak. Denk aan het Brusselse ‘Voorportalen’-project. Dit sterke project dat inzette op leerplatformen tussen betaalde en vrijwillige professionals strandde op de overtuiging van de Vlaamse Gemeenschapscommissie dat enkel professionele middenveldspelers echte professionaliteit in zich dragen. Enkel betaalde en verankerde professionals doen aan kwalitatief onthaal en hulpverlening.Debruyne, P. en Oosterlynck, S. (2016), ‘De Mangoboom in bloei. Rapport retrospectieve case study’, Brussel, DieGem.

Het betrekken van niet-betaalde professionale krachten en zelforganisaties is dus niet voldoende. Er moet ook sprake zijn van reëel zeggenschap. Zodra de betrokken vrijwilligers de plaats innemen die ze verwerven op basis van hun sociaalwerkpraktijk wordt dit gekortwiekt. Zelforganisaties en vrijwilligersorganisaties zijn dan plots ‘slechts toeleiders’.

De uitkomst is duidelijk. Er is een blijvende onderbescherming van burgers – vaak met migratieroots – die de drempels van de formele eerstelijnshulpverlening niet halen.Debruyne, P. en Oosterlynck, S. (2016), ‘De Mangoboom in bloei. Rapport retrospectieve case study’, Brussel, DieGem; Schrooten, M., Withaeckx, S., Geldof, D. en Lavent, M. (2015), Transmigratie. Hulp verlenen in een wereld van superdiversiteit, Leuven, Acco.

Nabijheidspolitiek

De alledaagse sociaalwerkpraktijken van niet-formele spelers die aan nabijheidspolitiek doen, blijven onzichtbaar of worden geweerd. Formeel erkent het geïntegreerd breed onthaal namelijk vooral kernactoren zoals de sociale diensten van het OCMW en gemeente, de centra algemeen welzijnswerk en de diensten maatschappelijk werk van de ziekenfondsen.

‘Waar zijn de buurthuizen, inloopcentra, jeugdhuizen?’

“Zij vormen de spil van een samenwerkingsverband met lokale basis- of faciliterende actoren zoals samenlevingsopbouw, armoedeverenigingen, huisartsen, thuiszorgdiensten… Ook afstemming met het meer gespecialiseerde begeleidingsaanbod moet verzekerd worden.”Vandeurzen, J. (2015), Conceptnota Geïntegreerd Breed Onthaal, Brussel, Vlaamse Regering.

Men vertrekt dus opnieuw van de dominante actoren. Het is onbegrijpelijk dat vrijwilligers, burgerorganisaties en zelforganisaties niet voorop staan in beide hervormingen. Ook ontbreken concrete plaatsen die nu al plekken van geïntegreerd breed onthaal zijn. Waar zijn de buurthuizen, inloopcentra, jeugdhuizen, sociale kruideniers, volkstuinen, bewonersverenigingen?

Vanuit deze specifieke plaatsen bouwt Samenlevingsopbouw aan een praktijk van breed onthaal. Ze doen dat onder de noemer ‘lokaal proactief handelen’. Samenlevingsopbouw refereert naar dit soort plaatsen van breed onthaal als ‘geïntegreerde basisvoorzieningen tegen onderbescherming’. Nabijheidswerkers gaan op die plaatsen met mensen vanuit hun leefwereld aan de slag. Zij buigen noden van onderuit om tot rechten. Nabijheidspraktijk wordt daar nabijheidspolitiek.

Kwetsbare burgers moeten overleven

Ervaring en onderzoek wijzen op enkele belangrijke elementen als het gaat over de stem van mensen in kwetsbare posities. Het zijn elementen die betaalde of onbetaalde nabijheidswerkers hanteren als leidraad en praktijk.

Bepaalde groepen van kwetsbare burgers moeten overleven in onwaarschijnlijke omstandigheden. Ze krijgen enkel steun vanuit toevallige contacten en netwerken. Die ervaring van steun en helpende interventies is gekoppeld aan nabijheid. Essentieel om te spreken van reële participatie is de tijd die er is om opnieuw vertrouwen op te bouwen. Dat is gekoppeld aan de mate waarin mensen zelf impact hebben op de stappen die gezet worden. Naert, J., Stevens, C., Roose, R. en Vanderplasschen, W. (2017), ‘Continuïteit in het hulpverleningstraject: interpretatief onderzoek naar de beleving van jongeren in de jeugdhulp’, Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 56(3-4), 55-70.

Het is tekenend dat in de genoemde hervormingen vooral efficiëntie van hulpverlening en een maximale regie van de burger over zijn zorgtraject voorop staan. Daar is niets op tegen en in de bijdrage van Bert Lambeir lezen we enkele terechte aandachtspunten.

