De vermaatschappelijking voorbij

Schone liedjes

De Britse denktank ‘Civil Exchange’ bevestigde onlangs het voorspelde failliet van ‘Big Society’ van David Cameron.Winsemius, A. en Steyaert, J. (2015), ‘De teloorgang van Big Society. Lessen voor Vlaanderen en Nederland’, Sociaal.Net, 19 oktober 2015.Met hun conservatieve utopie beloofden ze vijf jaar geleden minder afhankelijkheid van de publieke dienstverlening en meer vrijwillige zorg van de lokale samenleving.

Het is een publiek geheim dat ze vooral rekenden op minder publieke investeringen in de sociale dienstverlening aan kwetsbare burgers.

“Wie kan met minder staat toch de gewenste zorg bieden?”

We hebben die schone maar monotone liedjes over ‘vermaatschappelijking van de zorg’ al vaker gehoord. Hetzelfde refrein wordt ook hier vaak herhaald in pleidooien voor een minder pamperende hulpverlening en een meer zorgzame samenleving.

Dat men daarmee de kosten van de zorg kan afwentelen op armlastige burgers en lokale overheden was en is altijd veel evidenter dan een helder antwoord op de hamvraag: Wie kan met minder staat en minder sociale diensten toch de gewenste zorg bieden?

100 jaar geleden

Als vermaatschappelijking van zorg betekent dat de burgers en hun omgeving de klus beter zelf klaren, dan leefden we ruim honderd jaar geleden in de beste der werelden.

Als de nood te hoog werd, konden de armen en gebrekkigen toen terugvallen op de maatschappelijke bijstand vanuit kerkelijke en burgerlijke liefdadigheid. Ter bescherming van de ‘maatschappij’ werden ze wel zorgvuldig afgezonderd en doodgezwegen in afgelegen instituten.

Onze landloperskolonies waren er dertig jaar geleden nog het laatste restant van. Pas naarmate de economie behoefte kreeg aan de reclassering van meer arbeidskrachten werd de private caritas geleidelijk aangevuld met publieke onderstand.

Nog later kwamen die publieke investeringen in ondersteunende dienstverlening op volle kracht om de arbeidsparticipatie van vrouwen mogelijk te maken. Dat leverde emancipatie op, maar liet ook heel wat maatschappelijke zorgcapaciteit verloren gaan.

Ieder zijn duit

De geschiedenis leert dus dat het sociaal beleid altijd economische impulsen nodig had om politieke vaart te krijgen. Bij het debat over de organisatie van de sociale bescherming zijn er dan ook niet twee maar drie actoren in het geding: burger, staat en markt.

Die kunnen alle drie hun duit in het rugzakje van kwetsbare burgers doen. Maar het belang van die derde actor – de markt van sociale dienstverlening – wordt in de pleidooien voor vermaatschappelijking meestal verzwegen.

“Het belang van de markt wordt zedig verzwegen.”

Men focust op de overdracht van verantwoordelijkheden van de staat naar de samenleving. Analyses zijn te eng gericht op een betere balans tussen een minder actieve staat en een actiever burgerschap.Dewaele, C., De Maeyer, J. e.a. (2015), Vermaatschappelijking? Laveren tussen kansen en bedreigingen, Sociaal.Net, 1 december 2015.

Een mogelijke verklaring voor die vergetelheid is dat de samenleving, politiek en markt in onze Vlaamse werkvelden zo nauw met elkaar vervlochten raakten dat de feitelijke marktwerking in de sociale dienstverlening ondergesneeuwd werd.

Aanbod stuurt de vraag

Door de verzuiling overleefden onze private initiatieven hun secularisering met overheidssubsidies. Ze konden daarmee vlot de concurrentie aan met openbare voorzieningen die in andere landen de boventoon gingen voeren.

In caritatieve traditie stelden ze hun privaat initiatief voor als maatschappelijk initiatief. Zo konden ze tegelijk hun vrijheid van ondernemen claimen op de markt van sociale diensten, en hun sociale meerwaarde tegenover de commerciële initiatieven die zich ook op die markt durfden wagen.

“De social profit doet wat ze de profit verwijt.”

Als maatschappelijk middenveld verenigen ze alle deugden in zich. Ze pretenderen dat ze noch burger, noch staat, noch markt zijn. Maar stiekem willen ze de drie tegelijk zijn: én verenigingen van burgers, én aanbieders van zorg én politieke adviseurs. Onze ziekenfondsen zijn er het meest prominente voorbeeld van.

