Wanneer wordt geestelijke gezondheid een prioriteit in Vlaanderen?

Nieuw decreet

Het Vlaams parlement stemde nog net voor de verkiezingen van 26 mei 2019 een nieuw Decreet over de organisatie en ondersteuning van de geestelijke gezondheidszorg.

De bedoeling van dit decreet is “in samenwerking met de gebruiker, de bevolking en de professional als gelijkwaardige partners, de geestelijke gezondheid te waarborgen”. Daarvoor installeert de Vlaamse overheid onder meer een juridisch kader voor de geestelijke gezondheidsnetwerken. Die bestaan vandaag al, maar functioneren in een experimenteel kader.

‘Voorzieningen maken plaats voor netwerken.’

In het decreet wordt een geestelijk gezondheidsnetwerk gedefinieerd als “een geformaliseerd samenwerkingsverband dat verantwoordelijk is voor een bepaald werkingsgebied en betrokken is bij de zorg voor een deelpopulatie waartoe het samenwerkingsverband zich richt, en dat in samenwerking met vertegenwoordigers van gebruikers en hun context het geestelijke gezondheidsaanbod faciliteert en optimaliseert”.

Netwerken omvatten niet alleen de klassieke voorzieningen uit de geestelijke gezondheidszorg, zoals psychiatrische ziekenhuizen en de centra voor geestelijke gezondheidszorg, maar ook welzijnsorganisaties, lokale besturen, familie- en cliëntenvertegenwoordigers en ervaringsdeskundigen.

Netwerkdenken

Achterliggend idee: het denken vanuit voorzieningen moet plaats maken voor netwerkdenken. Nieuwe subsidies worden in de toekomst bij voorkeur toegekend aan zo’n netwerk of ten minste aan voorzieningen die er deel van uitmaken.

Netwerken moeten een adequater antwoord bieden op complexe problemen die één afzonderlijke voorziening niet kan geven. Door samenwerking wordt het huidige onoverzichtelijke, versnipperde en onvolledige aanbod afgestemd en wordt de toegang vereenvoudigd.

Lange termijn

In de memorie van toelichting lezen we dat het decreet bedoeld is als tussenstap in “de totstandkoming van een sectoroverschrijdend en ontschot Decreet Zorg en Ondersteuning”. Dit decreet is slechts één bouwsteen van deze langetermijndoelstelling, naast de Vlaamse Sociale Bescherming, de hervorming van de eerste lijn, het nieuwe Woonzorgdecreet en het vernieuwd Decreet Lokaal Sociaal Beleid.

Het uiteindelijke doel van dit decreet is ‘Mental health in all policies’. Geestelijke gezondheidszorg is niet iets apart.

‘Zorg voor de psyche moet een evidentie zijn.’

De overheid wil het zorgaanbod zo dicht mogelijk brengen bij de natuurlijke omgeving van de gebruiker.  Inclusieve geestelijke gezondheidszorg betekent meer psychologische hulp in de wijk, op de eerste lijn, in de jeugdhulp en in de ouderenzorg, op scholen, op het werk, in de gevangenis… Het gaat ook om onlinehulp en de uitbouw van een generalistische geestelijke gezondheidszorg op de eerste lijn.

Vanuit preventief oogpunt is de versterking van de geestelijke gezondheidszorg binnen welzijn, gezondheid, justitie, onderwijs en arbeid zeer belangrijk. Zorg voor de psyche moet een evidentie zijn in het dagelijks leven.

Paradigmashift

In essentie gaat dit over het opheffen van de geestelijke gezondheidszorg als aparte sector. Uiteraard is een capaciteitsgroei van ambulante en mobiele geestelijke gezondheidsvoorzieningen wenselijk, al is het maar om de schrijnende wachttijden te verkorten en de zorgkwaliteit te verbeteren.

Maar de echte ambitie is een paradigmaverschuiving door op verschillende vlakken hervormingen door te voeren. Naast individuele zorg wil men werken aan destigmatisering en het bevorderen van geestelijke gezondheidscompetenties bij de brede bevolking. Vlaanderen wil ook het werken vanuit de herstelvisie stimuleren.

Lees ook

Ervaringswerkers willen herstel

Sterk punt is de vermelding van ervaringsdeskundigen als zorgpartner. Vlaanderen gaat een kader creëren om ervaringsdeskundigen, na het volgen van een aangepaste opleiding, als vrijwilliger of werknemer in te zetten. Dat kan in de zorg zelf zijn of eerder in een beleidsfunctie in een organisatie of netwerk.

Ziekenhuizen ontbreken

Allemaal goed en wel, maar biedt dit decreet garanties om deze doelstelling te realiseren?

