Psychische problemen zijn een spiegel voor de samenleving

Eén van uw stokpaardjes is het grote aantal gedwongen opnames in de psychiatrische ziekenhuizen in Vlaanderen.

Binnen het veld van de psychiatrie gaat mijn interesse uit naar ethische thema’s zoals suïcide, euthanasie en dwang. Het aantal gedwongen opnames ligt in Vlaanderen inderdaad hoog. Dat zegt iets over onze samenleving, over hoe we omgaan met veiligheid en vrijheid. De samenleving is minder bereid om risico’s te nemen, men grijpt sneller naar dwangmaatregelen. We kiezen voor veiligheid ten koste van vrijheid.

‘Het aantal gedwongen opnames ligt hoog.’

Er is wordt geijverd voor nieuwe regelgeving rond gedwongen opnames. Kan dat een antwoord zijn?

Slechts ten dele. Een aangepaste wetgeving en een hervorming van het organisatorisch kader zijn nodig, maar dat alleen zal de situatie niet veranderen. Ik volg de Britse socioloog Frank Furedi wanneer hij schrijft dat we in een cultuur van angst leven. We leven in één van de meest veilige tijden ooit, en toch zijn we voortdurend bezig met doorgedreven risicomijding. We doen dat ook bij mensen met een psychische kwetsbaarheid. Waar artsen, familie, politie en procureurs vroeger nog een berekend risico wilde nemen, speelt men nu op veilig. De balans tussen vrijheid en veiligheid verschuift. Nochtans is het afnemen van iemands vrijheid enorm ingrijpend.

Wie oefent druk uit: partners, familie, politie, justitie?

De druk komt van overal. En de medische wereld is er niet vrij van. Het gaat bovendien hand in hand met de juridisering van het medisch beroep. Gelukkig is dat hier nog niet zo ver doorgedrongen als in de Angelsaksische wereld. Maar bij artsen speelt het risico op vervolging wel in het achterhoofd. Het gevaar bestaat dat artsen op termijn alleen nog bezig zijn om klachten en rechtszaken te vermijden, en niet meer met de behandeling die goed is voor de patiënt.

Dwang is toch niet altijd slecht. Soms moet je mensen tegen zichzelf beschermen, soms is er toch een duidelijk gevaar voor de samenleving.

Soms is dwang nodig. Ik ben daar niet in alle situaties tegen. Maar dwangmaatregelen zijn vaak korte termijnoplossingen. Het verhoogt even de veiligheid wat soms levensnoodzakelijk is als iemand zichzelf verliest of in gevaar brengt en hij op geen enkele manier meer kan bereikt worden. Maar je moet ook telkens de vraag stellen naar het perspectief op lange termijn. En dan is het antwoord minder duidelijk en doet het misschien meer kwaad dan goed. Door dwang verliezen patiënten het vertrouwen in de zorg. Ze gaan zorg mijden. Bovendien is de hoeksteen van goede zorg de openheid om te kunnen spreken over wat je denkt en voelt. Dwang en angst voor dwang ondermijnen die vrijheid van spreken: als wat je zegt kan leiden tot een gedwongen opname, zwijg je toch over bijvoorbeeld je suïcidegedachten?

De tendens naar meer veiligheid staat haaks op de vraag naar vermaatschappelijking van zorg.

Ik grijp opnieuw terug naar Frank Furedi. De tendens naar meer veiligheid en risicomijding hangt samen met de vaststelling dat de samenleving minder tolerant wordt voor mensen die anders zijn, die afwijken van de norm of buiten de lijnen kleuren. En net dan zeggen wij als hulpverleners en overheid dat iedereen opnieuw naar die samenleving moet. Weg van ziekenhuizen en psychiatrische centra. Ik vrees dat de samenleving hierop niet zit te wachten.

Kan de overheid de samenleving hiervoor ‘klaar’ maken?

De overheid kan daar zeker op inspelen. Maar we moeten realistisch zijn. Dit zijn brede maatschappelijk evoluties die aan onze controle en maakbaarheid ontsnappen. Je kan als overheid impulsen geven, maar je mag niet de illusie hebben dat je dit kan sturen of remediëren.

