Kwaliteit van hulpverlening

Onderzoek brengt raad

Als geforceerde begrippen en instrumenten niet in staat zijn om een impressie te geven van een veelkleurige, complexe en genuanceerde realiteit, dan moeten we op zoek naar alternatieven. Onderzoekers luisterden naar gebruikers, sociaal werkers en beleidsactoren. Hoe kijken zij naar kwaliteit van hulpverlening?

‘Vandaag is niet meer zo duidelijk wat goede hulpverlening is.’

Vandaag is niet meer zo duidelijk wat goede hulpverlening is. Moeten we strikt de procedures en regels te volgen om ‘goed te werken’ of moeten we blijven handelen vanuit de eigen ervaring en expertise? En wanneer we het over kwaliteit van hulpverlening hebben, wordt dan in eerste instantie gedacht aan wat er gebeurt op de werkvloer, tijdens het direct contact met de cliënt? Dit primaire proces verloopt niet in een sociaal vacuüm maar wordt beïnvloed door de organisatie en de maatschappelijke context waarin het hulpverleningsproces plaatsvindt. Hoe beïnvloeden deze contexten dan het primaire proces? Dat zijn geen simpele vragen en dus zette men ons, onderzoekers, in Kortrijk aan het werk rond de vraag ‘wat we onder kwaliteit moeten verstaan’.

In onze zoektocht kozen we als uitgangspunt voor een constructivistische benadering van hulpverlening.Parton, N. en O’Byrne, P. (2007), Social Work: een constructieve benadering, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.Deze benadering wil een antwoord bieden op de onzekerheid waarmee de hulpverlening vandaag kampt. In het welzijnswerk domineert het modernistische idee dat de praktijk moet werken met meetbare, beschrijfbare en herhaalbare technieken, ontleend aan wetenschappelijk onderzoek en objectieve kennis. Maar deze rationeel-technische benadering stemt niet overeen met de dagelijkse praktijk van hulpverleners. Constructivistisch onderzoek wil nagaan hoe de ervaren realiteit betekenis krijgt in en door interacties tussen mensen. De constructivistische benadering geeft deze elementen een centrale plaats in de hulpverlening. Spreken en taal geven niet zozeer een stand van zaken of een externe werkelijkheid weer, maar creëren de werkelijkheid en zetten aan tot verandering.

Cliënt, hulpverlener en beleid

Vanuit deze visie reconstrueren we de kwaliteit van hulpverlening door de perceptie van cliënt, hulpverlener en beleid centraal te stellen. In een eerste deel werden interviews afgenomen bij achttien cliënten, dertien hulpverleners en negen beleidsactoren van OCMW Kortrijk, CAW Zuid-West-Vlaanderen en Straathoekwerk Kortrijk. We zorgden voor voldoende diversiteit in geslacht, leeftijd en anciënniteit.

De analyse van de interviews geeft een beeld van de randvoorwaarden waarbinnen goede hulpverlening zich kan ontwikkelen. Deze randvoorwaarden situeren zich op niveau van de individuele hulpverleningsrelatie, het organisatiebeleid en de ruimere maatschappelijke omgeving. We legden de onderzoeksresultaten ook voor aan een aantal referentiepersonen uit het werkveld, beleid, sociaal-agogisch onderwijs en de onderzoekswereld. Hun kritische reflecties werden verwerkt. Dat mondde uit in talrijke ‘aangrijpingspunten’ om beleid te voeren die de kwaliteit van hulpverlening ondersteunt.

Het moet klikken

Het onderzoek bevestigt een belangrijk inzicht. Over de juiste attitudes beschikken, blijft de basis van een kwaliteitsvolle hulpverlening.De Vries, S. (2007), Wat Werkt? De kern en de kracht van het maatschappelijk werk, Amsterdam, SWP+.Kennis en vaardigheden zijn belangrijk, maar de respondenten leggen duidelijk de nadruk op zogenaamde ‘common factors’ zoals betrokkenheid, echtheid, respect en vertrouwen. Het gevoel dat iemand echt wil helpen en respect toont, is belangrijker voor de ervaren kwaliteit dan de duur van de hulpverlening, het uiteindelijke resultaat of het effect ervan. Elke geïnterviewde cliënt stelt geslaagde hulpverlening gelijk aan een hulpverlener waar men ‘een klik’ mee heeft, een hulpverlener die luistert, die respecteert, die niet veroordeelt maar hoop geeft.

‘Over de juiste attitudes beschikken, blijft de basis van een kwaliteitsvolle hulp.’

Cliënten lijken wel over een interne barometer te beschikken die aanduidt of een hulpverlener authentiek in zijn job staat. Ook hulpverleners en beleidsactoren bevestigen het belang van deze factoren. Hulpverleners voegen daar zelf aan toe dat de doelgroep vaak zo sterk gericht is op overleven dat onvoorwaardelijkheid, betrokkenheid en tijd nog de enig resterende toegangswegen zijn naar cliënten.