Het leverde ons een sterk aanbod op, maar een zwak sturende overheid en een nog zwakkere gebruiker. Zo kon de ‘social profit’ ongegeneerd doen wat ze de ‘profit’ verweet: het aanbod stuurde de vraag. Dat liep goed tot de verkokering te duur werd en de wachtlijsten te lang.

Een vals refrein

Dat zorgtekort kon volgens Vlaams minister van Welzijn Jo Vandeurzen opgelost worden met een efficiëntere sociale dienstverlening en een meer zorgzame samenleving.

“Organisatievergroting als opstap naar beter sociaal ondernemen.”

Hij zocht zijn heil in organisatievergroting als opstap naar beter sociaal ondernemen. Tegelijk wil hij ons maatschappelijk blikveld verruimen.

“Vermaatschappelijking betekent dat de zorg en hulpverlening zich nestelt in het leven van elke dag. Zorg moet geen afgesloten systeem worden, maar aansluiten op de samenleving en een appel doen op alle ondersteunende krachten.”Bogaerts, N. en Goris, P. (2015), Vlaanderen is een warme samenleving. Interview met Jo Vandeurzen, Sociaal.Net, 15 september 2015.

Vandeurzen schaart zich expliciet achter het model van de Wereldgezondheidsorganisatie waarin elke cirkel een partner voorstelt die sociale ondersteuning en zorg kan opnemen: (1) de persoon zelf, (2) zijn familie en vrienden, (3) informele contacten zoals buren, collega’s of vrijwilligers, (4) de algemene en (5) gespecialiseerde dienstverlening.

Hij beseft dat de overheid moet investeren in de versterking van elk van deze cirkels, maar hij laat de feitelijke prioriteit noodgedwongen liggen op de gesloten cirkels 4 en 5.

De sturing door het aanbod heeft een aanzuigend en zichzelf bevestigend effect dat het perspectief van vermaatschappelijking zo ongeloofwaardig maakt als dat van ‘Big Society’.

Strategische Adviesraad

De Strategische Adviesraad voor het Welzijns- Gezondheids- en Gezinsbeleid klinkt daarom behoudend in haar definitie van vermaatschappelijking van de zorg: “Een verschuiving binnen de zorg waarbij er naar gestreefd wordt om mensen met beperkingen, chronisch zieken, kwetsbare ouderen, jongeren met problemen en mensen in armoede met hun mogelijkheden en kwetsbaarheden een eigen zinvolle plek in de samenleving te laten innemen, hen daarbij te ondersteunen en de zorg zoveel mogelijk geïntegreerd in de samenleving te laten verlopen.”Strategische Adviesraad voor het Welzijns-, Gezondheids- en Gezinsbeleid, Visienota integrale zorg en ondersteuning in Vlaanderen, SAR WGG, 18 december 2012.

“Newspeak belet niet dat het aanbodsperspectief dominant blijft.”

De adviesraad verwijst in haar ‘integratiestreven’ naar begrippen als de-institutionalisering, community care, empowerment, kracht- en contextgericht werken, vraagsturing en respijtzorg.

Maar al die newspeak belet niet dat het aanbodsperspectief in de adviesraad en haar visienota dominant blijft. De gewenste verschuivingen blijven in de lijn liggen van het reconversiebeleid van de voorbije decennia dat overbodige bedden omzette in ambulante zorg.

Als de gebruikers in de minderheid zijn, kunnen ze niet voor een betere balans van vraag en aanbod zorgen.

Wat was ook weer de vraag?

Dat lukt beter in het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap dat wél met mondjesmaat een ander discours ging hanteren.

Voor dit bestuur is vermaatschappelijking van zorg onlosmakelijk verbonden met de vraag van mensen met een handicap om – op weg naar een volwaardig burgerschap – de eigen regie over hun leven in handen te krijgen.

Onder impuls van de gebruikers wordt de eigen regie van de ondersteuning daar wél een cruciale voorwaarde voor volwaardig burgerschap.

Daarom dwongen ze in dit ooit zo verkokerd bastion een beleidsommekeer af van een financiering van het traditionele zorgaanbod naar een persoonsvolgende financiering. Dat lukte omdat ze met hun marktconforme vraag naar een eigen zorgbudget konden inpikken op de algemene vraag naar sociale en economische activering in onze actieve verzorgingsstaat.

“Vraagsturing geeft een ander perspectief aan vermaatschappelijking.”