Problematisch in het decreet is dat de algemene en psychiatrische ziekenhuizen niet door de Vlaamse netwerken worden gevat. We lezen: “Ziekenhuizen kunnen participeren aan de netwerken zonder dat zij evenwel netwerkpartner worden en zonder de bijhorende verplichtingen gekoppeld aan netwerkpartners.”

‘Ziekenhuizen worden niet gevat door nieuw decreet.’

Alle partners zijn dus gelijk, maar sommige zijn meer gelijk dan andere. Dit draagt niet bij tot de beoogde gelijkwaardige integratie en ondergraaft de doelstelling geformuleerd in hetzelfde artikel: “De netwerkpartners zijn niet-hiërarchisch ten opzichte van elkaar gepositioneerd”.

In de praktijk zijn psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen en vooral psychiatrische ziekenhuizen sterk betrokken bij de netwerken geestelijke gezondheidszorg. Nog sterker, de netwerkfinanciering verloopt via contracten met de psychiatrische ziekenhuizen. En toch zijn ze formeel geen netwerkpartner…

Blijkbaar wilde de Vlaamse overheid angstvallig elke bevoegdheidsoverschrijding vermijden. De federale overheid is bevoegd voor de ziekenhuizen, de Vlaamse overheid heeft zeggenschap over de ambulante geestelijke gezondheidszorg.

Maar volgens de Raad van State kan de Vlaamse overheid wel degelijk voluit haar erkenningsbevoegdheid doen gelden. Ze kan de deelname aan de netwerken naar voor schuiven als erkenningsvereiste voor de ziekenhuizen. Op termijn kan deze weeffout worden rechtgezet via een onderhandeld samenwerkingsakkoord tussen de federale en Vlaamse overheid. Maar dit was eenvoudig te vermijden.

Lees ook

Eerstelijnspsycholoog moet toegankelijk zijn

Gemiste kans

Een andere gemiste kans is dat alleen door de Vlaamse overheid erkende organisaties als partner kunnen deelnemen aan een netwerk. Zelfstandige groepspraktijken of psychologenkringen zijn uitgesloten. Vraag is ook hoe deze netwerken gaan samenwerken met de recente opgestarte eerstelijnspsychologen?

Onduidelijk blijft ook hoe de netwerken geestelijke gezondheidszorg zich verhouden tot de recent gevormde ziekenhuisnetwerken en de netwerken jeugdhulp. En sluiten ze aan bij de eerstelijnszones en regionale zorgzones of niet? Ook het samenspel met het lokaal sociaal beleid en het geïntegreerd breed onthaal zijn niet uitgewerkt.

Matrix, planning en budget

De zesde staatshervorming verplichtte de Vlaamse overheid om voor de geestelijke gezondheidszorg een nieuw en duurzaam juridisch kader te creëren. Het is jammer dat Vlaanderen kiest voor een gedeeltelijk andere indeling, terminologie en codering dan de federale overheid. Het maakt alles onnodig complex.

‘Er is een gevaar van nieuwe verkokering.’

Het nieuwe decreet operationaliseert dit kader in vijf zorgniveaus en zeven functies.De vijf zorgniveaus zijn: 1. a) zelfzorg of zorg door de eigen context en 1. b) vrijwillige of informele zorg; 2. generalistische basiszorg  aangeboden in de omgeving van de gebruiker; 3. a) gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg regionaal en 3. b) gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg supra-regionaal. Het is niet duidelijk wat de meerwaarde is van deze zorgniveaus tegenover de klassieke indeling in nulde, eerste, tweede en derdelijnszorg. In de recente reorganisatie van de eerstelijnszorg behield de overheid wel nog deze indeling. De zes functies zijn: A. Promotie en destigmatisering; B. Ondersteuning context en ervaringsdeskundigheid; C. Detectie, vroegtijdige, kortdurende interventies; D. Gespecialiseerde diagnostiek; E. Gespecialiseerde behandeling; F. Rehabilitatie; G. Overleg.

Door de scherpe opdeling en de strakke koppeling ervan met de zorgniveaus, ontstaat een abstracte matrix die weinig flexibiliteit biedt aan de netwerken om het zorgaanbod creatief en op maat van de regio in te vullen. Hierdoor dreigt het gevaar van nieuwe verkokering en discontinuïteit in het zorgproces van mensen met een complex traject.

Pessimisme

Het decreet is een raamwerk dat nog uitwerking krijgt via uitvoeringsbesluiten. Maar nergens wordt gesproken over timing of budget. De volgende Vlaamse regering zal deze harde noot moeten kraken.

‘Nergens spreekt men over timing of budget.’

