Eenzame opsluiting is het ergste

Maken hulpverleners en gezondheidswerkers vaak gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen? En doen ze dat vandaag anders dan vroeger?

Stefaan: Zestien jaar geleden publiceerden we een onderzoek naar vrijheidsbeperkende maatregelen in de gehandicapten- en bijzondere jeugdzorg. Onze inzichten zijn nog steeds actueel. De vrijheid van je medemens beperken, is zeer ingrijpend. Zo’n tussenkomst pas je enkel toe in zeer uitzonderlijke situaties. En dat moet je telkens goed kunnen verantwoorden. Een ondersteunende visie is daarbij belangrijk. Zeker over combinaties van maatregelen zoals iemand isoleren en fixeren binnen een gedwongen opname, moet je goed nadenken. Hier stoot je op de grens van het aanvaardbare. Wat ik nu veel meer besef dan zestien jaar geleden, is de zwaar traumatiserende impact van zo’n maatregelen op iemands beleving. Zelfs na twintig jaar en later. Hulpverleners zijn zich daar te weinig van bewust.

‘Vrijheidsbeperking is zeer traumatisch.’

Brenda: In de psychiatrie beweegt er voorzichtig wat. Misschien heb ik daar wel een kleine rol in gespeeld door wantoestanden heel scherp aan te kaarten. Iedereen die zichzelf een beetje vernieuwend wil noemen in de psychiatrie, moet daarmee bezig zijn. Wat niet betekent dat er al grootse resultaten te zien zijn. Maar we praten er al over, niet alleen in de psychiatrie maar ook in de jeugdhulp. Zo kwamen na een studiedag van het ‘Kollectief zonder dwang’ opmerkelijk veel jongeren naar mij toe met hun verhaal. Ze zeiden dat het de eerste keer was dat iemand hen een stem gaf. Als volwassen psychiatrisch patiënt is het al moeilijk om je stem te laten horen. Ben je minderjarig, dan is dat haast onbegonnen werk. Het is dus al een vooruitgang dat het besproken kan worden, maar echt resultaat laat op zich wachten.

Waarschijnlijk is het nog een stuk erger bij mensen met een verstandelijke beperking en bijkomende psychische problemen?

Stefaan: Zeker. Vaak gaat men er vanuit dat zij het eigenlijk niet zo goed beseffen. Dat het voor hen allemaal niet zo zwaar doorweegt. Die idee is ondertussen compleet achterhaald. Het feit dat ze het moeilijk kunnen verwoorden doet niets af aan de ernst van wat ze emotioneel meemaken. Daarom is het goed dat mensen hun verhaal kunnen vertellen en dat wij ernaar luisteren. Dat doen we nog veel te weinig.

Hebben getuigenissen over wat misloopt wel effect?

Brenda: Als ik mijn persoonlijk verhaal vertel, merk ik soms een relativerende reactie. “Uw verhaal is verteld. Nu moeten we benadrukken wat wel goed gaat.” Alsof mijn verhaal al die inspanningen van instellingen en hulpverleners die wel goed werk leveren, teniet doet. Toch blijf ik erbij dat wie in een isoleercel zit niet getroost is met de gedachte dat het in instelling x of op afdeling y beter gaat. Daarom mag je die getuigenissen niet relativeren. Dat is een miskenning van mijn en andere ervaringen. Wat mensen emotioneel meemaken, is echt en moet niet gerelativeerd worden. Je moet het erkennen en ermee aan de slag gaan.

‘Wat mensen emotioneel meemaken, is echt.’

Stefaan: Dikwijls gebeurt dat om begeleiders uit de wind te zetten. En daar valt iets voor te zeggen. We mogen mensen die in de zorg staan niet voortdurend met schuldgevoelens opzadelen. We moeten als sector wel durven bekennen dat we vandaag, zeker als het gaat om isolatie en fixatie, nog de mist ingaan. We doen meer kwaad dan goed. We zoeken wel oplossingen, maar hebben ze nog niet gevonden. Dat vind ik een ander uitgangspunt dan zeggen: “Het is allemaal niet zo erg en wat overroepen.” Nee, we weten dat we iets toepassen dat niet goed is.

Heeft het ook niet te maken met onmacht van hulpverleners?