Activering werd een argument om zich te manifesteren als gebruikers van zorg op een open markt van sociale diensten. Daarmee overtuigden ze politici dat vraagfinanciering hen meer kans geeft op een onafhankelijk leven in de samenleving. En die vraagsturing geeft een ander perspectief aan de ‘vermaatschappelijking van de zorg’.

Pioniers

Peter Lambreghts, beleidsmedewerker van vzw Onafhankelijk Leven, verwoordt die ommekeer duidelijk: “Vermaatschappelijking werkt alleen als er sprake is van wederkerigheid. Als je als persoon met een beperking ook iets terug kan geven. We ontnemen mensen met een beperking die kans op participatie als ze niet over een eigen zorgbudget kunnen beschikken. Dan blijven isolement en afhankelijkheid een reëel gevaar.”Lambreghts, P. (2015), Vermaatschappelijking volgens Peter Lambreghts, www.onafhankelijkleven.be, 6 november 2015.

“Vermaatschappelijking werkt alleen bij wederkerigheid.”

De pioniers van Onafhankelijk Leven leerden uit eigen ervaringen dat het aanbod zich maar voegt naar hun vraag in de mate ze zelf over sturingscapaciteit beschikken. Met de koopkracht van een eigen budget overtuigen ze de aanbieders van zorg op de markt gemakkelijker dan met een formeel appel op rechten.

Daarom blijft vermaatschappelijking een illusie als kwetsbare mensen of hun vertegenwoordigers hun specifieke vraag naar sociale ondersteuning en participatie geen kracht kunnen bijzetten. Anders gezegd: vraagsturing roept een fundamenteler debat op over zorgvernieuwing op een democratisch gestuurde markt van informele en formele dienstverlening.

Als marktkramers geboren

Door zich vrank en vrij op die markt te positioneren, hebben mensen met een beperking er op hun beurt voor gezorgd dat sociale, economische en politieke motieven elkaar kunnen versterken.

Hun zorgbudget geeft hen keuzevrijheid uit een brede waaier van sociale diensten: van mantel- en thuiszorg tot woonbegeleiding of residentiële zorg.

“Een persoonlijk zorgbudget geeft keuzevrijheid.”

Het appel op de samenleving zal er niet kleiner op worden. De overgang van een subsidie van het aanbod naar een persoonlijk budget zal de realiteit bloot leggen dat al die informele en formele zorg altijd al werd aangeboden op een markt van sociale diensten. Ook in tijden van verzuiling.

Als die marktwerking duidelijk is en erkend wordt, kan ook het specifieke karakter van die sociale marktkramers beter tot zijn recht komen.

Subsidie van de overheid zorgt er voor dat concurrentie in de social profit kan omgezet worden in samenwerking rond de vraag van de cliënt. Daarom wordt die markt terecht gereguleerd en sociaal gecorrigeerd door de overheid, zeker als meer commercieel getinte initiatieven er brood in zien.

Heldere rolverdeling

Pleidooien voor vermaatschappelijking zullen de komende jaren geëvalueerd moeten worden in deze nieuwe context van vraagsturing en sociaal ondernemen. In welke mate zit er een heldere en haalbare rolverdeling in vervat tussen de drie hoofdactoren?

Dat debat over een gedeelde verantwoordelijkheid werd door ons middenveld van maatschappelijke initiatieven te lang uit de weg gegaan. We ontkenden aan de ene kant elke vorm van marktwerking en cultiveerden aan de andere kant ons geïnstitutionaliseerde wantrouwen tegenover de niet langer verzuilde overheid.

“Een perspectief van samenlevingsopbouw.”

Tot gebruikers ons leerden dat participatie niet voortvloeit uit verzet tegen die marktwerking of tegen de sociale correcties van overheid, maar uit het consequent versterken van de positie van hulpvragers op de markt én in de samenleving. Dat zorgt voor een betere balans.

Het daagt alle betrokkenen uit om het eenrichtingsverkeer van de vermaatschappelijking van zorg te vervangen door een pluralistisch perspectief van democratische samenlevingsopbouw. Ter inspiratie formuleer ik dat voor elk van de drie in de vorm van enkele uitdagingen.

Politieke uitdagingen

Voor politici blijft het een uitdaging om de minister kritisch maar loyaal te steunen op dit keerpunt in de organisatie van de sociale dienstverlening. Dat kan door naast hun marktpositie meteen ook de beleidsparticipatie van gebruikers te versterken.