Ervaring uit het recente verleden stemt ons hierover pessimistisch. De Vlaamse regering heeft bijvoorbeeld al sinds 1999 de mogelijkheid om de centra voor geestelijke gezondheidszorg op basis van een programmatie uit te breiden. Ondanks aanmaningen van het Rekenhof en resoluties in het Vlaams parlement heeft ze dat nog steeds niet gedaan. De ongelijke regionale spreiding en de structurele onderfinanciering van deze centra blijven dan ook voortduren.

Het Noodprogramma van de Statengeneraal voor de geestelijke gezondheidszorg dat dit voorjaar werd gelanceerd, was een duidelijk en urgent signaal. Maar het is zeer de vraag of de overheid de nog ambitieuzere uitdaging wil aangaan om netwerken en functies te programmeren en deze consequent te financieren.

Commercialisering

Of zoekt men een uitweg in de commercialisering van de geestelijke gezondheidszorg? Verontrustend is artikel vijf van het nieuwe decreet. Daaruit blijkt dat – mits nader te bepalen voorwaarden – iedereen initiatiefnemer kan zijn voor het uitvoeren van een of meerdere functies.

‘Het decreet zet de deur open voor commerce.’

Dit zet de deur open voor commercialisering. De toewijzing van de uitbating van de forensisch psychiatrische centra is een betreurenswaardig grote stap in die richting.

Los daarvan botst de uitvoering van het decreet op de complexiteit van de huidige financiering. Het financieel beheer van een netwerk geestelijke gezondheid is complex, tijdsintensief en biedt onvoldoende garanties op middellange termijn.

De huidige praktijk

Anno 2019 zijn er geestelijke gezondheidsnetwerken voor kinderen en jongeren, volwassenen en geïnterneerden. Wellicht wordt de doelgroep ouderen toegevoegd aan de netwerken voor volwassenen. Deze netwerken zijn allemaal anders georganiseerd.Een vergelijkende analyse van deze netwerken en een toetsing met het nieuwe decreet lees je in een nog te verschijnen bijdrage ‘De draden en mazen van geestelijke gezondheidsnetwerken’ van Bob Cools in het Tijdschrift Klinische Psychologie. 

De twintig netwerken voor volwassenen werden vanaf 2011 gecreëerd. In het kader van artikel 107 werden ziekenhuisbedden afgebouwd. Het vrijgekomen budget ging naar mobiele equipes die ingezet werd binnen de netwerken.Tussen 2012 en 1 mei 2019 werden 1.674 bedden of 8,52 procent van de totale capaciteit omgezet in 665,47 voltijds equivalente medewerkers voor mobiele teams voor acute of langdurige zorg. Vanaf 1 september 2019 worden nog eens minstens 59,05 bedden ‘bevroren’ waardoor het personeel extra kan worden ingezet in High Intensive Care eenheden.

‘De ziekenhuizen sturen aan. Wie betaalt, bepaalt.’

Met het oog op vermaatschappelijking van zorg werd de aansturing van deze netwerken breed ingevuld. Deelnemers zijn partners uit de geestelijke gezondheidszorg, patiënten en hun families, vertegenwoordigers van welzijns-en gezondheidsorganisaties, justitie, arbeid, wonen en lokale besturen.

Al deze netwerkpartners zijn principieel gelijkwaardig. Maar in de praktijk bepalen vooral de psychiatrische ziekenhuizen wat mogelijk is. Zij leveren de middelen. Wie betaalt, bepaalt.

Kinderen en jongeren

Geïnspireerd door de netwerken voor volwassenen keurde de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid in 2015 de ‘Gids naar een nieuw geestelijk gezondheidsbeleid voor kinderen en jongeren’ goed.

Op basis daarvan werden elf provinciale netwerken geïnstalleerd. Vanuit een ontwikkelingsgerichte visie moeten ze vijf functiesrealiseren in verschillende programma’s.De vijf functies zijn: 1) vroegdetectie, screening en oriëntatie; 2) diagnostiek; 3) behandeling; 4) inclusie in alle levensdomeinen; 5) uitwisselen en samen inzetten van expertise.

De netwerkpartners omvatten alle voorzieningen uit de geestelijke gezondheidszorg, samen met vertegenwoordigers van integrale jeugdhulp, jongerenorganisaties en iedereen die betrokken is op de geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren.

Geïnterneerden

Het in 2016 door de ministers van Justitie en Volksgezondheid ondertekende masterplan internering vormt de basis voor de vijf netwerken voor geïnterneerden. Dit masterplan wil minder geïnterneerden in detentie en stimuleert de uitbouw van een volwaardige geestelijke gezondheidszorg voor forensische psychiatrische patiënten, liefst zoveel mogelijk binnen het reguliere aanbod.

