100 dagen Donald Trump

Obamacare

Een van eerste beleidsdaden was het verpulveren van Obamacare, zelfs nog op inauguratiedag. Althans, dat was het plan. Alleen vonden zijn besluiten zelfs bij de Republikeinen geen genade.

‘Trump wil Obamacare verpulveren.’

Obama kreeg dat wel gedaan. Na een heftig politiek en wetgevend proces werd in 2010 de ‘Patient Protection and Affordable Care Act’ (ACA) goedgekeurd. Dat gebeurde met een nipte meerderheid in het Huis van Afgevaardigden.

Voormalig president Bill Clinton droomde in de jaren ‘90 van de vorige eeuw al van een ruime ziekteverzekering voor alle Amerikanen. Zijn vrouw Hillary had daarvoor carte blanche gekregen, maar het republikeins verzet had haar plan in de kiem gesmoord.

Dat Obama een goed jaar na zijn aantrede de zorgwet met zijn handtekening kon bekrachtigen, creëerde hoge verwachtingen. Het droeg veel bij tot de euforie rond zijn eerste ambtstermijn.French M.T., Homer J., Gumus G. and Hickling L. (2016), ‘Key provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)’, Health Services Research, 51(5), 1735-177.

Zorgwet

De zorgwet van Obama was in het Amerikaanse gezondheidsbeleid de eerste grote verandering sedert het ontstaan van Medicare en Medicaid in 1965.

Medicare is het publieke stelsel van verzekering tegen ziektekosten dat zich richt op ouderen en bepaalde groepen van personen met een handicap. Medicaid is het publieke stelsel dat zich richt tot personen en gezinnen met lage inkomens.

Te midden van een oceaan van privé-verzekeraars verspreiden beide stelsels de kwalijke geur van te veel overheidsinmenging, zo vinden veel Amerikanen.

Verder bouwen

Obama’s zorgwet, die de Republikeinen smalend omschrijven als Obamacare, omvatte een reeks ambitieuze hervormingen die verder bouwen op de twee publieke stelsel en het bestaande stelsel van ziekteverzekering gesponsord door werkgevers.

Zij grijpt in op de rechten en verplichtingen van individuen, werkgevers, zorgverstrekkers, farmaceutische firma’s, verzekeraars en niet te onderschatten: de staten. Zij verruimt de toegang tot verzekeringsmaatschappijen, tracht de kosten te bedwingen en reorganiseert het zorgaanbod grondig.

32 miljoen

Het ultieme doel van de wet was om veel meer mensen in te dekken tegen ziekterisico’s. In 2010, wanneer de eerste voorzieningen van de wet aarzelend tot stand kwamen, projecteerde de Congressional Budget Office, de waakhond voor alle overheidsuitgaven, dat tegen 2019 ruim 32 miljoen meer mensen verzekerd zouden zijn.

‘De zorgwet davert op zijn grondvesten.’

De wet gebruikt verschillende hefbomen om haar doel te bereiken. Individuen zonder verzekering via hun werkgever werden verplicht om op eigen kosten een verzekeringspolis af te sluiten. Deden ze dat niet, dan kregen ze een boete. Deze maatregel wordt in de VS als zeer radicaal ervaren. Republikeinen huiveren ervan.

Het groot huis met de vele kamers dat Obama’s zorgwet is, heeft een glimp laten zien van wat een verruimde, niet eens universele ziekteverzekering vermag in een land met extreem hoge gezondheidsuitgaven. Maar nu, zeven jaar later, davert het huis op zijn grondvesten.

Republikeins verzet

Het blijft nog altijd een raadsel waarom Obamacare het ooit heeft kunnen brengen tot wet. Het was een dubbeltje op zijn kant. De afschuw van de Republikeinen was zo groot dat zij de principes in de wet die niet in hun conservatief kraam passen, gretig hebben gebruikt om zich er tegen af te zetten.

