‘We mogen mensen niet dwingen tot zelfredzaamheid en eigen kracht’

Vermaatschappelijking

Een aantal weken geleden werd ik gemaild door een hoge beleidsambtenaar van een grote gemeente. Hij was benaderd door medewerkers die zich zorgen maakten.

‘Voor mensen die veel steun en zorg nodig hebben, is het leven ‘in de wijk’ niet eenvoudig.’

Hij vatte hun zorgen als volgt samen: “In een aantal van de meest kwetsbare wijken zien we een groeiend probleem ontstaan dat verband houdt met de vermaatschappelijking van de zorg. Steeds vaker worden zorgcliënten opgevangen in woningen in wijken met een lage sociaal-economische status.”

De ambtenaar wijst erop dat in deze wijken steeds meer sociale huurwoningen aan deze specifieke groepen worden toegewezen, terwijl het totaal aantal huurwoningen daar ook nog eens daalt.

Sociale professionals “zien verschillende negatieve ontwikkelingen samenkomen”. Bij deze negatieve ontwikkelingen noemen zij de afnemende sociale cohesie in deze wijken en, nog ernstiger, de betrokkenheid van bijvoorbeeld mensen met een verstandelijke beperking bij criminele activiteiten.

Noodkreet

Ik vrees dat velen deze noodkreet herkennen: met het verhuizen van zorgafhankelijke mensen uit instellingen naar een huurwoning in de stad zijn wellicht sommige problemen opgelost, maar hebben we ook talloze nieuwe gecreëerd.Duyvendak, J.W. en Verplanke, L. (2010), Onder de mensen: over het zelfstandig wonen van psychiatrische patiënten en mensen met een verstandelijke beperking, Amsterdam University Press, Amsterdam.

Begrijp mij goed: het leven in, wat toen heette, een psychiatrisch ‘gesticht’ of in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking of het verblijf in een bejaardenhuis, het was qua verzorging soms onder de maat en erg afgescheiden van de ‘gewone wereld’.Tonkens, E. (1999), Het zelfontplooiingsregime: de actualiteit van Dennendal en de jaren zestig, Bert Bakker, Amsterdam.

In de afgelopen vijftig jaar is er echter vaak gewaarschuwd dat het leven ‘in de wijk’ voor mensen die veel steun en zorg nodig hebben bepaald niet eenvoudig is, zeker niet omdat de mensen die de meeste zorg nodig hebben in de zwakste wijken van de stad terechtkomen.

Terwijl deze wijken in beleidsstukken werden en worden bejubeld als ware zij een soort ‘kuuroord’, is de realiteit die van een ‘guur oord’: zwakke sociale bindingen, veel eenzaamheid, verwaarlozing en armoede. Met alle negatieve gevolgen van dien, niet alleen voor de zorgbehoevenden zelf, maar ook voor de andere wijkbewoners die vaak met moeite hun hoofd boven water houden.

Beleidsdogma’s

In een gesprek met de betrokken ambtenaren en sociaal werkers vertelde ik dat deze cumulatie van problemen bepaald niet nieuw is – sterker nog, dat er al decennia, op basis van onderzoek, voor wordt gewaarschuwd, maar dat het beleid niet wil zien hoe zorgwekkend de empirische ontwikkelingen zijn.

‘Het beleid radicaliseert. Sommige dogma’s lijken boven elke discussie verheven.’

Sommige beleidsdogma’s lijken boven elke discussie verheven: “zelfstandig wonen in de wijk is het beste voor mensen met een fysieke of verstandelijke beperking”, “thuis blijven wonen, ook als je ouder wordt én zelfs als je dementeert”.

Ongeacht de schaduwzijden, wil het beleid geen pas op de plaats maken, integendeel het radicaliseert. De sluiting van verzorgingshuizen gaat door, ouderen moeten nog langer thuis blijven wonen, de drempels voor intramurale voorzieningen moeten nog hoger…

Juichtermen

Dit radicale beleid is gebouwd op een cluster van juichtermen die niet of nauwelijks meer kunnen worden bevraagd.

Een kenmerk van het radicale karakter is dat ongeacht het terrein (of het nu om jeugdhulp of ouderenzorg gaat, de zorg voor mensen met een psychische dan wel fysieke beperking), de oplossingen altijd hetzelfde zijn: thuis is beter dan in een instelling, informele hulp is beter dan formele, nabije zorg (tot aan de keukentafel) is beter dan een afstandelijke voorziening van de verzorgingsstaat.Tonkens, E. en Duyvendak J.W. (2018), ‘Decentralisaties bedreigen democratie, professionaliteit en solidariteit’, Sociale Vraagstukken, 13 september 2018.