‘Haalbaar, aangepast werk is waardevol.’

Het is niet met extra middelen dat je vermaatschappelijking realiseert.

Er is geen wondermiddel maar er liggen kansen in de integratie van mensen met een psychische kwetsbaarheid in het arbeidscircuit. En daarop kan de overheid wel ingrijpen, via goede begeleiding, specifieke statuten, het sensibiliseren van adviserende artsen, arbeidsartsen en werkgevers, het geven van incentives… Dat is beleid voeren. Soms zijn er voor mensen goede redenen om thuis te blijven, maar werken is heilzaam. Haalbaar, aangepast werk is waardevol. Het zorgt niet alleen voor een inkomen, het biedt ook structuur, zingeving en sociaal contact. Ook vrijwilligerswerk vervult een deel van deze functies. Mensen ontdekken hun krachten en sturen hun herstelproces in de goede richting.

Sluit je op die manier niet aan bij de teneur dat ‘iedereen met poten en oren aan zijn lijf moet werken’.

Ik ben akkoord dat we niet iedereen richting arbeidsmarkt moeten duwen als het daar allemaal eenheidsworst is. Maar in de sociale economie zie je initiatieven die niet in dat hyperconcurrerende keurslijf zitten, die niet louter gericht zijn op streefcijfers, productie, presteren en concurrentie. Denk bijvoorbeeld aan de kringwinkels en andere sociale tewerkstellingsprojecten. Zij bieden aan mensen zinvol werk, passend binnen een nieuwe ecologische economie en in een context die anders is dan het pure bedrijfsleven.

In mijn omgeving zie ik verschillende mensen die kampen met een burnout. Dertigers, veertigers die compleet vastzitten.

Er is een epidemie van burnout. Wat zich afspeelt in de mainstream arbeidsprocessen is voor de geestelijke gezondheid van mensen vaak ondermijnend. We zien veel mensen die het socio-economisch goed stellen maar toch kampen met een burnout. Dirk De Wachter en Paul Verhaeghe hebben daar zinvolle analyses over gemaakt. Bedrijven en organisaties verliezen in het arbeidsproces de menselijke maat uit het oog. Technocraten en bureaucraten leiden de dans. Mensen komen terecht in heel rationele systemen van kwaliteitsbewaking, registratie, controle en efficiëntie. Medewerkers hebben het gevoel dat ze met hun expertise en kennis nergens meer terecht kunnen. Terwijl de essentie van heel wat jobs net bestaat uit een vorm van engagement, een identificatie met het werk dat je doet.

‘Een ggz-toets is misschien geen slecht idee.’

Helpen campagnes als ‘Te Gek’ in de aanpak van het hoge aantal mensen met psychische kwetsbaarheid?

Destigmatisering is belangrijk. Campagnes zijn zeker zinvol, maar het mag daar niet bij blijven. Goede geestelijke gezondheidszorg gaat over meer dan alleen gezondheidszorg. Dat omvat ook onderwijs, de organisatie van de arbeidsmarkt, onze sociale zekerheid… Het heeft te maken met heel wat politieke thema’s. Het is misschien geen slecht idee om in opvolging van de armoedetoets ook een ggz-toets te installeren. Laat beleidsmakers van elke maatregel die ze plannen de impact op de psychische kwetsbaarheid van mensen in rekening brengen.

Je werkte tien jaar als psychiater in een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG). Hoe kijk jij naar hun rol?

In vergelijking met de ziekenhuizen en residentiële voorzieningen blijven de CGG het kleine broertje. Nochtans zouden zij net één van de centrale spelers moeten zijn op het veld van de geestelijke gezondheidszorg. De centra zitten in het midden, tussen de residentiële -en eerstelijnszorg. Ze werken nauw samen met de Centra voor Algemeen Welzijnswerk, OCMW’s en huisartsen. Het is een gemiste kans dat de overheid die goed toegankelijke ambulante zorg niet uitbreidt in de lopende hervorming van de geestelijke gezondheidszorg.

