Opinie

‘Eenvoudige richtlijnen maken een karikatuur van therapie’

Evi Verbeke, Jasper Feyaerts, Femke Truijens

In het boek ‘Therapiewinst’ pleiten een gezondheidseconoom en een psycholoog voor meer evidence-based psychologische behandelingen. Sociaal.Net stelde vast dat hun pleidooi ingang vindt. Drie psychologen uiten bedenkingen bij dit therapiewinst-model.

therapiewinst

© Unsplash / JR Korpa

Therapiewinst

In aanloop naar de jongste verkiezingen was er gelukkig hier en daar ruimte voor het thema geestelijke gezondheidszorg. Toch is het geen populair verkiezingsthema. Bovendien wordt dit ‘zachte’ thema vaak in één adem genoemd met de betaalbaarheid ervan. Komt er eindelijk geld vrij voor de psycholoog en wie gaat dat betalen?

Kandidaat-minister Lorin Parys (N-VA) pleitte in een recent interview op Sociaal.Net voor meer metingen van onze resultaten zodat we de schaarse middelen efficiënter kunnen inzetten. De inspiratie vond hij over de plas bij het Britse model uit het boek van Layard en Clark met de ronkende titel ‘Therapiewinst’.

‘We mogen pillen niet vervangen door protocollen.’

Dit is niet toevallig: Layard en Clark houden niet enkel een pleidooi voor een verhoogde terugbetaling van psychotherapeutische zorg, ze wijzen ook op de economische voordelen van zo’n terugbetaling voor de maatschappij. Beleidmakers en psychologen luisteren enthousiast naar dit verhaal: meer psychologie, meer mensen snel aan het werk, minder pillen.

Uiteraard moeten we streven naar goede praktijken, maar we willen toch enkele kanttekeningen plaatsen bij deze hoerastemming.

Ethische problemen

Allereerst: Wat is goede therapie? Wanneer is een therapie geslaagd? Het is zonder twijfel de belangrijkste vraag, en toch wordt ze in het debat amper gesteld. Is een therapie die werkt eentje waarbij symptomen verminderen? Of gaat het in de eerste plaats over mensen terug aan de slag krijgen ondanks symptomen? En hoe kijkt de patiënt daar zelf tegenaan? Vinden we dat laatste nog belangrijk?

Stel dat ik al lang drugsverslaafd ben en er na twee jaar in slaag om enkel ‘s avonds te gebruiken: is mijn therapie dan effectief of net niet? Ruimer: moeten therapeutische doelen noodzakelijk in lijn liggen met maatschappelijke doelen? En indien niet, moeten therapie en de terugbetaling ervan dan meteen een privézaak worden?

Wat een therapie is, wat ze moet doen en wanneer ze al dan niet werkt zijn allesbehalve eenvoudige vraagstukken. Dat kan je niet zomaar vastleggen in een paar richtlijnen, adviezen of protocollen. Het vergt een ethische en klinische reflectie die je als psycholoog je hele loopbaan moet volhouden. Valt die reflectie weg, dan dreigt de therapeut gewoon een procedure toe te passen, zonder oog voor de kwetsbare persoon.

Patiënten getuigen dat een te ver doorgedreven professionalisering en het vasthangen aan technieken net een kernprobleem is van macht bij hulpverleners. We moeten dus opletten dat we pillen slikken niet gewoon vervangen door protocollen slikken.

Wetenschappelijke problemen

Naast dit gebrek aan een eenduidige definitie van ‘werkzaamheid’, zijn er een aantal wetenschappelijke problemen. We meten effecten van psychologische behandeling meestal met vragenlijsten. Daarin moet je bijvoorbeeld aangeven hoe erg het is gesteld met je symptomen.

Maar wat doet het met mensen om cijfers aan hun klachten toe te kennen? Vragenlijsten invullen, is geen neutrale gebeurtenis. Het is een actief proces waarin mensen met echte symptomen, die echte therapie zoeken, zelf hun klachten evalueren.

Onderzoek toont dat mensen zich slechter kunnen voelen wanneer ze vragenlijsten moeten invullen. Want als ik een vijf moet scoren op een schaal van nul (geen klachten) tot vijf (ernstige klachten), ben ik er dan nog slechter aan toe dan ik me al voelde? Ben ik dan wel normaal? Wat meten we dan eigenlijk: het effect van therapie, of het effect van meten?

Meten kost veel tijd, veel energie, veel geld, en het meet uiteindelijk niet waar we eigenlijk in geïnteresseerd zijn, namelijk wat een therapeutisch proces voor mensen in gang zet, en hoe dat verandering brengt. In sommige gevallen staat meten het therapeutische proces zelfs in de weg.

Karikatuur

Dat is niet het enige probleem. Om therapieën zo goed mogelijk te vergelijken, maken we doorgaans gebruik van protocollen. De therapie wordt als het ware in een strikt te volgen stappenplan gegoten.

