Nieuwe zorgfinanciering is onvermijdelijk

Goed nieuws

Laten we beginnen met het goede nieuws. We kunnen zo’n crash vermijden.Een meer uitgebreide tekstversie met bibliografische verwijzingen staat op de Voka-website.Dan zijn wel een hele resem ingrepen noodzakelijk. Die zijn gekend, onder andere meer preventie, taakverschuiving in zorgrollen en een beter geneesmiddelenbeleid.

‘We kunnen een crash vermijden.’

De enige focus van deze hervormingen: meerwaarde in de zorg. Dat kan door aan aanbodszijde in te grijpen op het gedrag van de zorgverstrekker. Of door aan vraagzijde te sleutelen aan het gedrag van de gebruiker.

Weinig beweging

We weten waar en hoe we kunnen ingrijpen. Toch beweegt er weinig. Waarom streven we niet naar minder overbodige onderzoeken of chirurgische ingrepen? Waarom rekenen we niet af met overconsumptie van geneesmiddelen? Waarom zetten we niet meer in op preventie?

Dezelfde vaststellingen bij het operationele zorgluik. Mensen met langdurige aandoeningen kunnen we meer uit het ziekenhuis houden. Meer thuiszorg kan de druk op spoeddiensten verlichten. Een meer efficiënte taakverdeling tussen zorgverstrekkers is mogelijk. Waarom doen we het dan niet?

In eigen vel snijden

Het antwoord is eenvoudig. De zorgverstrekker die al deze doelstellingen realiseert, snijdt financieel in eigen vel. In de curatieve zorg stimuleert het betalingsmodel de maximalisatie van omzet en volume. Voor elk onderzoek, ingreep, voorschrift of opname volgen er extra middelen. Stel dat je minder contacten realiseert of door samenwerking die contacten naar elders verschuift, dan verlies je inkomsten.

Een arts die veel tijd neemt voor preventie of investeert in samenwerking, verliest een deel van zijn inkomen. Een ziekenhuisdirecteur die zijn zorgorganisatie optimaal vormgeeft, wordt hiervoor afgestraft. Zijn financiële cijfers gaan achteruit.

Stimulans ontbreekt

Het huidige betalingsmodel stimuleert zorgaanbieders om de eigen opbrengsten te maximaliseren. De stimulans ontbreekt om zorg op de juiste plaats te leveren, of om eventueel uit de eigen organisatie weg te halen.

Want waarom zou in het oude zorgmodel een ziekenfonds zijn administratie verbeteren? Waarom zou een apotheker niet volop inzetten op verkoop in plaats van begeleiding? De meeste zorgverstrekkers zitten gevangen in het betaling-per-prestatiemodel.

Samenleving draagt kost

Dat waardeverlies doorheen de zorgketen wordt in stand gehouden. We zitten gevangen in deze spiraal als gevolg van een eenzijdig volumegedreven betalingsmodel.

‘We zitten gevangen in een volumegedreven betalingsmodel.’

De kost wordt niet gedragen door de zorgverstrekkers. De samenleving draait op voor de kosten, via de sociale zekerheid en private verzekeraars.

Meerwaarde creëren

Het kan anders. Maar dan moeten we bereid zijn om dit model grondig te transformeren. De creatie van meerwaarde moet centraal staan: kwaliteit en positieve zorguitkomsten per uitgegeven euro.

Het betalingsmodel moet ook samenwerking stimuleren. Geen vrijblijvende samenwerking, maar wel partnerschappen die de verantwoordelijkheid en de vergoeding voor de uitkomsten van de totaalzorg delen, ook financieel.

Tabula rasa is niet nodig. Een vergoeding per prestatie kan behouden blijven als productiviteitsprikkel. Maar dan wel in beperkte mate, bijvoorbeeld 25% van de totale vergoedingsbasis per zorgverstrekker.

Liefst all-in

Dat voorstel is niet nieuw. Net zoals in andere sectoren, verschuiven we van een betaling per stuk naar een permanent dienstverleningspakket. We betalen zorgverstrekkers en -ondernemers op basis van een abonnementsformule.

‘Een all-in abonnementsformule leidt tot meer kwaliteit.’

Die abonnementsformule is best ‘all-in’ op basis van een gebundeld, vast totaalbudget per zorgvrager. Want zonder zo’n ‘all-in’ die alle schakels van de zorgketen omvat, worden burgers met hoge en moeilijk in te vullen zorgnoden doorgeschoven van de ene naar de andere aanbieder.

Leren uit positieve ervaring

We weten dat vaste bedragen leiden tot meer kwaliteit en efficiëntie. Sommige voorzieningen, zoals rusthuizen en instellingen voor mensen met een handicap, werken al met afgebakende enveloppes en forfaits. Zij hebben een streepje voor in de evolutie naar dat nieuwe betalingsmodel van de zorg.