De CGG werken nog met een klassiek raadplegingsmodel. Heeft dat niet afgedaan in tijden van mobiel werken?

Het model waarbij mensen op raadpleging komen bij een psycholoog, psychotherapeut, sociaal werker of psychiater blijft belangrijk. Het heeft veel merites. Mobiele hulp wordt geïdealiseerd. Maar die hulp aan huis kan ook nodeloos betuttelend zijn. In situaties waar een patiënt zelf zijn verantwoordelijkheid kan opnemen, is het op afspraak komen een zinvolle zorgmodaliteit. Het zorgt voor structuur. Het dwingt mensen om buiten te komen. Wel moeten de CGG voldoende differentiëren en naast individuele gesprekken ook psycho-educatie en groepstherapie aanbieden. Op die manier kunnen ze meer mensen helpen, en meer zorg op maat leveren.

‘Hulp aan huis kan nodeloos betuttelend zijn.’

Kan de hulpverlening niet beter inzetten op e-hulp? Minder kosten, geen wachtlijsten en een lage drempel.

E-hulp is een aanvulling op het bestaande hulpaanbod. Het is laagdrempelig en je bereikt er nieuwe groepen mee. Jonge mensen zoeken vaak eerst via die weg naar antwoorden. En veel wat aan e-hulp bestaat, is succesvol. Je moet dus digitaal aanwezig zijn. Maar ik hecht veel belang aan de ontmoeting tussen mensen. We weten dat veel interactie tussen mensen non-verbaal is. Emoticons zijn toch niet hetzelfde. Meer langdurige zorg vraagt om fysieke ontmoeting tussen mensen. Bovendien stapt digitale hulpverlening sterk mee in het denken in modules, pakketten en cursussen. Nochtans vertrekt de meest zinvolle hulp niet van een vast receptenboek.

Vlaanderen telt enorm veel residentiële opvangbedden, meer dan de ons omringende landen. De afbouw van die dure bedden gaat zeer traag.

De weerstand tegen verandering is groot. Ik ben nog opgeleid met de idee dat een opname de beste manier is om mensen met een psychische kwetsbaarheid te helpen. Dat je voor iemand intensief kan zorgen zonder dat er een bed moet zijn, is een paradigmaswitch. Bovendien blijft de financiering van de zorg gericht op het hospitaalmodel. Een voorbeeld. Een psychodiagnostisch onderzoek op ambulante basis kost een patiënt enkele honderden euro’s. Veel mensen kunnen dat niet betalen. Een opname is dan de uitweg, want dan is dat onderzoek in de dagprijs inbegrepen. De trage afbouw van bedden heeft ook te maken met belangen en macht. Een herverdeling van middelen ligt altijd gevoelig. Die klip heeft men bij de huidige hervormingen weten te omzeilen, echter ten koste van de ambulante spelers. Ziekenhuizen mogen hun bedden afbouwen maar ze behouden wel hun middelen.

‘De overheid moet de belangen van de patiënt centraal stellen.’

De eerste lijn zou het liever anders zien.

In Groot-Brittannië heeft de eerste lijn veel meer zeggenschap en inspraak over welke middelen voor welke patiënten worden aangewend. Ze geven veel meer gewicht aan de eerste lijn. Er zijn dus andere modellen denkbaar. De overheid zou de moed moeten hebben om de belangen van de patiënten centraal te stellen. De gezondheidszorg is er voor de patiënt, niet voor de organisaties of hun vertegenwoordigers.

Ondertussen kennen wij in Vlaanderen een enorm hoog aantal suïcides.

In vergelijking met Nederland gaat het over dubbel zoveel mensen die suïcide plegen. Nochtans is er geen hogere prevalentie van psychiatrische aandoeningen in Vlaanderen dan in Nederland. Van waar dan die hallucinante cijfers? Er zijn veel hypothesen, maar geen duidelijke verklaring. Heeft het te maken met de volksaard van de gesloten Vlaming? De binnenvetters? Daar zit een grond van waarheid in. Vlamingen zijn geneigd om hun problemen niet te tonen. De openheid over psychische kwetsbaarheid in Nederland is groter. Maar dat is geen voldoende verklaring voor het dubbele aantal.

