‘Patiënten verdienen de behandeling die uit onderzoek als beste naar voor komt’

Uitwassen bij beleid

In het boek ‘Therapiewinst’ pleiten een gezondheidseconoom en een psycholoog voor meer evidencebased psychologische behandelingen. Betere psychologische zorg bespaart de samenleving geld, schrijven ze.

Drie psychologen formuleerden hun bedenkingen bij dit model: ‘Eenvoudige richtlijnen maken een karikatuur van therapie.’ Ze uiten bezwaren tegen protocollair werken. Enige tegenspraak is hier op zijn plaats.

‘We moeten kritisch blijven.’

Maar laten we beginnen met waar we het eens over zijn: er zijn internationale uitwassen van dit model. We moeten kritisch blijven voor overheden die denken dat het allemaal simpel is. En sommige situaties zijn allesbehalve wenselijk, zoals behandelprocedures waarbij een classificerende diagnose nodig is om een vaststaande behandeling te mogen volgen in een vooraf bepaald aantal sessies.

Beleidsmakers hebben de neiging om bij implementatie van interventies te onderzoeken hoe dit zo goedkoop mogelijk kan. We moeten waakzaam zijn voor deze ‘how low can you go’-benadering. We moeten duidelijk maken wat er nodig is zodat behandelaars interventies goed kunnen uitvoeren: een goede opleiding, intervisie, supervisie, bijscholingen en voldoende therapeutische vrijheid om evidencebased te kunnen werken.

Het vertrekpunt

Echter, naast het waarschuwen voor uitwassen, moeten we eerst eerlijk zijn over de startpositie in België anno 2019. Op de schaal van onderregulering naar overregulering zitten we nog steeds zeer dicht bij die eerste pool. Bij elke poging tot meer regelgeving wijzen we naar overgereguleerde landen zoals Nederland en klinkt het: “Dat niet!”

Vandaag bestaat er in België geen centraal kenniscentrum voor de geestelijke gezondheidszorg dat de wetenschappelijke evidentie van verschillende behandelingen vergelijkt. Er is niemand die deze kennis verspreidt onder patiënten. Voor huisartsen zijn er, op de richtlijn depressie na, nauwelijks richtlijnen die vertellen welke evidentie er is voor welke psychologische behandelingen in welke situatie.

Ook professionals in de geestelijke gezondheidszorg hebben geen toegang tot documentatie over protocollen, tenzij ze die aankopen. Huisartsen hebben dat wel via CEBAM. Gezien er geen verplichte bijscholing is, kiest iedere behandelaar vrij of die up-to-date wil blijven over wetenschappelijke vooruitgang.

Dodo bird

Daar knelt het schoentje. We weten dat het idee van de ‘dodo bird’ wijdverspreid is onder clinici. Deze aanname houdt in dat alle psychologische behandelingen even goed zouden werken, zo lang de therapeutische relatie maar goed zit.De aanname werd genoemd naar de Dodo figuur in Alice in Wonderland die verklaart dat iedereen winnaar is van de loopwedstrijd omdat er niet bijgehouden is wie wanneer over de streep komt.Onderzoek heeft ondertussen aangetoond dat dat niet klopt.

We weten vandaag voor een aantal psychische problemen dat bepaalde behandelingen het duidelijk beter doen dan andere. Er zijn ook heel wat behandelingen die het een beetje beter doen dan andere, maar dus helaas met een kleiner effect.

‘Bepaalde behandelingen doen het duidelijk beter.’

Tegelijk zijn er voor een aantal problematieken geen onderzochte behandelingen met een duidelijk effect. Er zijn ook behandelingen die onderzocht werden maar geen effect hebben. En er zijn behandelingen die onderzocht werden en schadelijk bleken.

Tot slot weten we ook veel niet: heel wat behandelingen werden nog niet of slecht onderzocht.

Afglijden

Er is nog meer slecht nieuws. Zelfs als therapeuten up-to-date zijn en beweren dat ze behandelingen toepassen die het goed doen, doen ze dat in realiteit vaak niet. Dat blijkt uit onderzoek. Psychologische behandelingen zijn moeilijk uit te oefenen. Er spelen allerlei elementen mee die maken dat je tijdens een therapie afglijdt van de werkzame componenten, zodat therapeut en patiënt denken dat de resultaten die ze zien het gevolg zijn van wat ze aan het doen zijn.

Lees ook

‘Eenvoudige richtlijnen maken een karikatuur van therapie’

In vergelijking met bijvoorbeeld voorgeschreven medicatie is het bij therapie moeilijker om aan te wijzen wat precies dat werkzame element is. Het eindigt helaas vaak in therapieën die het niet beter doen dan placebo’s, ook al zijn patiënt en behandelaar misschien wel overtuigd dat de therapie werkzaam was. Niet-effectieve therapieën kunnen toch effectief lijken.