Lees ook

‘Zoveel mogelijk ouderen zo lang mogelijk thuis laten wonen, is schuldig verzuim’

Ook bestaat er een opmerkelijke, verontrustende eensgezindheid over de manier waarop kwesties moeten worden aangepakt: dat moet altijd integraal, via een ketenaanpak en – hoe paradoxaal – met maatwerk, maar maatwerk moet wel overal…

Dat deze ideologische termen en aanpakken zich in een ongekende mate van populariteit mogen verheugen, blijkt ook uit het feit dat zij niet alleen van toepassing worden verklaard op cliënten en patiënten maar, curieus genoeg, ook op sociale professionals zelf. Die moeten al even zelfsturend zijn, moeten ook hun eigen regie voeren en de teams moeten tevens in hun kracht worden gezet.

Sadomasochisme

We hebben de radicalisering van beleid geanalyseerd in het boek ‘De verhuizing van de verzorgingsstaat. Hoe de overheid nabij komt’, waarin wij onderzoekers uit de doeken doen hoe zelfredzaamheid een allesoverheersende doelstelling werd van de overheid. Een doelstelling die niet alleen populair is in kringen van landelijk en lokaal beleid, maar ook bij sommige sociale professionals.

‘Sommige professionals begroeten dit ideaal van zelfredzaamheid met een soort sadomasochistische enthousiasme.’

Die professionals begroeten dit ideaal van zelfredzaamheid met een soort sadomasochistische enthousiasme. Zij verklaren hun eigen beroep overbodig “omdat zij die zelfredzaamheid maar in de weg zitten”.

Voor de ouderen onder ons: sinds Hans Achterhuis ‘De markt van welzijn en geluk’ publiceerde, horen we dit anti-professionele verhaal al: professionals zouden burgers afhankelijk maken in plaats van uit te gaan van hun autonomie, hun eigen kracht. In dat perspectief kunnen professionals beter niks doen, want juist dan zou het eigen netwerk van burgers opbloeien, dan zouden mensen hun eigen burgerkracht ontdekken. Althans, dat was de belofte.

Positief denken

Naast dit puur anti-professionele vertoog staat een ander, verwant verhaal dat ook heel kritisch is over professionals, maar ze niet overbodig verklaart.

Professionals kunnen nuttig zijn als ze maar anders werken, anders kijken naar hun cliënten. In plaats van uit te gaan van mensen als behoeftig, met tekorten, zouden ze mogelijkheden van mensen centraal moeten stellen. Ze zouden moeten focussen op het positieve in plaats van het negatieve.

Lees ook

Hoezo? Empowerment?

Richard den Brabander laat in zijn boek ‘Wees positief. Voorbij de retoriek van empowerment in het sociale domein’ fraai zien hoe wijdverspreid dit positieve denken ook in Nederland is geraakt. Bijna vergelijkbaar met de Verenigde Staten, waar journalist Barbara Ehrenreich de negatieve gevolgen van het positieve denken al een decennium geleden in beeld heeft gebracht in haar boek ‘Smile or Die. How Positive Thinking Fooled America & the World.’

Positieve gezondheid

Een eerste mogelijke tegenwerping ten aanzien van de vergaande claims van het ‘positieve’ denken is een historische: alsof er vroeger door professionals alleen maar naar tekorten werd gekeken… Want dat zou een selectieve herschrijving van de inhoud van het sociaal werk zijn. De populariteit van het positieve denken laat zien hoe slecht sociale professionals de geschiedenis van hun vak kennen, ze miskennen de toenmalige beroepspraktijk evenals de inhoud van de opleidingen.

Maar misschien moet onze kritiek op het positief denken fundamenteler zijn dan deze historische correctie, omdat het positieve denken veel te plat een ‘positieve’ en een ‘negatieve’ aanpak contrasteert.

‘Positieve gezondheid is een curieus begrippenpaar aangezien gezondheid per definitie positief is.’

Laat me dit illustreren aan de hand van de enorme opmars van het concept ‘positieve gezondheid’. De grondlegger van positieve gezondheid, voormalig huisarts en onderzoeker, Machteld Huber, hanteert de volgende definitie: “Het vermogen waarmee mensen erin slagen een antwoord te vinden op de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven, waarbij de nadruk niet op ziekte en zorg ligt en op wat mensen niet meer kunnen maar op veerkracht en eigen regie”.

Gezondheid wordt nog breder gedefinieerd in het zogenaamde spinnenwebmodel van Huber, waarin zij ook zingeving, meedoen en mentaal welbevinden tot gezondheid rekent. Huber heeft het, gelet op de grote respons van het concept, over een wereldhit, een paradigmashift in de zorg, op het sociale domein en in het onderwijs.