‘Meten kan het therapeutische proces in de weg staan’

Maar veel therapieën passen niet in zo’n protocol. We kunnen ze bijgevolg niet evalueren. Veel problemen van patiënten zijn te complex en mogen daarom niet meedoen aan onderzoek. Dit mondt uit in richtlijnen die ver van de realiteit staan, geen rekening houden met verschillen tussen mensen en de invloed van de relatie tussen patiënt en hulpverlener negeren.McQueen, D. and John-Smith, P., (2015) ‘NICE recommendations for psychotherapy in depression: Of limited clinical utility’, Psychiatrike, 26(3).

We moeten eerlijk zijn: psychotherapie is uiterst moeilijk en hangt van veel factoren af. Eenvoudige richtlijnen en protocollen maken een karikatuur van deze complexiteit.

Maatschappelijke problemen

En wat dan met de economische winst waar men zo op hamert?

Ook dit lijkt tegen te vallen. Het hele verhaal van ‘Therapiewinst’ beperkt zich tot patiënten met milde symptomen van depressie en angst. Bij die groep zouden de aanbevolen therapieën voor 52 procent werken. Maar die werkzaamheid vindt men enkel op korte termijn, binnen de drie maanden na behandeling. Clark en Layard brengen langdurige effecten niet in rekening.

Onderzoek toont aan dat cijfers, als je naar de duurzame werking kijkt, doorgaans veel lager uitvallen. Sommige onderzoekers schatten de reële klinische effectiviteit van het Britse programma lager dan 25 procent.

Wat als het niet werkt?

En wat dan met die patiënten bij wie het niet werkt? En bij mensen met zwaardere psychische problematieken zoals verslaving, psychose of dissociatie?

‘Wat dan met patiënten bij wie het niet werkt?’

In het succesmodel dreigen zij nog maar eens uit de boot te vallen. In hun boek maken Clark en Layard zich sterk dat de verhoogde terugbetaling van ‘mildere’ problemen niet leidt tot minder middelen voor deze kwetsbare doelgroepen. De tweede- en derdelijnszorg blijven immers bestaan.

Maar dreigen we niet tot kunstmatige opdelingen te komen tussen een groep mensen die wel met protocollen te behandelen is, en een groep bij wie het niet lukt. Die laatsten komen dan in de tweede of derde lijnszorg terecht, waar men niet kan rekenen op het economische argument dat investeringen zichzelf terugbetalen. Hoe lang houdt de samenleving het dan nog vol om in deze mensen te investeren?

Het economisch model van Clark en Layard kan er onbedoeld voor zorgen dat de ‘happy few’ een beetje terugbetaling krijgen, maar dat heel wat patiënten die meer of intensievere zorg nodig hebben uit de boot vallen.

Verzanden

Het is belangrijk dat politici en psychologen de handen in elkaar slaan om therapie terug te betalen. Op dezelfde manier willen wij ook een terugbetaling voor psychotherapie. Vanzelfsprekend zijn we voorstander om daarbij te investeren in een gedegen wetenschappelijke fundering.

De “interne verdeeldheid rond evidence-based werken”, zoals gezondheidseconoom Jeroen Luyten het omschrijft op Sociaal.Net, heeft niet te maken met een aversie voor evidence of cijfers op zich, wel met een al te gemakkelijke vereenvoudiging van de klinische realiteit.

Onze geestelijke gezondheidszorg verbeteren, vereist in de eerste plaats dat we de wetenschappelijke grond genuanceerd in rekening brengen, en niet enkel focussen op dat deeltje dat vooral helpt te besparen en de happy few bedient. Anders dreigt therapiewinst te verzanden in de onwetenschappelijke promotie van wat wetenschap moet inhouden.

Reacties [6]

  • J. Engelen

    Volstrekt juiste reflecties over de dagelijkse klinische praktijk van de klinisch psycholoog in de straat met een autonome praktijk. De eerstelijnszorg in Vlaanderen neemt initiatieven om alle Zorgspelers dichter bij elkaar te brengen en zo de onderlinge verbondenheid en bereikbaarheid van professionals meer zichtbaar te maken voor de burger die zelf zijn hulpvraag mag/kan sturen. Hopelijk geeft dat de klinische psychologen de moed om zich te ontworstelen van de ‘bijberoeprol’-verdienste die hen behoorlijk amechtig maakte ten aanzien van de grote spelers in de verkaveling: mutualiteiten en artsen. Ze lusten mekaar niet altijd maar houden wel de schijnwerper op zichzelf gericht. En geloof me als particulier klinisch psycholoog is het inefficiënt om op te boksen tegen de massa van al die grote ego’s. Hopelijk is er genoeg budget in de komende regering voorzien om die ingeslagen weg voldoende financieel en technisch te ondersteunen.