Zo legt de persoonsvolgende financiering in de gehandicaptenzorg het totaalbudget rechtstreeks in handen van de gebruiker. Ook bij thuiszorg, ouderenzorg, kinderopvang en ziekenfondsen moeten we zo’n vraagsturing stap voor stap invoeren, op basis van vouchers.Van Herck, P. (2016) ‘Persoonsvolgende financiering. We staan nog maar aan het begin van het verhaal’, Sociaal.Net, 7 september 2016

‘Forfaits zoals het globaal medisch dossier wijzen de weg.’

Er zijn ook positieve ervaringen met forfaits en bundels in de curatieve gezondheidssector: forfaits voor het globaal medisch dossier, klinische biologie en medische beeldvorming. Maar ze kunnen voorlopig nog niet opboksen tegen de betaling per prestatie.

Waardeverlies beperken

Vermijdbaar waardeverlies moet financieel ontmoedigd worden door financiële verantwoordelijkheid te verleggen.

Indien een patiënt wordt opgenomen als gevolg van vermijdbare complicaties, is het logisch dat het team in de thuisomgeving hiervoor deels verantwoordelijk wordt. Dat geldt ook voor een ziekenhuis dat mee verantwoordelijk is voor complicaties en heropnames die verbonden zijn aan de vorige ziekenhuisopname.

‘Financiële sancties perken waardeverlies in.’

We moeten, net zoals in de Scandinavische landen, financiële sancties durven instellen om waardeverlies in te perken. Winst moet je belonen, verlies moet je bestraffen.

Stap voor stap

Hoe kunnen we zo’n nieuw betalingsmodel gefaseerd opbouwen?

Laten we beginnen waar snel en makkelijk winst te boeken valt. We zorgen voor één coherent en transparant financieringssysteem van daghospitalisatie. Dat moet het gebruik ervan aanmoedigen, zowel bij het ziekenhuis als zorgverstrekker.

De federale regering kijkt hier in dezelfde richting. Ze wil halfweg 2018 een vaste financiering van medische honoraria in functie van laagvariabele zorg in ziekenhuizen realiseren.Het gaat hier over standaardbehandelingen met lage complexiteit bij laagrisicopatiënten, zoals het wegnemen van amandelen.

‘Partnerschap moeten we financieel waarderen.’

Dat mag geen eindhalte zijn. Na de medische honoraria, moeten we ook geneesmiddelen en verblijfskosten in het ziekenhuis vatten in een vaste financiering van laagvariabele zorg.

We maken het verhaal compleet door het voor- en natraject in de thuisomgeving te integreren. Want positieve partnerschappen leveren meerwaarde op. We moeten die financieel waarderen.

Zorggebruiker centraal

Na die laagvariabele zorg, moeten we andere zorgsituaties op dezelfde leest schoeien.

Algemeen geldt dat de ‘all-in’-berekening gebaseerd is op de behoefte van de zorggebruiker. Via regelmatige steekproeven brengen we reële zorgkosten in beeld. Die worden gekoppeld aan een indeling in doelgroepen.

Proactief budget

Dit betalingsmodel moet eenvoudig zijn. Kosten zoals administratie, verblijfkosten en infrastructuur worden toegewezen aan de zorgketen van elke zorgvrager.

‘Eén globaal budget per doelgroep.’

Op die manier eindigen we met één globaal budget per doelgroep, gekoppeld aan elke gebruiker die een beroep doet op het aanbod. Hiermee kunnen we de huidige versnippering en administratie ombuigen naar één eenvoudig model.

Het wordt een proactief budget. Zodra iemands behoefteprofiel bepaald is, ken je als zorgondernemer direct het budget dat voor de komende periode ter beschikking staat.

Buitenlandse ervaringen

Het nieuwe betalingsmodel in de zorg zal het waardeverlies drastisch verlagen. We kiezen voor een ‘all-in’-budget per zorgvrager en stimuleren prikkels in functie van de meerwaarde van de zorg. Dan zijn meer preventie, veiligheid en gepaste zorg geen verre droom.

Operationeel komt de meerwaarde van samenwerking bovendrijven. Want je inkomsten hangen ervan af. Niet in concurrentie voor subsidies, maar wel op basis van het gezamenlijk resultaat.

‘Dit betalingsmodel stimuleert meerwaarde.’

Buitenlandse ervaringen met zo’n financieringsmodel bevestigen de positieve effecten, onder andere betere preventie, minder spoedgevallen, minder opnames en heropnames. Zo’n betalingsmodel stimuleert waarde in plaats van volume en consumptie.

Financiële prikkel bij de burger

Louter langs aanbodzijde de juiste prikkels geven, is onvoldoende. Ook de burger speelt een belangrijke rol.

De cliënt bezondigt zich aan overconsumptie. Sommige mensen dringen aan op onnodige medische beeldvorming, overbodige bloedanalyse en overvloedig voorschrijven van geneesmiddelen. Stapt de zorgverstrekker niet meteen mee in zo’n vragen, dan kloppen cliënten aan bij een andere zorgverstrekker.

‘De cliënt bezondigt zich aan overconsumptie.’

Meer inspraak en zeggenschap juichen we toe. Zo is het prima dat gebruikers beschikken over vouchers om een zorgaanbod te kopen. Toch is er ook een keerzijde: het risico op overconsumptie en therapie-ontrouw.