Passende zorg

Positieve gezondheid is echter, letterlijk genomen, een curieus begrippenpaar aangezien gezondheid per definitie positief is. Positieve gezondheid is dus een pleonasme, maar dat heeft haar populariteit niet in de weg gezeten. Dat we ons zouden moeten richten op gezondheid in plaats van uitgaan van ziekte heeft het zelfs geschopt tot de belangrijkste recente beleidsnota’s.

Zo lezen we in ‘Het kader passende zorg’ – ontwikkeld door het Zorg Instituut Nederland en de Nederlandse Zorg Autoriteit – dat er vier principes zijn van passende zorg die “gezamenlijk het kompas vormen voor iedereen die werkt aan passende zorg”. Het vierde principe luidt: “Passende zorg gaat over gezondheid in plaats van ziekte.”

Deze paradigmaverschuiving heeft zich echter alleen voltrokken als we geloven dat het vroeger uitsluitend over ziekte ging en niet over gezondheid, terwijl nu precies het tegenovergestelde aan de orde is: we richten ons niet meer op ziekte, maar uitsluitend op gezondheid.

Veerkracht en eigen regie

Maar: ging het vroeger werkelijk alleen maar over ziekte? En gaat het nu bij passende zorg niet meer over ziekte (helemaal niet meer?) maar alleen over gezondheid?

‘Gezondheidszorg mag blijkbaar niet meer over ziekte gaan.’

Wat mag in deze paradigmashift nu niet meer en wat moet juist wel? Gezondheidszorg mag blijkbaar niet meer over ziekte gaan, over achteruitgang, over de paniek veroorzaakt door een steeds minder functionerend geheugen, over steeds grotere afhankelijkheid van anderen. Nee, het moet gaan over veerkracht en eigen regie.

Maar waarom zou dat gezond zijn? Is eigen regie een kenmerk van gezondheid? Of kan het in sommige omstandigheden heel gezond zijn om ons over te geven aan anderen en – al dan niet even – af te zien van eigen regie? Hoe fijn kan medeleven, steun en hulp zijn?

En bovendien, klagen (hardop negatief denken) kan heel goed voor ons zijn: het lucht op, het verbroedert, het is vaak het begin van verandering en actie. Terwijl positiviteit individualiseert, zet negativiteit aan tot collectiviteit, tot politisering.

Ontkenning van verdriet en verlies

Is het, met andere woorden, werkelijk altijd beter om vooral te focussen op wat mensen nog wel kunnen?

‘Mensen aanspreken op hun eigen kracht kan soms adequaat zijn, maar vaak ook is het wreed.’

Auteur Lauren Barlent heeft dit ‘cruel optimism’ genoemd: als dat wat je graag (positief) wilt, uiteindelijk een obstakel wordt voor je welzijn. Natuurlijk willen mensen het beste, het positieve, maar als professionals dat ook nog eens accentueren, kan het juist pijnlijk en zelfs contraproductief zijn. Bij zorg en welzijn gaat het immers vaak om het leren accepteren van wat we niet meer kunnen en steeds minder zullen kunnen, naarmate we ouder en zieker worden.

Mensen aanspreken op hun eigen kracht, op het positieve, op hun eigen regie kan soms adequaat zijn, maar vaak ook is het wreed, zeker in een context van toenemende afhankelijkheid en afnemende krachten. In die situatie moet het dus wel degelijk primair gaan over (omgang met) ziekte, en niet over gezondheid in het algemeen, laat staan positieve gezondheid.

Infantiel

Het per se centraal willen stellen van positiviteit heeft bovendien iets infantiliserends, als een afleidingsmanoeuvre, wat ouders ook wel doen met kleine kinderen: “Heel jammer dat je konijn dood is, maar vanmiddag mag je een ijsje!” Een ontkenning van verdriet en verlies, die het alleen maar nog moeilijker maakt daarmee te leren omgaan.

‘Een ontkenning van verdriet en verlies maakt het nog moeilijker om daarmee om te gaan.’

De e-mail van de beleidsambtenaar wijst ook op de eenzijdigheid van beleid gericht op eigen regie en zelfredzaamheid – en op de grote risico’s van de toenemende radicaliteit van deze ambities, waardoor problemen zich steeds meer concentreren in bepaalde wijken.

Armoedig mensbeeld

Hoe kan het dan dat het positieve denken zo populair is geworden? Dat kunnen we niet alleen verklaren vanuit de (gebreken van) zorg en welzijn zelf. De obsessie met veerkracht en eigen regie is een veel breder fenomeen, passend in een neoliberaal tijdsgewricht, waarin mensen zich als ondernemer van zichzelf zijn gaan beschouwen: ze nemen regie over zichzelf, pakken hun kracht…

‘Naarmate de zwaksten in de samenleving meer voor zichzelf moeten zorgen, kosten ze minder.’