Alleen staan ze los van de huidige realiteit. De eerste lijn ziet er immers in de praktijk al anders uit dan wat men wil hervormen. Er zijn andere spelers, en de problemen van kwetsbare burgers zijn erger dan nu wordt ingeschat. Vanuit dat perspectief klinkt de taal van vermaatschappelijking en maximale autonome regie toch anders.

Depolitisering als leidraad?

Dat brengt ons bij de tweede bedenking. Het geïntegreerd breed onthaal blijft sterk geworteld in een één op één-verhaal tussen hulpvrager en generalistische hulpverlener. Ondanks de grotere aandacht voor de leefwereld van de hulpvrager, blijft dit nog te veel hangen in het meenemen van die context om een individuele en éénzijdig geconstrueerde probleemsituatie aan te pakken. Het structureel werken en de politieke opdracht van sociaal werk blijven achterwege.

‘De structurele dimensie verdwijnt.’

Daardoor treden er vreemde fenomenen op waarbij sociale grondrechten zoals het recht op wonen niet gegarandeerd zijn, maar mensen wel geresponsabiliseerd worden via hulpverlenende interventies. Het gebeurt dan dat een hulpverlener zich op een cliëntoverleg afvraagt wat er nog kan gedaan worden, ondanks het feit dat een gezin met kinderen in een park slaapt.

Dit politiek spanningsveld wordt weggelaten. Op die manier verdwijnt een noodzakelijke politieke en structurele dimensie uit het hele eerstelijnsverhaal. Structurele problemen depolitiseren is problematisch. Reële noden van kwetsbare burgers worden zo vertaald in individuele problemen.

In een superdiverse context wordt de toegang tot grondrechten echter steeds moeilijker. Het zet de politieke opdracht van het sociaal werk op scherp. De uitdaging is groter dan het afdwingen van verankerde grondrechten voor formele burgers of zorgen voor kwetsbare burgers met een stabiel verblijfsstatuut. Mensen met een precair verblijfsstatuut worden onzichtbaar indien men de structurele component niet actief vorm geeft binnen een verhaal waar grondrechten en mensenrechten elkaar kruisen. Voor mensen zonder papieren geldt enkel dat mensenrechtenverhaal, omdat grondrechten onbereikbaar zijn zonder burgerschap.

Signaleren

Waar zijn de beleidssignalen van eerstelijnsorganisaties? Er is in dit hele verhaal weinig of geen sprake van de signaalfunctie. Is dat niet de fundamentele opdracht van de eerste lijn: het ‘minimum minimorum’ voor mensen in kwetsbare posities?

Wij zien alvast weinig reële signalen die in de bestaande praktijk op een breder institutioneel maatschappelijk forum aangekaart worden. Voldoende reden om daarover vragen te stellen.

‘Politiserend sociaal werk is afwezig.’

Een groot deel van het hulpverleningslandschap is weggedreven van wat reële emancipatie en machtsopbouw betekenen. Nochtans zou die politieke opdracht voorop moeten staan. Het is wat sociale ondernemingen onderscheidt van private ondernemingen. Die laatsten kunnen evengoed individuele noden beantwoorden. Immers, een loket is een loket, en procedures zijn slechts procedures.

Politiserend sociaal werk is afwezig. De stem en het gezicht van kwetsbare burgers, die het onderwerp moeten zijn van structurele verandering, zijn afwezig. Dat leidt tot individuele culpabilisering. Het inhoudelijk debat over de zijnskwestie van sociale interventie – wat moet hulpverlening doen, met wie en waarom? – is vervangen door een logica van New Public Management. Betere sociale interventie gaat dan over efficiëntie, effectiviteit en betere afstemming.

Is dit niet waar het verhaal van het geïntegreerd breed onthaal dreigt terecht te komen? Hoe symptomatisch is het als er niet gesproken wordt over de vele organisatievergrotingen, fusies en bijhorende professionalisering? Ligt daar niet de basis van de problemen waarop de hervormingen een antwoord moeten vormen?

Netwerken

Lambeir schuift de generalistische sociaal werker naar voor, die zijn rol speelt in zorgnetwerken. Maar welke potentie en machtspositie heeft die generalistische sociaal werker om de mogelijke doorschuiflogica’s te contesteren? Of is het vertrouwen in netwerken vanuit de eerste lijn zo groot?

Niet dat netwerkaanpak geen sterk antwoord biedt, maar een al te eenzijdig ideologisch vertrouwen in ‘Netwerk Governance’ is naïef. Netwerken lijken neutrale zones maar ze zijn het niet. Het machtsaspect verdampt niet omdat hulpverlening in een zorgnetwerk gebeurt. Alsof netwerken de macht uit de ‘voormalige’ hiërarchische structuren doet vervliegen?

‘Macht verdampt niet in een zorgnetwerk.’