Net daarom is intervisie, supervisie, meten van vooruitgang en regelmatig checken van protocollen zo cruciaal. En de durf om falen onder ogen te zien.

Pittig beroep

Clinici zouden de vraag naar richtlijnen beter als een compliment beschouwen. Het zet geestelijke gezondheidszorgberoepers in het rijtje van andere pittige beroepen zoals piloten of chirurgen, waarbij checklists en richtlijnen helpen om in extreme situaties het hoofd koel te houden en de rationele keuzes te maken.

De auteurs stellen protocollen voor als iets dat behandelaars gewoon uitvoeren. Patiënten moeten dat slikken, tegen hun wil in.

‘Personaliseren is onderdeel van elk protocol.’

Ik kan me daar met de beste wil van de wereld niets bij voorstellen. Elke werkzame psychologische interventie die ik ken, bestaat immers uit elementen die de patiënt zelf moet oppakken. Het personaliseren van de aanpak is onderdeel van elk protocol: “Hoe uit het probleem zich bij deze patiënt? En wat wil de patiënt daar aan doen?” Ook ethische reflecties zijn een vast onderdeel van protocollen.

Uitwassen bij clinici

Ik ben dus minder bezorgd over uitwassen van protocollen. Uiteraard moet de behandelaar goed weten waarom een bepaald protocol werkt en wat de werkzame elementen zijn. Hij moet samen met de patiënt bekijken hoe die elementen passen bij de hulpvraag van de patiënt.

Een karikatuur maken van protocollair werken, zoals het stuk van de auteurs doet, helpt de discussie niet vooruit. Voorstanders van evidencebased practice pleiten er nooit voor om blindelings een protocol te volgen.

De auteurs stellen dat “allesbehalve eenvoudige vraagstukken” niet kunnen vastgelegd worden “in een paar richtlijnen”. Dat taalgebruik maakt het waardeoordeel duidelijk: alsof richtlijnen geen toegevoegde waarde hebben in de besluitvorming in een therapie.

Botsende clinici

Het zou wel eens kunnen dat een belangrijke reden waarom clinici met elkaar botsen, in het feit ligt dat ze met verschillende doelgroepen werken.

Er zijn behandelaars die werken met mensen met lichtere psychische problemen, vaak in eerste of tweede lijn. Daarnaast zijn er behandelaars die werken met doelgroepen met een zwaardere problematiek, meestal in de residentiële psychiatrie op de derde lijn. Beide groepen hulpverleners zijn geplaagd door beperkte middelen. Maar de derde lijn wordt mogelijks het meest geplaagd door irrelevante procedures en richtlijnen.

Lees ook

Therapiewinst: betere psychologische zorg bespaart geld

Maar eigenlijk is dat woordgebruik van ‘lichte’ versus ‘zwaardere’ problematiek een cirkelredenering. Want we definiëren de zwaarte van een problematiek deels ook op basis van de marge voor verbetering. En of er dus al werkzame behandelingen bestaan of niet.

Vergelijk het met kanker. Een kanker met grote kans op genezing mits een behandeling zonder veel gezondheidsrisico’s, kan je beschouwen als een ‘lichtere’ kanker. Lichter dan een kanker waarvoor nog geen behandeling is, of waarbij de behandeling erg risicovol is.

Tussen cure en care

Dat is het verschil tussen cure (behandelen met oog op volledig herstel) en care (zorg maar misschien zonder herstel).

Het is jammer dat er altijd gezegd wordt dat we moeten uitkijken met lichte problemen te behandelen, omdat we dan zouden vergeten te zorgen voor mensen met zwaardere problematieken. Alsof het genezen van behandelbare kankers leidt tot het stopzetten van zorg voor mensen met niet of moeilijk te behandelen kankers.

‘Een paniekstoornis is goed te behandelen.’

De woordkeuze ‘happy few’ om de mensen met een lichtere problematiek te omschrijven, is dan ook erg ongelukkig. Een paniekstoornis kan verlammend zijn. Het is vaak een grote rem op kwaliteit van leven, maar het is wel goed te behandelen.

En hoe sneller iemand de juiste behandeling krijgt, hoe kleiner de kans dat het probleem verergert. Zo happy zijn zij die de weg niet vinden naar de juiste behandeling niet.

Het alternatief

We moeten in de geestelijke gezondheidszorg uiteraard oppassen met overdreven claims van effectiviteit, commerciële interesses en betwistbare wetenschappelijke praktijken. Deze moeten door onderzoek gecorrigeerd worden.