Zelf betalen

Vandaag betaalt de bevolking in ons land 18% van alle zorguitgaven onverzekerd uit eigen zak. Dat gaat over remgeld, supplementen en niet-verzekerde zorg. Het internationale gemiddelde bedraagt 20%.

Hoe diep je in je eigen zak moet tasten, hangt af van het zorgsegment. Bij een huisarts en de thuisverpleger betaal je zo goed als geen eigen opleg.

‘Mensen missen prikkels om verantwoord te kiezen.’

In het ziekenhuis is het bedrag dat je zelf moet ophoesten een stuk forser: gemiddeld 280 euro.De verschillen in eigen aandeel zijn hier groot, afhankelijk van kamerkeuze, ziekenhuis en gehanteerde supplementen.Procentueel is dat een eigen aandeel van 9,5%. Bij gezinszorg is het gemiddeld 15%.

De uitschieter is de ouderenzorg. Daar betaal je 40% van de dagprijs met eigen middelen. Het op te hoesten totaalbedrag is hier gelijk aan alle andere eigen bijdragen van zorg samen.

Niet goed afremmen

Mensen missen overtuigende prikkels om kritisch, bewust en verantwoord te kiezen. Zo krijgt wie ongepast gebruik maakt van de spoeddienst een hoger remgeld aangerekend. Alleen passen ziekenhuizen dat zelden toe. De redenen zijn intussen duidelijk: door een de patiënt naar de eerstelijnszorg te oriënteren, snijden ziekenhuizen in eigen vel.

Het huidige remgeld remt niet goed. Veel patiënten hebben de indruk dat ze er bij de huisarts goedkoop vanaf komen. Dat leidt niet meteen tot minder consumptie.

‘Het huidige remgeld remt niet goed.’

Voor kwetsbare groepen is dat een ander verhaal. Als het maandbudget ontoereikend is, zijn kleine bedragen nog altijd veel te groot. Zij mijden zorg, ook wanneer deze zorg nodig is. Ook dat creëert extra waardeverlies als gevolg van te late interventie en eventuele complicaties.

Bindende tarieven

We lossen dat op door beter te responsabiliseren en gepaste zorg aan te moedigen. Daarom kunnen zorgverstrekkers zich niet langer deconventioneren. Ze moeten zich steeds houden aan de overeengekomen tarieven.

Vrije afwijking kent geen plaats in een zorgsysteem dat de zorgprofessional voor ruim 80% subsidieert. Dit lost ook de problematiek op van toenemende ereloonsupplementen.

Preventie, bijvoorbeeld het preventief consult, wordt gratis. En het systeem van remgeld wordt hervormd. We koppelen het aan meerwaarde van zorg, zonder de globale kost te laten stijgen of dalen.

Geen meerwaarde = zelf betalen

Zorg die geen meerwaarde heeft, betaalt de burger zelf. Die kost kan ook niet gedekt worden door aanvullende verzekeringen. Ook de zorgprofessional moet hier financieel op aangesproken te worden. Zeker indien het over sociaal kwetsbare doelgroepen gaat, moet de betrokken zorgprofessional zijn verantwoordelijkheid opnemen. Zo vermijden we een neerwaartse spiraal.

‘Preventie wordt gratis.’

De bepaling van overduidelijke overconsumptie gebeurt gezamenlijk, wetenschappelijk en breed gedragen.

Franchise van 177 euro

Voor curatieve zorg voorzien we een franchise van 177 euro. Dit wil zeggen dat de eerste 177 euro per jaar bij bezoek aan specialist, spoed- of ziekenhuisopname uit eigen zak betaald wordt.

Vanzelfsprekend worden sociale correcties ingebouwd. Wie recht heeft op verhoogde tegemoetkoming, betaalt geen franchise.In Nederland bestaat dit type ‘eigen risico’ al langer. Ze bedraagt er 385 euro, het dubbele van wat Voka voorstelt.

Door zo’n franchise in te voeren, maken we ongeveer één miljard euro vrij in de verplichte ziekteverzekering.Ignace Leus, voormalig directeur van CM Zorgkas Vlaanderen, werkte dit voorstel al uit op Sociaal.Net.

‘Zo’n franchise maakt één miljard euro vrij.’

Die één miljard euro verschuiven we naar een maximumfactuur in ouderenzorg en thuiszorg, preventie, digitalisering van de zorg en de uitbouw van een systeem dat financiert op basis van kwaliteit.

Tot slot zetten we in op een bredere aanvullende verzekering. Op termijn moet iedereen over een aanvullende verzekering beschikken. Deze verzekering moet inhoudelijk verruimen naar zorg in welzijn en de thuisomgeving.

Heilige huisjes

Een kwaliteitsvolle en betaalbare zorg overeind houden, is een grote uitdaging. Toch kunnen we een financieringssysteem ontplooien dat meerwaarde van zorg realiseert.

Dan moeten taboes doorbroken worden. Heilige huisjes zullen sneuvelen. Daar liggen de grote uitdagingen, niet elders.