Dat dit armoedige mensbeeld het goed doet bij beleidsmakers die willen bezuinigen op het sociale domein, is begrijpelijk: naarmate de zwaksten in de samenleving meer voor zichzelf moeten zorgen, kosten ze minder.

Maar waarom gaan sommige opleidingen van sociaal werkers mee in de antiprofessionele geloofsartikelen van het beleid? Wat zegt het over het gebrek aan eigendunk van sociale professionals als zij zichzelf vooral zien als hindernis voor de zelfredzaamheid en eigen regie van hun cliënten?

Lees ook

Paul Verhaeghe: ‘Steeds meer mensen leven in een toestand van permanente stress’

En wat zegt het ten slotte over hoe de samenleving aankijkt tegen mensen met veel problemen als de laatsten te horen krijgen dat ze hun eigen regie moeten pakken en moeten gaan steunen op een nauwelijks bestaand netwerk?

Hegemonie van het neoliberalisme

Het positieve denken is helemaal geen paradigmawisseling, maar de zoveelste, steeds radicalere stap in dezelfde richting: van de autonome mens die beschermd moest worden, zijn we nu aangeland bij het neoliberale idee van het zelfredzame individu dat eigen regie neemt, veerkrachtig is, en zich vooral moet richten op het positieve.

‘Het beleid werd een mammoettanker die zonder veel lerend vermogen doordendert.’

Het succes van dit antiprofessionele verhaal hangt dus samen met de huidige hegemonie van het neoliberalisme, waarin de aanpak van problemen primair als een kwestie van individuele veerkracht wordt gezien.

Invuloefeningen van het beleidsverhaal

Interessant genoeg waren de eerste pleitbezorgers van autonomie niet de liberale partijen maar bewegingen van patiënten en cliënten die zich wilden ontdoen van paternalistische praktijken in de wereld van zorg en welzijn.

De antipsychiatrie, verenigingen van mensen met een beperking, mondige ouderen en jongeren, allen zijn ze zeer succesvol geweest in de bestrijding van beterwetende professionals en alomvattende instituties. Maar toen zij eenmaal hun gelijk hadden gekregen in de politiek, werd het beleid een mammoettanker die zonder veel lerend vermogen doordenderde en doordendert. De tanker is niet in staat om pas op de plaats te maken en stil te staan bij tussentijdse resultaten en misstappen.

Lees ook

‘Zonder persoonlijke assistentie zou ik stilletjes wegkwijnen’

Dat zegt allereerst iets over de politiek – en dan vooral op het terrein van zorg en welzijn, waar beleidsmakers zonder veel schroom of kennis van zaken inhoudelijke doelen formuleren. Het zegt vervolgens ook iets over sommige professionals die al te horig het zogenaamd nieuwe beleid uitvoeren en zelfs de new-speak over zelfredzaamheid overnamen.

En het zegt ten slotte iets over het te zwakke ‘omgeving’ van sociale professionals, zoals de opleidingen, de belangenverenigingen en de kennisinstituten. Ook zij beperken zich veelal tot invuloefeningen van het van bovenaf opgelegde beleidsverhaal in plaats van handreikingen te doen voor alternatieven. De zwakke professionele identiteit van sociaal werkers maakt het welhaast onmogelijk zich kritisch tot beleidsvertogen te verhouden.

Luisterend oor

Ik verwacht van beleidsmakers – denk aan de e-mail van de ambtenaar – ook meer een luisterend oor, omdat zij zien dat de beleidsmammoettanker op drift is geraakt en nodig aan de ketting moet worden gelegd.

Lees ook

‘Het mensbeeld achter vermaatschappelijking is fictie’

Er is behoefte aan een echte paradigmaverschuiving, waarin mensen niet meer gedwongen worden tot ‘zelfredzaamheid’ en ‘positiviteit’, maar waarin de eigen aard van sociale problemen centraal staat: of iemand veerkracht heeft, hangt vooral van anderen af; kwetsbaarheid en tegenslag hebben vaak sociale oorzaken.Tonkens, E. (2018), ‘Liever kwaliteit van leven dan zelfredzaamheid’, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 96, 309–310.

Dat betekent dus afscheid van individualiserende neoliberale noties als ‘zelfredzaamheid’ en herwaardering van collectieve voorzieningen, waarin de zwaksten niet worden teruggeworpen op zichzelf, maar worden gesteund door zelfbewuste, goedopgeleide sociaal professionals.