Dus?

Een andere verklaring is de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Wij hebben een systeem dat de vrijheid van initiatief en de vrijheid van de patiënt centraal stelt. Iedereen kan overal terecht voor hulp. Die vrijheid maakt het hulplandschap erg ingewikkeld en chaotisch. Patiënten weten niet waar ze moeten aankloppen.

‘Het hulplandschap is erg ingewikkeld en chaotisch.’

Er is veel toeval mee gemoeid of mensen al dan niet de juiste hulp krijgen.

In Nederland is de zorgorganisatie veel helderder. Daar is een getrapt systeem waarbij men op de eerste lijn probeert om problemen zo goed mogelijk te behandelen. De eerste lijn verwijst selectief en gericht door naar de tweede lijn. Dat is transparanter en duidelijker, maar ook rigider. Mensen met een psychische kwetsbaarheid weten waar ze terecht kunnen. Al moet ik zeggen dat de recente besparingen en hervormingen de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg ondermijnt.

Deze analyse over de organisatie van de zorg is erg schrijnend. Daar kom je bijna van in opstand.

De organisatie van de zorg is een factor in de hoge suïcidecijfers. Maar de cijfers blijven vragen oproepen. Er zijn partiële verklaringen, maar echt duidelijk hebben we het niet. Maar laat dit ons motiveren om de hervormingen door te zetten, om ervoor te zorgen dat mensen beter, gerichter en in een vroeger stadium geholpen worden.

Je vertelt geen vrolijk verhaal. Bovendien valt het op dat het net psychiaters zijn die deze stem laten horen.

 Je kent het beeld van de kanarie in de mijnen. Ik denk dat mensen met psychische problemen die functie hebben. Wij zien die in de spreekkamer, in psychiatrische centra en op spoed. Het is dus niet toevallig dat psychiaters goed geplaatst zijn om alarm te slaan. De psychische problemen bij patiënten zeggen iets over de samenleving. Wij houden de samenleving een spiegel voor. Maar is dat pessimistisch? Ik zie toch ook positieve dingen gebeuren. Mijn gemeente vraagt bijvoorbeeld aan buurtbewoners om een oogje in het zeil te houden of alleenstaande ouderen of buren hulp nodig hebben. Heel wat steden en gemeenten ondersteunen buurtbarbecues en straatfeesten. Ook in het onderwijs leeft er veel. Als je ziet hoe leerkrachten met veel zorg leerlingen met problemen opvangen en begeleiden. Dat is positief. Dus nee, ik deel dat pessimisme niet. Er is veel engagement in de samenleving.

‘Herstel is een cruciaal begrip.’

Als afsluiter. Als je het ingewikkelde veld van de geestelijke gezondheidszorg overschouwt. Wat is dan de meest innovatieve, toekomstgerichte evolutie?

Het hersteldenken, zonder aarzeling of twijfel. Het toch tamelijk revolutionaire idee om meer in te zetten op de ervaringsdeskundigheid en emancipatie van de patiënt, het betrekken van de patiënt in de organisatie van de zorg, hem aan het stuur zetten van zijn eigen zorg. Het zorgt voor een fundamentele wijziging. Herstel is een cruciaal begrip: maatschappelijk, functioneel en vooral persoonlijk herstel. Dat is het loslaten van het enge biomedisch model dat kijkt naar ziekten en symptomen. We kijken nu ook naar levenskwaliteit en levensdoelen, naar sterktes en mogelijkheden, naar waarden en zingeving. Bovendien wordt de omgeving van een patiënt veel meer betrokken. Dit hersteldenken is in zijn elementen misschien niet zo vernieuwend – vanuit mijn CGG-ervaring klinkt het heel vertrouwd – maar de systematische brede uitwerking binnen de geestelijke gezondheidszorg is dat wel. AL zit niet iedereen op hetzelfde tempo, het staat wel overal op de agenda. Hopelijk wordt het mainstream in onze geestelijke gezondheidszorg.