Brenda: Ik vind het woord onmacht daar inderdaad het best bij passen. Ik vergelijk dat altijd met het onderwijs. Daar werd een aantal jaar geleden gesteld dat je kinderen niet meer mocht slaan. Want wanneer sla je een kind? Als je op het punt bent gekomen dat je geen andere oplossingen meer ziet, dan sla je uit pure onmacht. Op een bepaald moment heeft men gezegd: “Slaan kan echt niet meer.” Maar je kan de tools die mensen gebruiken niet zomaar wegnemen. Je moet iets in de plaats stellen. Daarom ging men in het onderwijs op zoek naar een andere aanpak.

En dus moeten we ook vrijheidsbeperkende maatregelen in de psychiatrie afschaffen en zoeken naar alternatieven?

Brenda: Het is geen optie om te zeggen: “Het gaat wel. We moeten gewoon wat minderen.” Want hoeveel minder is dat dan? We moeten de onmacht wegnemen door hulpverleners alternatieven te bieden. Opsluiting is niet het juiste antwoord op een situatie die je niet onder controle hebt. We moeten vorming geven over omgaan met agressie. Overigens, agressie komt niet alleen voor bij mensen met een psychose. Iemand die niet ziek is en zich onbegrepen voelt, kan ook tot een punt komen waarin hij agressief wordt. Als je ziet op welk onbegrip mensen soms stoten, dan is agressie eigenlijk een heel menselijke reactie.

‘Je kan onmacht wegnemen door alternatieven te bieden.’

En die agressie beantwoorden we dan met andere vormen van agressie?

Stefaan: We vinden geen andere manier om met de situatie om te gaan dan door de vrijheid van mensen te beperken. Vaak doen we dat inderdaad op een agressieve manier. Op het moment dat mensen intensieve zorg en nabijheid van hun familie en hulpverleners nodig hebben, isoleren we hen. We laten hen letterlijk en figuurlijk in de kou staan. Mensen in een crisis hebben intensieve hulp nodig en wij leggen ze alleen. Dat is héél merkwaardig. En de enige reden waarom we dat doen, is omwille van het risico. Daar moeten we veel beter over nadenken. Want we weten, al wordt dat soms ontkent, dat fixatie en isolatie geen enkel therapeutisch effect hebben. Het enige effect is dat mensen nooit meer naar de psychiatrie willen terugkeren. Je kan op héél korte termijn wat risico inperken, maar je installeert op langere termijn een veel groter risico: een vertrouwensbreuk.

‘Fixatie en isolatie hebben geen enkel therapeutisch effect.’

Zo’n vrijheidsbeperkende aanpak in crisissituaties motiveert men vanuit de veiligheid van de cliënt en zijn omgeving. Klopt dat dan niet?

Stefaan: Dat is de vraag. De genomen maatregel moet in verhouding staan tot de crisis die je wil voorkomen. Iemand opsluiten en vastbinden is een zeer zware ingreep. Als je dat doet met iemand op straat, dan pleeg je een strafbaar feit. Aan vrijheidsberoving wordt maatschappelijk zwaar getild. Gelukkig maar. Waarom kan dat in de hulpverlening dan wel? Daar moet dan toch een zwaarwichtige reden voor zijn.

Brenda: Bovendien ga je nog een stap verder. Je neemt iemand uit zijn omgeving, je isoleert die en bindt die vast. En je geeft die vaak nog dwangmedicatie. Dat alles gebeurt nog eens onder een gedwongen statuut. We krijgen dan zo’n ongelooflijke cumulatie van dwang. Hoeveel veiligheidsbeperkingen kan je eigenlijk nemen?

‘Nieuwe wetgeving kan helpen.’

Stefaan: Vroeger was ik geen voorstander om hierrond een wetgevend kader te ontwikkelen. Daarin ben ik veranderd. Want met de bestaande regels slagen we er niet in om een goede oplossing te vinden. Om diezelfde reden kwam er ook een wet op de patiëntenrechten. Wanneer het nodig is, kunnen we daarop terugvallen. Als we vrijheidsbeperking echt willen inperken, dan kan een stevige wetgeving een grote hulp zijn. Ook voor gedwongen opnames.

Hulpverlening hecht veel belang aan de vertrouwensrelatie met de cliënt. Wordt die hier te makkelijk tussen haakjes gezet?