“Gun gebruikers de tijd om zich te organiseren.”

Vakbonden moeten waken over de arbeidsvoorwaarden, sociale ondernemers moeten zich positioneren op de nieuwe dienstenmarkt, maar gun de gebruikers ook de tijd om zich als verantwoordelijke budgethouders te organiseren.

De grotere managementruimte voor sociale ondernemers maakt het speelveld vrij voor commercieel getinte aanbieders. Het blijft daarom een politieke verantwoordelijkheid om dat aanbod sociaal te corrigeren.

Versterk daarvoor de sociale dienstverlening op de eerste lijn en hou van daaruit zicht op de kwaliteit en de toegang tot de sociale dienstverlening om commerciële afroming te vermijden.

Schep als overheid mee vertrouwen in de samenleving: niet met de utopie van een ‘Big Society’, maar met een zorgbudget dat burgers toelaat hun ondersteuning zelf te organiseren en te vergoeden. Dat vergroot op een meer geloofwaardige manier de ruimte voor een duurzame combinatie van gezin, werk en zorg.

“Een overheid die dit initiatief toelaat en vertrouwen uitstraalt naar de verschillende zorgpartners, is een goede overheid. Een overheid die een besparingsoperatie en gebrek aan middelen verpakt in een opgesmukt visieverhaal is een oneerlijke partner”.Everaert, E., Vanempten, T. en Vanhaeren, M. (2015), Vermaatschappelijking van zorg. De kracht van verandering of een holle slogan?, Sociaal.Net, 14 september 2015.

Sociale dienstverleners

Van onze sociale dienstverleners verwacht ik het onmogelijke: toegeven dat ze in tijden van verzuiling te veel beleidsinvloed hadden.

“Van sociale dienstverleners verwacht ik het onmogelijke.”

Sociale dienstverleners zijn mee verantwoordelijk voor de kost van overbodig geworden instellingen en wachtlijsten. Persoonsvolgende financiering geeft hen de kans sociale ondersteuning uit te bouwen waar wél vraag naar is.

Het sociaal werk kan samen met gebruikers het referentiepunt worden voor dat innoverend sociaal ondernemen. Wees de gebruikers daarom dankbaar voor de grotere managementruimte. Benut die vrijheid om concurrentie om te zetten in samenwerking rond reële vragen en behoeften. Zo verdien je pas echt de titel van ‘sociale’ ondernemers.

Luister naar de praktijkverhalen van het sociaal werk en betrek vrijwilligers in de hulpverlening en in het bestuur. Laat ouders en gebruikers – ook via private investeringen – participeren in de uitbouw van hun woon- en zorgcentra. Die samenlevingsopbouw is een betere vorm van ‘vermaatschappelijking’.

Gastvrije samenleving

Voor de samenleving hoop ik dat we anderen gunnen wat we voor onszelf evident vinden. Het is de gulden regel van onze moraal.

Iedereen wil zelf beschikken over de middelen om optimaal te participeren aan het samenleven. Laat ons dus komaf maken met het verbannen van ziekte, onmacht, lijden en met de bevoogdende versie van onze gulden regel: voor wat hoort wat.

Gun mensen met een beperking het risico van hun pas verworven vrijheid: toon dat de kans op zelfbeschikking via een persoonlijk budget, niet zal leiden tot een meer beperkte bediening van de mensen met meer beperkingen.

“Solidariteit is niet simpel.”

We weten dat die solidariteit niet simpel is, want Mattheüseffecten zijn in onze samenleving een hardnekkige kwaal. Wie veel heeft kan zich vlot de beste zorg permitteren, wie weinig heeft moet zich zelf zien te redden met minder.

We kunnen de sociale verantwoordelijkheid daarvoor opnemen met de steun van het sociaal werk en met eigentijdse vormen van sociaal engagement die daarop aansluiten. Wat de sociale dienstverlening betreft liggen de kansen nu beter met de ruggesteun van mondige gebruikers . Het geeft de burger moed.

Om het weinig geloofwaardige perspectief van vermaatschappelijking te vervangen door een aantrekkelijker perspectief van samenlevingsopbouw hebben we de samenwerking van drie partners nodig: een overheid die alert is voor sociale gelijkheid, een dienstenmarkt die solidariteit stimuleert en een samenleving die iedereen in vrijheid verbindt.

Laat ons daarom de uitgestoken handen van de gebruikers van zorg aannemen en samen een gastvrije samenleving opbouwen. Wir schaffen das.