Onderzoek wijst uit dat netwerken enorm beheersend kunnen zijn voor mensen in de zorg. Men kan er bijna niet aan of uit ontsnappen.White, D. (1992), ‘(De)-Constructing Continuity of Care: The Deinstitutionalization of Support Services for People with Mental Health Problems’, Canadian Journal of Community Mental Health, 11(1), 85-99.

We verwijzen ook naar het onderzoek van Bram Verschuere en Joris De Corte rond netwerkefficiëntie. Veelal spelen in zo’n netwerken van zorg en welzijn, vooral welzijnsspelers mee. Structurele spelers die bijvoorbeeld de sociale woonmarkt organiseren zijn afwezig. De doorstroom vanuit de nachtopvang naar huisvesting faciliteren, blijft dan ook dode letter.Verschuere, B. and De Corte, J. (2014), ‘The impact of public resource dependence on the autonomy of NPOs in their strategic decision-making’, Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly, 43 (2), 293-313; Verschuere, B., De Corte, J. en De Bie, M. (2015), ‘Netwerken als hefboom tegen sociale uitsluiting’, Sociaal.Net, 27 oktober 2015.

Macht en politiek

Cliëntoverleg en casemanagement zijn dan het antwoord. Maar dit zijn vooral methodische kaders. Ze moeten specifiek ingevuld worden in een visie op zorg, die sowieso een politieke visie en praktijk omvat.

In de uitbouw van trajectbegeleiding in het Gentse jeugdwelzijnswerk was het bijvoorbeeld ooit een duidelijke keuze om dat te doen vanuit een sterktegerichte benadering. Er was een grote nadruk op de advocacy-functie: samen met de jongeren opkomen op momenten dat hun rechten geschonden worden. Soms betekent dat ook een vuist maken naar structurele spelers, zoals woonactoren of de VDAB.Naert, J. en Colle, P. (2014), Waar gaan ze naartoe? Trajectbegeleiding van jongeren in een risicomaatschappij, Leuven, LannooCampus.

Verscheure en De Corte hebben dan ook gelijk om te stellen: “Door het niet aangrijpen van deze verschillende kansen om te politiseren, dreigen deze lokale bottom-up netwerken steekvlammen te worden. De drang tot samenwerking kan heel fel ontbranden vanuit een acute problematiek en oprechte bezorgdheid. Maar ze kan even snel weer uitdoven door belemmeringen in de institutionele context en een intern organisatiestreven naar voorspelbaarheid ten aanzien van de hulpvraag.”Verschuere, B., De Corte, J. en De Bie, M. (2015), ‘Netwerken als hefboom tegen sociale uitsluiting’, Sociaal.Net, 27 oktober 2015.

De vraag van burgers opnemen en ze politiek thematiseren binnen organisaties en het beleid of politiserend werken vanuit de vraag van burgers door ze een stem en gezicht te geven binnen de hulpverlening en maatschappij, is meer dan een houding van individuele generalistische sociaal werkers die holistisch werken.

De speelruimte en positie van generalistische sociaal werkers is essentieel. Maar daarvoor moet je de kwestie van macht en het politieke binnenbrengen in het verhaal over het breed onthaal en de geïntegreerde eerste lijn. Nu zijn die afwezig, zowel maatschappelijk, beleidsmatig maar ook binnen sociaalwerkorganisaties.

Voorbij de schijnoplossing

Het risico op een schijnoplossing is groot. Deze netwerkaanpak maakt het hulpverleningsproces niet tot inhoud van reflectie. Voorstructurering van zorg situeert zich niet alleen in een eerste lijn, maar toont net iets van het gehele hulpverleningssysteem. Dit los je niet op met enkel generalisten in de onthaalfunctie.De Vos, K. (2015), Voorstructureringen in de zorg: een sociaal-pedagogisch perspectief op de evolutie in de omgang tussen opvoeders en jongeren in de bijzondere jeugdzorg, Gent, Universiteit Gent – Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen.

Als andere dienstverlening niet verbreedt dan stropt het. Net zoals dat gebeurt in de jeugdhulp, bij de toegang tot ‘meer deskundige’ hulp achter toegangspoorten. Met andere woorden, in de praktijk kan één machtsinstrument (deskundigheid) ingeruild wordt voor een andere (generalistische deskundigheid) zonder dat structurele machtsverhoudingen veranderen.

Allebei hebben we wortels in de dagelijkse praktijk van zeer kwetsbare burgers in Gent. De vrees die we uiten is gegrond. Generalisme vanuit een breed onthaal lost de aanbodsgerichte zijde van hulpverlening niet op. Het zet de positie van hulpverlening ook niet in een breder maatschappelijk verhaal.

En laat ons elkaar geen Liesbet noemen. Er zijn hulpverleners die vinden dat armoede, slechte huisvesting of schooluitval geen zaken zijn voor de hulpverlening. Wij vinden dat de hulpverlening niet de andere kant kan opkijken. Indien dit niet bevraagbaar is, dan zal de generalist straks snel uitgeblust zijn.