Brenda: Er wordt heel weinig gekeken naar de effecten van vrijheidsbeperking op lange termijn. Vrijheidsbeperking maakt ontzettend veel kapot. “You never get a second change to make a first impression.” Héél vaak begint een opname in de psychiatrie met afzondering, ook van de eigen familie. Probeer dan nog maar eens je patiënt wijs te maken dat je het beste met hem voor hebt. Die gelooft daar al lang niets meer van.

Stefaan: En dan vragen we ons af hoe komt dat mensen zorg gaan mijden. Soms wordt geargumenteerd dat mensen zelf kiezen voor gedwongen opname. En misschien is er hier of daar wel iemand die vindt dat het de enige manier is om tot rust te komen om zich af te zonderen.

Brenda: Als een patiënt daar zelf om vraagt, dan is dat ook geen dwang. Dwang is voor mij iets moeten doen, tegen je wil.

Wordt de patiënt niet te weinig betrokken in zijn traject?

Stefaan: Misschien is er de eerste keer, wanneer mensen ontredderd en buiten zichzelf opgenomen worden, geen onderhandelingsruimte. Maar na die crisis, is er wel ruimte voor overleg. Toch zien we dat de patiënt vaak een tweede, derde of vierde keer geïsoleerd wordt. Dan worden er toch kansen gemist om in overleg te gaan. Hoe gaan we daarmee om in een volgende crisissituatie? Kunnen we je familie erbij betrekken? Hoe komt dit bij jou over? We laten nog te veel kansen liggen om die problemen samen aan te pakken.

‘Eenzame opsluiting was voor mij het ergste.’

Brenda: Ik denk dat hulpverleners soms een foute invulling geven aan onderhandelen. Ze geven de patiënt de keuze: je neemt die medicatie of we brengen je naar de isoleercel. Het gaat dus eigenlijk over een beperkte keuze, die in geen geval de keuze is van de patiënt. Die ‘mag’ kiezen tussen twee kwalen. Dat is geen onderhandeling.

Zijn er aanvaardbare vormen van vrijheidsbeperking?

Brenda: Hulpverleners die in moeilijke omstandigheden werken, hebben uitzonderlijk zo’n instrumenten nodig. Om te kunnen functioneren, moeten ze altijd een gevoel van veiligheid hebben. Wat volgens mij niet kan, is eenzame opsluiting. Dat was voor mij het allerergste. Ik vond het minder erg om vastgebonden te worden, want dan kon ik mezelf of iemand anders niets aandoen. Maar dan moet je me toch niet alleen laten? De grootste foltering is het ontnemen van menselijk contact.

Stefaan: En het ergste is dat we dat weten. Maar we doen het toch en staan er niet meer bij stil. Wat is de ergste straf voor iemand die al in de gevangenis zit? Dat is eenzame afzondering. We weten uit de geschiedenis dat dit de ergste folterpraktijk is die men kan toepassen. Als je dan toch vindt dat isolatie of fixatie nodig is, dan mag je mensen niet alleen laten. En daar kunnen we wel iets aan doen. Wie zegt dat men daar geen personeel voor heeft, geloof ik niet. Dan nog kan je nadenken hoe je beschikbare middelen anders inzet. We geven vandaag te veel prioriteit aan kwalitatieve zorg na de crisis. En we geven te weinig prioriteit aan intensieve begeleiding en zorg tijdens de crisis.

Hoe ziet zo’n intensieve begeleiding er dan uit?

Stefaan: Door de nadruk op ambulante zorg en vermaatschappelijking zullen er in de toekomst meer opnames zijn van mensen in crisis. Dikwijls ook voor kortere periodes. Die crisissen moeten intensief begeleid worden. Bovendien kan je de vraag stellen of je altijd naar een opname moet gaan. Wat kan er aan thuisondersteuning gebeuren? Hoeveel risico kan je daarin nemen?

Brenda: Mensen die opgenomen worden, zijn soms heel verward. Je kan daar op het eerste zicht geen touw aan vastknopen. Toch wil ik oproepen om hier wel tijd voor te nemen. Probeer te achterhalen wat er achter dat raaskallen zit. Toen ik zelf opgenomen werd, dacht ik dat ik achtervolgd werd, dat men mij wou vermoorden. En als antwoord daarop gingen hulpverleners mij vastbinden en isoleren. Sorry, maar het complot-idee is daardoor alleen maar vergroot. Net dat waar ik zo angstig voor ben, gaan die hulpverleners nog versterken. Dat is heel moeilijk om te vatten. Met vastbinden en isoleren, doorbreek je geen cirkels.