  • Lucas Vandendriessche

    Ik volg de reactie van Sylvia. Mits het juiste perspectief en de juiste bedoelingen kunnen we toch alleen maar content zijn als er wat licht en duidelijkheid komt in dat moeras aan georganiseerde eerstelijnshulp, ook op vlak van geestelijke gezondheidszorg. Dat heeft te maken met structuren, maar ook met zichzelf beschermende professionals. En helaas ook enorme interne verdeeldheid over de inhoud, draagwijdte, positie, timing van ‘therapie’.
    Ik heb sterk de indruk dat die reactionaire beschermingsmechanismen structurele vooruitgang in de weg staan.
    Wat meer orde in de vorm van protocollen, procesbeschrijving, samenwerkingsstructuren, enz. zou al veel verhelpen.
    Dat doet wellicht tekort op het individuele niveau. Maar zoals Sylvia stelt: als we zo verder doen dan blijft de eerste lijn helaas per definitie de laatste lijn…

    !! In Nederland is een opgeleide psycho-therapeute, mits nog bijkomende opleiding, gemachtigd om zelf een beperkt repertorium psycho-farmaca voor te schrijven !

  • Veerle Herrygers

    Protocollen zijn me nooit goed bevallen, noch bij de mindfulness training, noch bij de cognitieve gedragstherapie voor insomnia. Ze waren niet aangepast aan mijn persoonlijke situatie (depressie) en daardoor (te) weinig effectief. De mindfulness heeft me achteraf gezien wel geholpen; de slaaptraining (CGTi) maakte me zieker. Ik heb het liever over knowledge based medicine dan over evidence based evidence. De intellectuele bekwaamheid van de therapeut is belangrijk en moet gewaardeerd worden. Die moet mogelijkheid hebben om van de protocollen af te stappen. Toch is de slaaptraining door de mutualiteit (CM) enkel terugbetaald als die volgens het strikte protocol in groep wordt aangeboden. Men lijkt de therapeut en/of patiënt te wantrouwen in een 1 op 1 relatie. Misschien terecht? Ernst van de ziekte, belemmering in het dagelijkse leven, zou meer moeten meespelen in het al dan niet terugbetalen dan de soort therapie (kinesitherapie, psychotherapie,…)

  • Anoniem

    Ik wil eens mijn ei kwijt over wat de ggz momenteel betekent voor mijn vrouw en wat dit teweegbrengt bij ons thuis.
    Zij is het slachtoffer van verschillende personen geweest en dan gaat het van vernederingen tot lichamelijk en seksueel geweld over een periode van haar 10 tot 29 jaar.
    Ze heeft vaak last van nachtmerries, slaaptekort, mood swings (die zowel vlug als traag kunnen veranderen), suicidegedachten, ga maar door , wordt getriggerd door heel wat dingen en voelt zich minderwaardig.
    Ze heeft een tijdje in een psychiatrisch ziekenhuis verbleven maar nu willen ze slechts nog “bed op recept” aanbieden. Voor de rest moet ze het zelf doen want nergens kunnen we terecht voor begeleiding of hulp die er toe doet. Als het geen dienst betreft die gratis werkt of een symbolische vergoeding vraagt, kunnen wij dit ook niet betalen.
    Dat maakt het heel moeilijk. Gelukkig praten we echt over alles en is de liefde groot, ik geloof echt dat ze anders al lang dood zou zijn en ik een compleet wrak.

  • mileen janssens

    Vanuit mijn psychotherapiepraktijk kan ik bevestigen dat het invullen van hele boeken vragenlijsten door patienten, wat soms als voorwaarde wordt gesteld voor deelname aan (geprotocolleerde, en wetenschappelijk onderzochte) therapieën in universitaire ziekenhuizen, heel negatief beleefd wordt, maar ook is. Er wordt te weinig bij stilgestaan dat de vragen herinneringen kunnen triggeren, in afwezigheid van de therapeut, wat beangstigend kan zijn. Dat de vragenlijsten worden ingevuld ten behoeve van verwachtingen van hun (vertrouwde) “therapeuten” die per se willen bewijzen dat hun werk iets uithaalt, is een deontologisch probleem.

  • Sylvia

    Dank voor dit helder relaas ! Het aantal on- en uitbehandelde personen met ernstige psychiatrische aandoeningen op eerste lijn is hoog. De eerste lijn is dikwijls ook de laatste lijn. Evidence based werken mag enkel als doel hebben om de zorg te verbeteren door ze systematisch te bestuderen en naar een andere GGZ zorg te evolueren : not for the few, but for the many. Protocollen mogen nooit de leidraad zijn om de GGZ kosten te bepalen. Collega’s in Nederland, waar het systeem ingevoerd is, vertellen dat ze patiënten soms zwaardere diagnoses moeten geven om voldoende tijd voor behandeling te krijgen. De zorg staat zo nog verder af van de herstelgedachte. Voor mij mag de GGZ zorg geïntegreerd aangeboden worden in multidisciplinaire praktijken of samenwerkingen die met het forfaitmodel werken en in netwerken actief zijn. Dan kan je het verschil maken door de zorgbehoefte van een regio in beeld te krijgen en de zorg te delen. Eerstelijnszones kunnen hierin het verschil maken.

We zijn benieuwd naar je mening!

 

Elke reactie wordt gemodereerd. Lees hier onze spelregels. Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd.