Eerstelijnspsycholoog moet toegankelijk zijn

Grensgeschillen

In Vlaanderen zijn de grenzen tussen eerstelijns- en gespecialiseerde tweedelijnspsychologische hulp vaag. De samenwerking tussen de geestelijke gezondheidszorg en eerstelijnsactoren zoals OCMW’s, huisartsen of centra voor leerlingenbegeleiding, is te vrijblijvend.

‘Mensen met psychische problemen staan in de kou.’

Er zijn nog te vaak grensgeschillen tussen gesubsidieerde zorgorganisaties zoals centra algemeen welzijnswerk en centra geestelijke gezondheidszorg. Die laatsten staan, ondanks hun tweedelijnsopdracht, onder druk van hulpvragen uit de eerste lijn, met eindeloze wachttijden als gevolg. 

Geen voorselectie

Daardoor blijven mensen met psychische problemen in de kou staan. Hun problemen escaleren of ze komen terecht op de dure en weinig transparante private markt van klinisch psychologen en psychotherapeuten.

Daar aanvaarden zelfstandige praktijken vaak alle soorten aanmeldingen. Van een voorselectie is er amper sprake. In het beste geval verwijzen ze cliënten na een eerste gesprek door als de problematiek de eigen competentie overschrijdt.

Die eerstelijnspsychologische praktijk wordt georganiseerd vanuit verschillende modellen. Dat maakt het niet eenvoudig. In een poging om wat meer transparantie te brengen, nemen we die onder de loep.

Psychosociaal welzijn van werknemers

Je zou het niet meteen verwachten, maar een belangrijk deel van de eerstelijnspsychologische hulp wordt voorzien door werkgevers.

Werkgevers zijn wettelijk verplicht om zowel preventief als curatief zorg te dragen voor het psychosociaal welzijn van hun werknemers. Ze doen daarvoor beroep op commerciële organisaties. Die ontwikkelen een laagdrempelig aanbod van advies en psychosociale hulpverlening. 

Ondersteuning bij incidenten

Zo schakelen werknemers psychologische ondersteuning in als hun personeel geconfronteerd wordt met incidenten en traumatische gebeurtenissen. Kijk naar politie en brandweer. Die worden geregeld geconfronteerd met de gevolgen van inbraken, verkeersongevallen of gewapende overvallen. Die ervaringen kunnen psychische impact hebben.

In dat kader werd in 1990 Pobos opgestart. Deze organisatie biedt aan werknemers van overheden, gezondheidszorginstellingen, hulpverleningsinstanties en commerciële bedrijven psychologische ondersteuning.

Ziekenhuizen, gemeentebesturen, overheidsdiensten of private organisaties sluiten met Pobos een contract af. De jaarlijkse forfaitaire aansluitingspremie geeft het personeel permanent toegang tot het gratis noodoproepnummer 0800/11011. Indien gewenst kan een werknemer terecht bij een freelance psycholoog. Die ontvangt daarvoor van Pobos een vergoeding van 65 euro per uur. 

Ongewenst seksueel gedrag

In de jaren negentig groeide ook de aandacht voor ongewenst seksueel gedrag binnen ondernemingen. In die context werd bijvoorbeeld in 1993 vzw Limits opgericht. Deze organisatie registreert meldingen over geweld, pesten en ongewenst seksueel gedrag op het werk en zorgt voor bemiddeling en psychologische ondersteuning.

‘Telefonische hulplijn is permanent bereikbaar.’

Verschillende bedrijven en overheidsdiensten doen beroep op Limits als centraal meldpunt voor het eigen personeel. Na enkele fusiebewegingen groeide de vzw tot het bedrijf Pulso, een belangrijke Europese speler op dit terrein. 

Werkgerelateerde problemen

ICAS is een andere internationale organisatie, sinds 2000 actief in België. Ook ICAS helpt organisaties om het psychosociaal welzijn van werknemers te verbeteren en de prestaties op de werkvloer te verhogen.

Het omvat onder andere een telefonische hulplijn die vierentwintig uur per dag bereikbaar is voor werknemers en hun gezin. Zij kunnen er terecht voor persoonlijke en werkgerelateerde problemen die een impact hebben op hun functioneren. In het verlengde van de telefonische hulpverlening werkt ICAS met een netwerk van psychologen en psychotherapeuten voor individuele begeleiding.

Er zijn nog verschillende andere regionale en (inter)nationale commerciële spelers op de markt die ondersteuningsprogramma’s aanbieden.