Dat is precies wat de bedenkers van het grootschalige project in het Verenigd Koninkrijk dat achter het boek ‘Therapiewinst’ schuil gaat beogen: leren uit de resultaten om het morgen beter te kunnen doen en meer mensen te helpen.

‘Wat is het alternatief?’

Misschien is, zoals de studie van een van de auteurs suggereert, het overdadig voorleggen van vragenlijsten aan patiënten om het effect de behandeling na te gaan wel een voorbeeld van zo’n betwistbare praktijk.

Maar welk alternatief stellen de auteurs voor? Zonder enige vorm van meten of benadering van kwantificeren staat de deur wagenwijd open voor het status quo: therapieën die het niet beter doen dan een placebo.

Schadelijk

En dat is dan nog het beste scenario, waarbij we aannemen dat een behandelaar die ethisch reflecteert, geen schade berokkent. Maar we weten uit onderzoek dat psychologische behandelingen ook schadelijk kunnen zijn. Ook al hebben patiënt en behandelaar het gevoel dat het de goede richting uitgaat. We hebben wetenschap nodig om ons te behoeden tegen zelfoverschatting en denkfouten.

Ook de kritiek dat evidencebased behandelingen het enkel op korte termijn beter doen dan andere, is enkel interessant als andere behandelingen het op langere termijn beter zouden doen. Stél dat dit zou kloppen, is het cynisch te zeggen dat meten allerlei risico’s inhoudt, maar wel zij die meten afrekenen op hun cijfers op lange termijn. Het alternatief blijft me onduidelijk. Het niet meten, omdat dat afbreuk zou doen aan de intrinsieke, individuele waarde van iedere patiënt, om zich zo te kunnen blijven onttrekken aan onderzoek naar effectiviteit, is riskant. 

Er is hoop

De auteurs schrijven: “Veel problemen van patiënten zijn te complex en mogen daarom niet meedoen aan onderzoek. Dit mondt uit in richtlijnen die ver van de realiteit staan, geen rekening houden met verschillen tussen mensen en de invloed van de relatie tussen patiënt en hulpverlener negeren.”

‘Dit is een karikatuur van complexe patiënten.’

Dat is een veelgehoorde kritiek op evidencebased werken, die echter niet klopt. Ze schetsen een karikatuur van complexe patiënten. Neem bijvoorbeeld traumabehandeling bij mensen met psychoses. Deze patiënten werden effectief jarenlang uitgesloten van onderzoek naar traumabehandeling. De gedachte heerste dat ze eerst moesten stabiliseren voor een traumabehandeling mogelijk was.

Maar dappere onderzoekers en patiënten besloten het toch te proberen. En steeds meer onderzoek toont dat deze patiënten dezelfde behandelingen kunnen ontvangen voor hun traumaklachten. Kortom: er is hoop voor een groep patiënten waar er eerder weinig hoop voor was.

Ons feilbare denken

Wetenschap geeft dus hoop aan die patiëntengroepen waar momenteel voornamelijk care van toepassing is. De grens tussen cure en care schuift beetje bij beetje op, al is er nog enorm veel werk voor de boeg. Grotere investeringen in psychologische behandelingen en onderzoek dringen zich op.

Behandelaars die zich identificeren met behandelingen die niet gestoeld zijn op evidentie, en zich bezighouden met minder oplosbare problematieken zullen zich daardoor steeds meer bedreigd voelen.

‘De grens tussen cure en care schuift op.’

Het evidencebased programma voor psychologische zorg in het Verenigd Koninkrijk, de bakermat van het Therapiewinst-model, wordt uitgebreid naar mensen met een psychose. De economische winst zal afnemen als je ook groepen toelaat waarvoor het ‘slaagpercentage’ momenteel minder hoog ligt.

Dus ja, ook ik ben bezorgd wanneer je enkel economische argumenten gebruikt voor therapie. Maar het alternatief, dat we behandelaars maar moeten vertrouwen en niets hoeven te becijferen, daar ben ik huiverachtig voor. We weten te veel over ons feilbare denken, om ons er niet tegen te willen beschermen en enkel maar te rekenen op onze klinische reflecties.

Laten we de patiënt daarom goed informeren. Ik ben ervan overtuigd dat mensen kiezen voor de behandeling die het meest onderzocht is en als beste naar voor komt uit onderzoek. Maar die informatie is momenteel te weinig beschikbaar.

Ondertussen is meer onderzoek nodig. Om beter uit te zoeken waarom werkzame therapieën werken, of niet-onderzochte therapieën werken, en of nieuwe interventies mogelijk zijn. Want het moet beter. Het Therapiewinst–verhaal is niet perfect, maar wel een grote stap vooruit.