‘Amerika huivert van het verplicht karakter.’

In hun verzet hebben de Republikeinse Partij en Trump elkaar gevonden, zowel in verkiezingsstrijd als na de inauguratie. “Een complete ramp! Weg ermee, en snel!”, zo omschreef Trump Obamacare een week voor zijn eedaflegging in januari.

Om ten strijde te trekken tegen de wet, kreeg hij onmiddellijk de steun van een groep activisten, de Tea Party Patriotten. Volgens John McDonough, expert aan de Harvard Chan School of Public Health, valt de verbetenheid van de Republikeinse Partij om de zorgwet uit de weg te ruimen uiteen in twee categorieën.’The future of the affordabele care act’, podcast, Harvard Chan Public Health, 12 januari 2017.

Aan de ene kant zijn er de elementen in de wet die een regelrechte bedreiging vormen voor het republikeins gedachtegoed, zoals het verplicht karakter, extra belastingen en de toename van de macht van de federale staat om in te grijpen in de markt. Hier gaat het over substantiële elementen.

Aan de andere kant is er het louter politieke verzet. De symboolwaarde van de republikeinse strijd tegen de eerste zwarte president en tegen wat als zijn pronkstuk wordt beschouwd, is ontzaglijk groot.

Donald Trump

Al op de eerste dag van zijn presidentschap trok Donald Trump de zorgwet in. Het was de symbolische start van ‘America First’. Je moet een lefgozer zijn om met één pennentrek het monnikenwerk van je voorganger neer te halen. Zo kwam het alleszins over wanneer hij, tussen het feestgedruis door, besliste om de financiële kraan voor Obamacare dicht te draaien.

‘De zorgwet was ingetrokken maar niet vervangen.’

Verder dan deze budgettaire maatregel kon hij niet gaan want een alternatief plan was er niet. En moest dit plan er zijn geweest, dan nog had hij de normale wetgevende procedure van goedkeuring in het Congres moeten volgen.

De zorgwet was dan wel ingetrokken maar allerminst vervangen. Dat zorgde voor onzekerheid en verwarring in alle geledingen van de zorgsector, maar nog meer bij de politieke besluitvormers van zowel democratische als republikeinse signatuur.

Het was een heksenketel, zoals er zich in de Amerikaanse politiek nog niet vaak één heeft voorgedaan, met scheuren, twisten en openlijke dissidenten in de Grand Old Party (GOP), de koosnaam voor de Republikeinse Partij.

Trumpcare

Er is maar één uitweg uit de malaise: een sluitend GOP-gezondheidsplan ter vervanging van de monumentale zorgwet van Obama. Achter de schermen werd er koortsachtig gewerkt aan een republikeins alternatief.

‘Trump pakte uit met een eigen plan.’

Trumpcare werd er even getwitterd, maar deze omschrijving suste de gemoederen niet. De omschrijving GOP-gezondheidsplan boezemde meer vertrouwen in. Paul Ryan, de invloedrijke speaker van het Huis van Afgevaardigden, nam het voortouw om in een mum van tijd een ontwerp te maken.

Tijdens zijn eerste toespraak voor het Amerikaans Congres op 28 februari pakte Donald Trump uit met het nieuw gezondheidsplan. Dit plan moest de gezondheidszorg toegankelijker, goedkoper en kwaliteitsvoller te maken en het Amerikaanse volk beschermen tegen de volop imploderende Obamacare.

“Het individueel mandaat dat Obama instelde, het verplicht stellen dat iedere Amerikaan een ziekteverzekering heeft op straffe van een boete, is nooit de goede keuze geweest voor Amerika”, zo betoogde Trump vol ergernis. Dan lichtte hij heel beknopt de vijf principes toe die aan de basis liggen van het GOP-gezondheidsplan.Mangan, D. op 28 februari 2017 op de Amerikaanse nieuwszender CNBC: ‘Trump and health care: President gives Congress five principles for Obamacare replacement’. Dit verslag bevat ook een video uit de eerste toespraak van Donald Trump voor het Congres, wanneer hij Obamacare afschiet en de principes toelicht van zijn gezondheidsplan. Geweldig om naar te kijken.