Opvallende afwezige in de getuigenissen: effectiviteit als parameter voor kwaliteit. Hulpverleners vertellen veel over hoe ze werken met de cliënt, maar weinig over methodieken, instrumenten en doelstellingen. Hulpverleners geven in de interviews vaak aan geen tijd te hebben om methodisch te werken en zeggen dat ze eerder vanuit de buik bezig zijn. Toch betekent methodisch werken dat je nadenkt over wat je doet. Gemaakte keuzes moeten verantwoord kunnen worden. Weerhouden interventies steunen op een denk- en afwegingsproces, waarvoor je ook theoretische kaders inzet. Welke kaders zijn bruikbaar en in welke omstandigheden tonen ze die effectiviteit? In de interviews komen deze belangrijke elementen weinig aan bod.

Waarden versus doelen

Dat heeft veel te maken met het feit dat men kwaliteitsvolle hulpverlening vooral invult vanuit een morele dimensie. Hulpverleners vinden dat de morele kenmerken van de sociaal werker bepalend zijn. De socioloog Max Weber omschrijft in zijn typologie van sociaal handelen vier types, onder andere doelrationeel handelen en waarderationeel handelen. Waar het eerste bepaald wordt door verwachtingen die men heeft ten aanzien van objecten en andere mensen in de handelingssituatie, staat bij het tweede niet het realiseren van een doel centraal, maar wel een bewust geloof in de waardevolheid van een bepaalde vorm van handelen.

‘Hulpverleners en beleid kijken fundamenteel anders naar kwaliteit.’

Hulpverleners en cliënten legitimeren kwaliteit vanuit een waarderationaliteit, terwijl de onderzoekswereld, het organisatiemanagement en de overheid vanuit een doelrationaliteit kijken. Zij schuiven effectiviteit naar voor als een wezenlijk onderdeel van kwaliteit. Of nog: hulpverleners en beleid kijken fundamenteel anders naar kwaliteit van hulpverlening.

Warm maar blind nest

Volgens de bevraagde hulpverleners en beleidsactoren kan kwaliteitsvolle hulpverlening maar groeien in een organisatiecultuur die oog heeft voor flexibiliteit en autonomie. De complexiteit en onvoorspelbaarheid zorgen voor een nood aan autonomie om accuraat beslissingen te nemen op maat van de realiteit van dat moment.Mintzberg, H. (2013), Organisatiestructuren, Amsterdam, Pearson Benelux.De respondenten voegen daar aan toe dat men beter functioneert in ‘een goed team’, een team waar men ondersteuning en erkenning vindt, waar informeel overleg mogelijk is, waar de sturende en formele rol van een coördinator ondergeschikt is aan zijn ondersteunende en informele rol.

De interne ondersteuning van collega’s wordt in de interviews aangegeven als een belangrijke voorwaarde voor kwaliteitsvolle hulp. Hulpverleners zoeken hun professionaliteit vooral bij elkaar. De appreciatie voor het leren van elkaar, het raad vragen bij elkaar en de coördinator is over het algemeen groter dan de nood aan externe voeding of nieuwe perspectieven.

‘Hulpverleners zoeken hun professionaliteit vooral bij elkaar.’

Maar zo’n wij-cultuur heeft ook valkuilen. Als teams nog enkel naar zichzelf kijken, dan riskeren teamleden kopieën van elkaar te worden. Afwijkende perspectieven komen niet aan bod of worden weggedrukt naar de marge. De sleutelactoren die we vroegen om kritisch te kijken naar deze onderzoeksbevindingen benadrukken het belang van intervisies die over organisaties heen aangeboden worden. Zo kunnen de eenzijdige of gesloten perspectieven van het eigen team of organisatie verbreed worden.

Dat is belangrijk. Transparante kwaliteitszorg is moeilijk te installeren in ‘wij-gerichte teams’. De weerstand tegen verandering is erg groot en zoeken naar transparantie wordt veelal gepercipieerd als controlerend of kritiek op het huidige functioneren. Gevolg: organisatieculturen met een sterke interne gerichtheid blijken weinig innovatieve kracht te ontwikkelen.De Cock, G., Bouwen, R., de Witte, K. en de Visch, J. (1984), Organisatieklimaat en -cultuur, Leuven, Acco.Innovatie vraagt namelijk een grote gevoeligheid voor de externe veranderingen en een snelle aanpassing aan die veranderingen. Externe gerichtheid maakt dat een organisatie flexibel kan reageren op nieuwe noden. Toch kan deze externe gerichtheid maar op weinig bijval rekenen bij hulpverleners. Hoge werkdruk en de focus op andere kerntaken halen ze aan als argumenten voor die beperkte aandacht.

Vergeten structureel werk

De bevraagde hulpverleners en beleidsactoren zwijgen in alle talen over het belang van structureel werken. Wat er op beleidsniveau en in de samenleving gaande is, wordt zelden verbonden aan de dagelijkse realiteit van sociaal werk. Toch is het de politieke overheid die sociaal werk mogelijk maakt, bijvoorbeeld door af te bakenen wat dit sociaal werk moet of mag inhouden. Het maatschappelijk discours bepaalt mee welke investeringen wenselijk zijn. Zo wordt het ‘voor wat hoort wat’-discours dwingender of klinkt de roep naar sociaal werkers die ingezet worden voor de detectie van geradicaliseerde moslimjongeren steeds luider.

