The health gap

The sky is the limit

Vlaanderen kan genieten van de uitlach-TV ‘The sky is the limit’ waarin de rijkere Vlamingen ons een inkijk geven in hun leven, relaties en vooral de manier waarop ze geld uitgeven. De kijkcijfers liegen er niet om. Het fascineert ons.

‘15% van de Belgen leeft in armoede.’

Helaas gaat dat samen met berichten over toenemende armoede. Maar liefst 15% van de Belgen leeft in een gezin met een inkomen onder de armoedegrens, dat is iets meer dan één per zeven inwoners. Door de hoge woonkosten worden elke week 80 tot 250 gezinnen op bevel van de vrederechter uit hun huis gezet. Een kwart van de bevolking kan zich geen week vakantie veroorloven.

Volgens een enquête door Test-Aankoop kijkt 56% van de bevolking regelmatig aan tegen rode cijfers op zijn bankrekening op het einde van de maand. Bovendien stijgt die sociale ongelijkheid ook nog eens, de verschillen tussen rijk en arm worden groter. En dat in een Westers land in de 21^ste eeuw.

Gezondheidskloof

Het onderzoekswerk van onder meer Marmot maakt duidelijk dat sociale ongelijkheid niet alleen te vinden is in inkomen en bezit, maar ook in levensverwachting en gezondheid. Zo is er sprake van verschillende levensverwachting tussen landen. In Afghanistan en Zimbabwe worden vrouwen gemiddeld 42 jaar oud, in Japan is dat 86 jaar. Dat is meer dan dubbel zo lang.

Maar eenzelfde verschil is ook te vinden binnen landen en zelfs binnen steden. Marmot verwijst regelmatig naar Glasgow en de wijken Calton en Lenzie, arm en rijk op ongeveer tien kilometer van elkaar. De levensverwachting voor mannen in Calton is 54 jaar, in Lenzie 82. Op die tien kilometer is dat een verschil van levensverwachting van 28 jaar.

In Baltimore is de situatie vergelijkbaar. Iemand die in de wijk Upton/Druid Heights woont, wordt gemiddeld 63 jaar oud, iemand uit Roland Park 83, een verschil van 20 jaar. Wellicht zijn vergelijkbare contrasten te vinden in Brussel, Gent en Antwerpen.

Matteüseffect

In 2003 verscheen in het tijdschrift ‘Streven’ postuum een laatste artikel van Herman Deleeck, de vader van het Matteüseffect, over gezondheidsverschillen in Vlaanderen.Deleeck, H. (2003). Dood en verdeling, over sociale ongelijkheden in ziekte, zorg en dood, Streven, 70(1), 20-32.

Wat hij in beeld brengt is stevig: “Samengevat is er dus een sociaal verschil in levensduur tussen laagst en hoogst van 73 tot 78,5 jaren, en een verschil in levensduur in goede gezondheid van 53 tot 71 jaren! Het is zo indrukwekkend dat het bijna niet meer tot de verbeelding spreekt. Maar het is zo.”

‘Er is een kloof tussen laag- en hoogopgeleiden.’

Aan de Vrije Universiteit Brussel zetten Patrick Deboosere en zijn collega’s dit onderzoek verder. Verontrustend is dat zij in de stijging van de (gezonde) levensverwachting de kloof tussen laag- en hoogopgeleiden nog zien toenemen.Deboosere, P., Gadeyne, S. en Van Oyen, H. (2011), ‘De evolutie van sociale ongelijkheid in levensverwachting’, in H. Van Oyen, P. Deboosere, V. Lorant en R. Charafeddine (Eds.), Sociale ongelijkheden in gezondheid in België , Gent, Academia Press, 15-26.

Dat zijn krachtige cijfers en zorgwekkende ontwikkelingen. Michael Marmot benadrukt daarbij dat ongelijkheid in gezondheid niet op de uitersten vorm krijgt, maar in de hele samenleving. De verdeling van Engelse wijken volgens inkomen naar levensverwachting en gezonde levensverwachting (zie grafiek) maakt dat duidelijk. Zelfs als je in het midden van de sociale ladder staat, of driekwart, heb je te maken met lagere levensverwachting en word je sneller ziek en hulpbehoevend.

Eigen verantwoordelijkheid?

Bij ongelijkheid van gezondheid wordt snel gedacht aan een slechte verdeling van gezondheidszorg. Maar Marmot wijst er steeds opnieuw op dat bijvoorbeeld in de Verenigde Staten veel budget naar gezondheidszorg gaat, maar de ongelijkheid groot is.

Het zijn niet de verschillen in gezondheidszorg die de verschillen in gezondheid veroorzaken. Gezondheidszorg is slechts oplossen van wat eerder fout ging. En dan bedoelt hij ongevallen, misdaad, zelfmoord en de gevolgen van alcoholisme en roken. Waarmee de discussie onmiddellijk gekoppeld wordt aan eigen verantwoordelijkheid van burgers.