Wie betaalt?

Werknemers kunnen gratis gebruik maken van al deze commerciële diensten. Ze worden gefinancieerd door de werkgever, net zoals bijvoorbeeld een aanvullende hospitalisatieverzekering. Voor het bedrijf zijn dit fiscaal aftrekbare kosten. Uiteindelijk betaalt dus elke burger mee voor deze commerciële diensten.

‘Elke burger betaalt mee.’

Bovendien organiseert de overheid op die manier de concurrentie met de door haar gesubsidieerde voorzieningen. Dat de Vlaamse administratie de zorg voor haar personeelsleden met psychische problemen uitbesteedt aan een commerciële organisatie roept vragen op. Is dit een motie van wantrouwen aan het adres van de gesubsidieerde centra voor geestelijke gezondheidszorg? 

Ziekenfondsen kiezen voor verschil

Naast deze commerciële diensten, ontwikkelden zowat alle ziekenfondsen de voorbije twintig jaar een of andere vorm van terugbetaling voor psychologische of psychotherapeutische interventies.

Tussen de ziekenfondsen zijn er grote verschillen. Het zorgaanbod varieert van cursussen mindfulness, intelligentieonderzoek, luisterlijnen, psychologische begeleiding tot psychotherapie en gezinstherapie.Het Vlaams Patiëntenplatform verzamelde een overzicht voor Vlaanderen.

‘De meeste ziekenfondsen richten zich op minderjarigen.’

Ook de frequentie van het aanbod varieert per ziekenfonds: een eenmalige reeks van twaalf sessies, een onbeperkt aantal sessies gedurende maximaal twee jaar of jaarlijks herhaalbare reeksen van maximaal twaalf sessies. De terugbetaling schommelt van 5 tot 45 euro per sessie.

De meeste ziekenfondsen richten zich op minderjarigen, terwijl sommigen hun aanbod uitbreiden voor volwassenen.

Graag onderlinge afspraken

Ook de voorwaarden om als zorgverstrekker in aanmerking te komen voor dit aanbod zijn erg verschillend.

Bij het ene ziekenfonds volstaat een masterdiploma in de psychologie met een erkenning door de psychologencommissie. Bij een ander ziekenfonds is een afgeronde ‘erkende’ psychotherapieopleiding voldoende. En ook bij dit terugbetaalde aanbod is het moeilijk om aan te geven wat onder eerstelijns dan wel gespecialiseerde psychologische zorg valt.

‘Deze variatie is niet in het belang van patiënt.’

Ziekenfondsen bedienen zich van eigen taal en termen. Wat bij het ene ziekenfonds psychotherapie heet, is bij een ander psycho-educatie. Eén ziekenfonds biedt zelfs een totaalpakket aan met de naam ‘Well2day’.

Deze indrukwekkende variatie is niet in het belang van de patiënt. Hij dreigt verloren te lopen op een chaotische markt. Het is wenselijk dat de ziekenfondsen onderling afstemmen en meer helderheid scheppen. Want komen de ziekenfondsen niet op voor patiëntenbelangen?

Adviserend psycholoog

Mutualiteiten betalen psychologische zorg reeds enkele jaren gedeeltelijk terug uit de aanvullende ziekteverzekering. Daarom zijn ze pioniers in het toegankelijk maken van die zorg.

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) adviseert de ziekenfondsen om, naar analogie van de adviserend geneesheer, de functie te creëren van adviserend psycholoog. Die zou dan moeten beslissen over de verlenging van psychologische behandelingen.

Zo ver zijn we nog niet. In het nieuwe federale voorstel, dat verder nog aan bod komt, is het de huisarts die deze controlerende rol krijgt.

TEJO verkleint de kloof

Sinds 2010 biedt TEJO of ‘therapeuten voor jongeren’ een laagdrempelig antwoord op de nood aan acute psychische zorg bij jongeren van tien tot twintig jaar. Deze vrijwilligersorganisatie begon haar activiteiten in Antwerpen en groeide uit tot een netwerk van dertien afdelingen, verspreid over heel Vlaanderen.

‘Ruim vijfhonderd therapeuten op vrijwillige basis.’

TEJO biedt onmiddellijke, kortdurende, anonieme en gratis therapeutische hulp. De dienstverlening wordt uitgevoerd door ruim vijfhonderd professionele therapeuten op vrijwillige basis. Ze werken vanuit hun eigen therapeutisch denkkader met als doel de jongeren te deblokkeren en hen opnieuw in hun kracht te zetten.