Het is opmerkelijk dat hulpverleners noch beleidsvoerders deze externe maatschappelijke determinanten van kwaliteit in kaart brengen. Zo lijkt het alsof het hulpverleningsproces zich ontwikkelt binnen het vacuüm van de gesprekskamer en de eigen organisatiemuren.

‘Hulpverleners en beleid zwijgen over structureel werken.’

Vermits structureel werk onderbelicht blijft, krijgt ook beleidssignalering geen plaats in de zoektocht naar kwaliteitsvolle hulpverlening. Doordat het werken met de individuele cliënt centraal staat, verdwijnt signaleren uit het vizier. Sociaal werkers geven aan dat “er toch niet naar hen geluisterd wordt” en dat “ze daar geen tijd voor hebben”. Bij de nabespreking geven respondenten aan dat veel sociaal werkers tijdens hun opleiding geen interesse hebben in het meso- en macroverhaal. Ze hebben moeite met het leggen van verbanden tussen hun concrete ervaringen op de werkvloer en het bredere verhaal.

Bovendien is niet elke organisatie happig om kritische sociaal werkers in haar midden te hebben. Een hulpverlener getuigt: “Wie zijn ongenoegen uit en zich afzet tegen regeltjes en procedures die het belang van de cliënt schaden, is een moedig professional. Zo kreeg ik recent nog een sms van mijn hoofdmaatschappelijk werker die ‘chapeau’ zei omdat ik op een tegendraadse manier opkwam voor mijn cliënten. Vreemd want eigenlijk zou dat onze kerntaak moeten zijn. Het is aan sociaal werkers om onrecht aan te kaarten en verzet te tonen. Want we zijn er toch om de afstemming tussen de mens en de maatschappij te optimaliseren? Blijkbaar is dat vandaag alles behalve evident.”

Of verborgen structureel werk?

Beschouwen we dat verzet als een vorm van structureel werk, dan wordt het beeld meer genuanceerd. Zo stellen alle bevraagde hulpverleners hun veto ten aanzien van een voorwaardelijke hulpverlening. Vanuit de morele kwaliteit van sociaal werk blijven ze hameren op de unieke en onvoorwaardelijke relatie tussen hulpverlener en cliënt. Niet het geforceerd nastreven van effectiviteit, wel de ervaren kwaliteit van die relatie blijft voor hen de hoeksteen van sociaal werk.

‘Hulpverleners verzetten zich tegen ontspoorde vormen van registreren.’

Hulpverleners verzetten zich ook tegen ontspoorde vormen van registreren en protocolleren. De weerstand ligt niet zozeer bij de werklast als wel in de relevantie ervan. Wat er gemeten wordt, zegt volgens de respondenten weinig over de kwaliteit van de hulpverlening. Bovendien worden de cijfers onrechtmatig gebruikt want ingezet in functie van besparing en controle. Registratiefiches worden dan ook ingevuld met de nodige zin voor relativering en creativiteit. Dat is een vorm van stil verzet. Op die manier reserveren hulpverleners, zij het veelal impliciet, toch een plaats voor structureel werken.

Verschillende brillen

Sociaal werkers en cliënten kijken dus heel anders naar kwaliteit dan onderzoekers, beleidsverantwoordelijken en managers. De eerste groep benadert kwaliteit vanuit een waarderationaliteit, de tweede vanuit een doelrationaliteit. Beide hanteren een verschillende beoordelingsschaal en dus gaan de antwoorden op ‘wat is kwaliteit’ twee verschillende richtingen uit. Hieruit volgt een legitimatie-clash van het sociaal werk.

Om deze op te lossen, moeten we beide rationaliteiten erkennen. Zo is er al een hele weg afgelegd om het discours rond evidence-based werken aan te passen aan de complexe realiteit van het sociaal werk.Pawson, R. (2006), Evidence-based policy. A realist perspective, London, Sage; Hermans, K. (2008), ‘Evidence-based practice: opportuniteit voor sociaal werk’, Alert, 34, 13-23.Maar sociaal werkers nemen dit discours moeilijk op, wellicht omdat het niet spoort met het morele kader.

Voorlopig sluiten ze zich nog te sterk op in dit kader waardoor de professionaliteit van de sociaal werker gereduceerd wordt tot een louter morele kwaliteit. Ten onrechte blijft het belang van theorievorming en methodisch werken dan onderbelicht. Maar het tegendeel is ook waar: kwaliteitsvolle hulpverlening louter benaderen vanuit een doelrationeel perspectief gaat voorbij aan de waarde van de sociale interactie die de kern vormt om überhaupt over hulpverlening te kunnen spreken. Zonder een gezonde basishouding zullen methodieken, technieken, protocollen en andere doelgerichte handelingen, niet werken.