Eind april 2016 liet Karien Stronks, hoogleraar sociale geneeskunde aan de universiteit van Amsterdam, in NRC nog optekenen: “In lagere opleidingsgroepen is vaker sprake van ongezond gedrag”. Tot wel 85% van de longkankers is het gevolg van roken. Als longkanker dan erg ongelijk verdeeld is over de bevolking, tja, is dat dan niet omdat armere burgers zoveel meer roken? En is dat dan niet vooral eigen verantwoordelijkheid, kwestie van een beetje wilskracht?

Belangrijke vraag

Dat is een belangrijke vraag, zeker nu in het Vlaamse politieke landschap stemmen opgaan om steeds meer hulpverlening te koppelen aan eigen inspanningen, aan wilskracht. Het ‘voor wat, hoort wat’ van Patrick Janssens maar dan in XXL-editie.

Natuurlijk helpt een beetje wilskracht om gezonder te leven, om je uit een zorgbehoevende situatie omhoog te werken. Maar dat werkt niet door de situatie nog wat erger te maken.

Mullainnathan en Shafir hebben enkele jaren geleden beschreven hoe juist schaarste leidt tot onverstandige beslissingen. Armoede heeft psychologische effecten die het juist moeilijker maken om uit die armoede te geraken. Nog meer schaarste organiseren (door bijvoorbeeld de werkloosheidsuitkering in tijd te beperken) als stimulans om meer wilskracht te tonen, zou daarom wel eens een ongewenst averechts effect kunnen hebben.Mullainathan, S. en Shafir, E. (2013), Schaarste : hoe gebrek aan tijd en geld ons gedrag bepalen, Amsterdam, Maven Publishing.

‘Ongezond gedrag is commercieel interessant.’

Marmot voegt daar nog een collectieve dimensie aan toe. Hij verwijst daarvoor opnieuw naar de Verenigde Staten en twee ontwikkelingen van de afgelopen decennia. Zo daalde het aantal rokers er significant. Bewijs van wilskracht, van groeiende verantwoordelijkheidszin? Dat is dan stevig in tegenspraak met de tweede tendens: de enorme toename van obesitas. Misschien is er dus meer aan de hand dan de individuele keuzes die iedereen elke dag maakt: wel of niet roken, wel of niet een hamburger met friet eten, wel of niet…

Er is vooral iets mis in de manier waarop we de samenleving en de economie georganiseerd hebben, hoe we ongezond gedrag aantrekkelijk en commercieel interessant hebben gemaakt. In de manier waarop gezond voedsel duurder is dan ongezond voedsel, in de manier waarop veel mensen moeten overleven op een minimumloon en grote onzekerheid over hun tewerkstelling, in de manier waarop er weinig sportinfrastructuur en groen is in achterstandswijken. En zo is elke sector een gezondheidssector, niet alleen de gezondheidszorg alleen.

Van onderzoeker naar activist

De samenleving onderzoeken en inzoomen op ongelijkheid van gezondheid is boeiend, maar Marmot wilde meer, hij wilde die samenleving ook veranderen en verbeteren. In die zin is hij vergelijkbaar met Wilkinson en Pickett die in 2008 ‘The spirit level’ schreven en met hun Equality trust de sociale ongelijkheid te lijf gaan. Op basis van hun boek kwam midden april de prachtige documentaire ‘The divide’ uit.Nu alleen nog maar in de UK te zien, maar zeker eens gaan kijken zodra het kan.

Sir Michael Marmot gaf een andere vorm aan zijn activisme. Zo’n tien jaar geleden werd hij voorzitter van een commissie van de World Health Organization (WHO) over sociale determinanten van ongezondheid. In 2008 kwam hun rapport uit: ‘Closing the Gap in a generation’.

‘We kennen het probleem en de oplossing.’

Waar eerdere onderzoekers vooral de focus legden op de sociaal ongelijke verdeling van gezondheid, verlegde Marmot al in de titel de focus op wat er moet veranderen. Hij betuigt zich zo als een grote optimist. De British Medical Journal omschreef hem vorig jaar als een ‘evidence based optimist’. Het laatste hoofdstuk in zijn boek heet niet toevallig ‘The organisation of hope’.

Ongelijkheid in gezondheid kan weggewerkt worden, en daarom is het onze ethische plicht om dat ook te doen. We kennen het probleem, we kennen de oplossing, waar wachten we nog op?

Met die boodschap reist hij sindsdien de wereld rond en adviseert hij overheden waar ze maar willen luisteren. Zo kreeg hij de vraag om de aanbevelingen uit het WHO-rapport van 2008 te vertalen naar Groot-Brittannië en de Europese afdeling van de WHO. Want mondiale aanbevelingen die van Afghanistan tot Zimbabwe relevant moeten zijn, kunnen best in Westerse rijke landen wat ‘finetuning’ nodig hebben.

Zijn aanbevelingen worden zelfs zo opgevolgd dat sommige Britse steden waaronder Coventry zich tegenwoordig ‘Marmot City’ noemen. Lijkt me een goed idee voor Brussel, Gent en Antwerpen.Deze tekst verscheen eind april 2016 in licht gewijzigde vorm in de maandelijkse nieuwsbrief van het Expertisecentrum Dementie Vlaanderen.