Op die manier komt TEJO tegemoet aan dringende hulpvragen zodat de probleemsituatie niet verder escaleert en de jongeren in een vroeg stadium geholpen worden. Uit de eigen en beperkte registratie blijkt dat er tot en met 2017 reeds 6.443 jongeren werden geholpen. 

Onbekend was onbemind

In de huidige maatschappelijke context van schaarse middelen is dit professionele vrijwilligersinitiatief voor veel jongeren een zegen.

‘TEJO is meer dan een zorgaanbod.’

Maar TEJO is meer dan een noodzakelijk zorgaanbod. Het wordt steeds meer een maatschappijkritische beweging die opkomt voor de rechten van jongeren. TEJO wil ouders, opvoeders, burgers en beleidsverantwoordelijken wijzen op de problemen die er leven bij jongeren, hen oproepen tot het nemen van hun verantwoordelijkheid en tevens constructieve oplossingen aanbieden.

TEJO wordt gedragen door vrijwilligers en rekent op sponsors. Op dit moment leveren enkele lokale overheden logistieke ondersteuning en geeft de Vlaamse overheid een beperkte subsidie voor de vorming van de vrijwilligers.

Vlaanderen installeert eerstelijnspsycholoog

Ook de Vlaamse overheid heeft begrepen dat er ingezet moet worden op een meer structurele ontplooiing van eerstelijnspsychologische functie voor kinderen en jongeren. Dat gebeurt in het bredere kader van het uitbreidingsbeleid voor de jeugdhulp onder de noemer ‘1 Gezin = 1 Plan’.

Twaalf nieuwe regionale samenwerkingsverbanden gingen op 1 september 2018 van start, drie begin 2019. Elk samenwerkingsverband ontvangt één miljoen euro om uitbreiding van de rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp te realiseren. Binnen elk samenwerkingsverband wordt ten minste één voltijdse eerstelijnspsycholoog ingezet voor de doelgroep kinderen en jongeren.

Detachering op de eerstelijn

Die eerstelijnspsychologen worden gedetacheerd vanuit centra voor geestelijke gezondheidszorg naar eerstelijnsdiensten. Uit de goedgekeurde projecten blijkt dat ze vooral worden toegevoegd aan Huizen van het Kind, wijkgezondheidscentra of deel uitmaken van nieuwe netwerkteams. Ze zullen gratis consultaties aanbieden.

‘Eerstelijnspsychologen zullen gratis consultaties aanbieden.’

Jongerenwelzijn financiert deze eerstelijnspsychologen. De centra voor geestelijke gezondheidszorg zijn hun formele werkgever.

Van deze eerstelijnspsychologen wordt verwacht dat zij zich verbinden aan het programma ‘vroegdetectie en vroeginterventie’ van de provinciale ggz-netwerken voor kinderen en jongeren. Hoe dit er concreet moet uitzien, blijft onduidelijk.

Ook federale overheid doet mee

Ook de federale overheid blijft niet bij de pakken zitten. In het zomerakkoord van 2017 besliste de federale regering dat er jaarlijks een budget van 22,5 miljoen euro wordt vrijgemaakt voor terugbetaling van eerstelijnspsychologische zorg uitgevoerd door erkende klinisch psychologen en orthopedagogen.

Op 18 mei 2018 concretiseerde het kernkabinet dat het zou gaan om vier sessies voor volwassenen die voldoen aan de criteria van de meest voorkomende psychische problemen: angststoornissen, depressie en alcoholverslaving.

‘Men wil 120.000 patiënten bereiken.’

Het is de bedoeling op deze manier 120.000 patiënten te bereiken. Dit eerstelijnspsychologisch zorgaanbod wordt ingebed in de ggz-netwerken voor volwassenen. Praktisch wordt dit aanbod georganiseerd vanuit de opdracht ‘vroegdetectie, screening en diagnosestelling’. 

Het federaal gefinancierde psychiatrisch ziekenhuis van het netwerk wordt het administratieve vehikel om dit te realiseren. Het doet dienst als uitbetalingsinstantie voor het eerstelijnspsychologische aanbod dat door zelfstandigen uitgevoerd wordt.

Eerst langs huisarts

Essentieel voor de eerstelijnspsycholoog is de rechtstreekse toegankelijkheid.