Er werd sterk geïnvesteerd in capaciteitsuitbreiding voor geïnterneerden. Nationaal kwamen er 860 extra plaatsen bij in bestaande zorgvoorzieningen, zoals beschut wonen, psychiatrische verzorgingstehuizen en ziekenhuizen. Er werden ook nieuwe forensisch psychiatrische centra opgericht, in Vlaanderen in Gent, Antwerpen en binnenkort ook in Aalst.

Lees ook

Van gevangenis naar zorg

Daarnaast kwamen er verbeterprojecten, mobiele teams en schakelteams die de doorstroom van patiënten van de gevangenis naar de zorg moeten waarmaken. In Vlaanderen wordt een upgrade voorzien van 210 residentiële plaatsen voor geïnterneerden met dubbeldiagnose,personen met een verstandelijke beperking, seksueel delinquenten, personen met niet-aangeboren hersenletsel of het syndroom van Korsakov.

Dit onoverzichtelijke geheel van puzzelstukken schreeuwde om integratie en stroomlijning. Het masterplan is hiervoor de hefboom.

Organisatienetwerken

De overheid wil een nieuwe rol spelen ten aanzien van complexe maatschappelijke problemen. Van een regulerende, controlerende overheid gericht op risicobeheersing, evolueert ze naar een meer open, pragmatische en co-creërende overheid die interactief wil besturen.

In deze ontwikkeling van verticaal naar horizontaal bestuur, of van ‘government’ naar ‘governance’, dragen niet alleen de overheid, maar ook burgers, bedrijven en andere organisaties verantwoordelijkheid.

‘De overheid wil een nieuwe rol spelen.’

Netwerken komen niet vanzelf tot stand, maar worden opgebouwd en aangestuurd. Organisatienetwerken zijn doelgericht en streven eerder naar effectiviteit dan naar efficiëntie. Prioriteit is niet besparen of meer kwantiteit leveren, wel zorgen voor een kwalitatief betere oplossing van complexe problemen die één organisatie onmogelijk kan realiseren.Kenis, P. en Cambré, B. (2019), Organisatienetwerken: de organisatievorm van de toekomst,Kalmthout, Pelckmans Pro.

Zo’n netwerksamenwerking rond complexe zorgvragen kan uiteraard alleen als de bestaande organisaties eerst voldoende capaciteit hebben om de minder complexe zorgvragen te behandelen. Maar precies deze voorwaarde is niet vervuld, zoals blijkt uit de lange wachttijden bij veel voorzieningen.

Dit creëert een enorme spanning tussen de netwerkpartners. Het is moeilijk om te investeren in samenwerking met anderen, als je eigen organisatie kampt met onbeantwoorde zorgvragen.

Het basisidee van organisatienetwerken is om zoveel mogelijk te werken vanuit de eigen voorziening. Pas als het echt moet omwille van de zorgcomplexiteit, schakelt men het netwerk in. Soms lijkt de overheid dit te vergeten en ontstaat de indruk dat het netwerk de plaats van de voorzieningen overneemt. Dat is niet de bedoeling.

Gelijkwaardig partnerschap

Het beoogde gelijkwaardige partnerschap in de netwerken is een ideaal. In realiteit blijft Vlaanderen in grote mate afhankelijk van wat de federale overheid – bevoegd voor de ziekenhuizen – financieel mogelijk of onmogelijk maakt. Om vooruit te geraken zijn beiden veroordeeld tot samenwerking.

 ‘België en Vlaanderen zijn veroordeeld tot samenwerking.’

Vanuit de federale overheid is er een sterke inhoudelijke aansturing en coaching van de netwerkcoördinatoren. Deze operationele inmenging is soms vruchtbaar, maar leidt ook tot spanningen wanneer het netwerkcomité buitenspel wordt gezet.

Wel is er in het voorbije decennium een zeer gewaardeerde overlegcultuur ontstaan tussen de overheid en de netwerkactoren. Dat is positief.

Hoe ambitieus is de nieuwe Vlaamse regering?

Vlaanderen verwierf dankzij de zesde staatsvervorming een pak meer bevoegdheden binnen de geestelijke gezondheidszorg. Het nieuwe decreet vormt een goede basis om een sterker beleid te voeren met impact op alle maatschappelijke domeinen.

Hoe ambitieus is de nieuwe Vlaamse regering? Durft ze het aan om tijdens de komende legislatuur hierover een gezondheidsconferentie te organiseren? Een conferentie die leidt tot concrete en meetbare gezondheidsdoelstellingen? Durft Vlaanderen van geestelijke gezondheid een prioriteit te maken?