Toch bouwt de federale overheid de filter in van verwijzing door een huisarts of psychiater. Dat is geen goed idee: voor veel patiënten is die verplichting te gaan een extra drempel. Zij vinden het moeilijk om hun problemen te bespreken en verkiezen dit te doen bij iemand anders dan de huisarts. En niet vergeten: vaak hebben mensen uit kwetsbare bevolkingsgroepen geen huisarts.

‘Essentieel is de rechtstreekse toegankelijkheid.’

De verplichte verwijzing via een arts is in vele gevallen een hindernis en een overbodige kost voor de patiënt en de gemeenschap. De eerstelijnspsycholoog rechtstreeks toegankelijk maken, betekent ook een vermindering van de belasting van huisartsen en psychiaters.

Ouderen uitgesloten

Het Vlaamse eerstelijnspsychologische aanbod is gratis voor kinderen en jongeren. Het federale aanbod voor volwassenen is betalend en volgt de tarieven van de centra voor geestelijke gezondheidszorg, standaardtarief is 11 euro, bij verhoogde tegemoetkoming of schuldbemiddeling betaal je 4 euro. Ouderen worden uitgesloten.

Ook dat is een valse start voor dit federaal initiatief. Psychische problemen bij ouderen zijn een reëel probleem. Ook voor hen moet de rechtstreekse toegankelijkheid gegarandeerd zijn.

Vanuit centra geestelijke gezondheidszorg

Het blijft vreemd dat het psychiatrische ziekenhuis een centrale rol krijgt in de organisatorische aansturing van de eerstelijnspsychologische zorg. Idealiter wordt de eerstelijnspsychologische functie georganiseerd vanuit de eerstelijnszones, waarin de klinisch psychologen vertegenwoordigd worden door de psychologenkringen, die nu in sneltempo opgericht worden.

‘Regierol moet naar centra geestelijke gezondheidszorg.’

Maar omdat dit nog in volle ontwikkeling is, zou het beter zijn verder te bouwen op de expertise van de centra voor geestelijke gezondheidszorg. Van bij de start de aansluiting verzekeren tussen de eerste- en tweedelijns geestelijke gezondheidszorg is een betere garantie op een goede wederzijdse verwijzing, communicatie en uitwisseling van expertise.

Centra voor geestelijke gezondheidszorg hebben een goed overzicht van de zelfstandige psychiaters, klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen en psychotherapeuten in hun regio. Bovendien hebben ze multidisciplinaire expertise op vlak van indicatiestelling en verwijzing van de aangemelde psychische problematieken. Het ligt voor de hand om deze centra een regierol te geven, eerder dan de psychiatrische ziekenhuizen. 

Geen innovatieve financiering

Zowel het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg als de denktank Itinera en koepelorganisatie Zorgnet-Icuro bepleiten een alternatief voor de loutere prestatiefinanciering van psychologische zorg. Zij stellen voor om een beperkte prestatiegebonden financiering te combineren met forfaitaire vergoedingen, kwaliteitsprikkels en een eigen bijdrage van de patiënt.

Het is jammer dat het federale voorstel geen werk maakt van deze innovatieve alternatieven. De oude prestatiefinanciering blijft overeind: voor de eerste sessie van één uur wordt 60 euro vergoed en voor de drie vervolgsessies van 45 minuten telkens 45 euro (inclusief de eigen bijdrage van de patiënt). Na evaluatie en een nieuw voorschrift van de huisarts kan het aantal sessies met maximaal vier sessies van 45 minuten verlengd worden.

‘Prestatiefinanciering blijft overeind.’

Die vergoedingen liggen onder de honoraria, berekend op basis van officiële barema’s.Heyns, E. (2015), ‘Een honorariumberekening voor de zelfstandig werkzame klinisch psycholoog in België: versie 2.0’, e-Psychologos, 30(1), 1-15.Indien de overheid kwaliteitsvolle zorg wil, moet ze die ook billijk vergoeden.

Ziekenfondsen spelen geen rol

Er is nog iets eigenaardigs aan dit federale voorstel. In België is het gebruikelijk om erkende zelfstandige gezondheidszorgbeoefenaars voor de geleverde prestaties op basis van nomenclatuur te vergoeden met RIZIV-middelen. De tarieven worden vastgelegd in de RIZIV-conventiecommissie en goedgekeurd in het RIZIV-verzekeringscomité. De ziekenfondsen dragen zorg voor correcte uitbetaling en controle op de geleverde zorg.

Opvallend in het voorstel is dan ook dat de ziekenfondsen geen rol spelen in de terugbetaling en de monitoring van de eerstelijnspsychologische zorg. Ook is er geen sprake van de oprichting van een nieuwe conventiecommissie voor de psychologische zorg of van een vertegenwoordiging van psychologen in het verzekeringscomité.

Wil men echt werk maken van een biopsychosociale gezondheidszorgbeleid, dan moet de federale overheid ook op dit punt haar voorstel bijspijkeren. 

Onduidelijk en ondergewaardeerd

Bekijken we dit complexe terrein vanop afstand, dan zien we vooral een chaotische wirwar.

‘Deze praktijk blijft onoverzichtelijk.’

De eerstelijnspsychologische praktijk kent een lange voorgeschiedenis, maar is nog steeds weinig overzichtelijk en transparant. Soms is ze organisatorisch ingebed in vrijwilligerswerk of welzijnswerk op de nulde lijn. Vaak maakt ze deel uit van zelfstandige praktijken met kenmerken van een tweedelijns psychotherapeutisch aanbod.

Door die onduidelijke grenzen blijft het profiel van de eerstelijnspsycholoog onduidelijk en ondergewaardeerd als generalistisch specialisme, zeker in vergelijking met de huisarts.

Gesubsidieerd of commercieel?

Er bestaat niet één zaligmakend organisatiemodel voor de eerstelijnspsycholoog. Dat er naast gesubsidieerde ook commerciële zorgaanbieders bestaan, stimuleert de gezonde ondernemingszin en bevordert de kwaliteit.Cools, B. (2009), ‘Geestelijke gezondheidszorg tussen subsidie en commercie’, Alert, 5, 19-28.

‘Overheid organiseert duale gezondheidszorg.’

Die mix roept ook nieuwe vragen op. Werkgevers hebben de wettelijke verplichting om zowel preventief als curatief zorg te dragen voor hun werknemers. Ze doen daarvoor vooral beroep op commerciële organisaties. Het zou interessant zijn te onderzoeken of dat kostenefficiënter is dan het door de overheid gesubsidieerde aanbod.

Net zoals elke burger zijn steentje bijdraagt aan de financiering van gesubsidieerde voorzieningen, betaalt hij nu ook mee voor dit bedrijfsaanbod. Maar een belangrijk verschil is wel dat het zorgaanbod in het laatste geval exclusief voorbehouden is aan eigen personeelsleden, die bovendien niet met wachtlijsten worden geconfronteerd. Op die manier organiseert de overheid zelf een duale gezondheidszorg.

Jong en oud

De eerstelijnspsycholoog moet een generalist zijn. Daarom is het geen goede ontwikkeling dat de overheden de eerstelijnspsychologische zorg los van elkaar organiseren: Vlaams voor kinderen en jongeren, federaal voor volwassenen met enkele specifieke psychische stoornissen en niets voor ouderen.

‘Eerstelijnspsycholoog moet generalist zijn.’

Nergens ter wereld wordt een onderscheid gemaakt tussen eerstelijnspsychologen op basis van leeftijdsgroepen of stoornistype. Als de eerstelijnspsycholoog een generalist wil zijn, moeten we dit absoluut vermijden.

Vermaatschappelijking

Door de vermaatschappelijking van de zorg verschuift het zwaartepunt van residentiële naar ambulante en mobiele zorg. Eerstelijnspsychologische zorg wordt belangrijker. Nieuwe wijkgerichte organisatievormen en de digitale transformatie die zich vertaalt in diverse vormen van e-mental health ondersteunen deze ontwikkeling.

‘De prioriteiten liggen duidelijk elders.’

Het net startende, maar op voorhand reeds als volstrekt ontoereikend ingeschatte, overheidsaanbod van eerstelijnspsychologische zorg ligt er opnieuw versnipperd bij. Een krachtiger en beter geïntegreerd beleid dringt zich op, maar de prioriteiten van de huidige beleidsmakers liggen duidelijk elders.

Meer prominent aanwezig

In lijn met internationale ontwikkelingen groeit ook in Vlaanderen de eerstelijnspsychologische zorg uit tot een specialisme dat specifieke competenties vergt. Nederland bouwt verder op een stevige traditie van bijna veertig jaar.

Een eerste raming geeft aan dat we in België 12.880 voltijdse eerstelijnspsychologen nodig hebben. Ze zijn nu nog moeilijk te vinden, maar zullen in de komende jaren meer prominent aanwezig zijn. Als nu ook de onderliggende beleidsstructuren meer transparantie bieden, geraken we op het juiste spoor.