Vijf principes

Voor personen met vooraf vastgestelde ziekterisico’s blijft de toegang tot een ziekteverzekering gewaarborgd. Personen die zelf hun ziekteverzekering kopen, kunnen de premies blijven aftrekken van hun belastingen. Aan de staten worden de hulpmiddelen en de flexibiliteit geboden om ervoor te zorgen dat geen enkele bestaansonzekere inwoner wordt uitgesloten uit het Medicaid-programma.

Wettelijke hervormingen worden doorgevoerd om artsen en patiënten te beschermen tegen onnodige kosten die de verzekeringspremies en de prijs van dure geneesmiddelen opdrijven. Zo vlug mogelijk zal een nationale marktplaats worden gecreëerd waarop verzekeraars hun polissen kunnen verkopen, over de grenzen van de staten heen.

Fiasco

Wat op 24 maart, een maand na de eerste toespraak van Trump voor het Congres, moest uitdraaien op het moment de gloire voor de president en de republikeinse elite, pakte echter helemaal anders uit.

‘Trumps moment de gloire pakte anders uit.’

Die dag zou het GOP-gezondheidsplan ter stemming worden voorgelegd aan het Huis van Afgevaardigden. De sfeer in het Huis was echter bedrukt want experts hadden berekend dat, bij goedkeuring van het plan, 14 miljoen Amerikanen volgend jaar al zonder ziekteverzekering zouden vallen. Het aantal onverzekerden zou oplopen tot 24 miljoen in 2026.

Trump zelf zette zijn beste beentje voor, tot tête-à-têtes toe in de Oval Office. Hij probeerde om 37 dwarsliggende partijgenoten tot de orde te roepen. Sommigen vonden dat het plan niet ver genoeg ging in het aanwakkeren van concurrentie op de verzekeringsmarkt. Anderen bleven de voorkeur geven aan Obamacare omdat dit stelsel goed op weg was om het vastgeroeste Amerikaanse gezondheidsbeleid uit het slop te halen.

Bakzeil

Paul Ryan stelde vast dat er te weinig steun was. Hij haalde bakzeil en trok het wetsvoorstel in. Het was een grote nederlaag voor de Republikeinen.

De president schreef de mislukking direct toe aan de hardleerse Democraten, die pal achter Obamacare blijven staan maar niet beseffen hoe rampzalig de gevolgen zijn. Is het de ironie van het lot dat Trumps voorstel werd ingetrokken bijna dag op dag zeven jaar nadat Obama zijn zorgwet ondertekende?

Onzekere toekomst

Donald Trump heeft de eerste honderd dagen van zijn presidentschap veel van zich laten horen, meestal via tweets en korte boodschappen waarin elke nuance ontbreekt. Hij neemt ook vaak een loopje met feiten en waarheid.

‘Trump boezemt angst in.’

In brede lagen van de bevolking heeft Trump angstgevoelens opgewekt. Zelfs zijn eigen kiezers twijfelen eraan of zijn economisch en infrastructuurbeleid vruchten zullen afwerpen. Hij is na honderd dagen de meest onpopulaire VS-president ooit.

Hij draaide de geldkraan voor Obamacare meteen dicht maar is niet bij machte om daar een alternatief tegenover te zetten. Dat doet zelfs de trouwste kiezer kantelen. De vrees is nu groot dat de chaotische toestand waarin de ziekteverzekering is verzeild, de andere sectoren van het welzijnswerk en het sociaal beleid vlug zal aantasten.

Over deze sectoren wordt niet even luidruchtig getweet want hun nieuwswaarde is maar klein. Maar ook zij dreigen in eenzelfde spiraal van meer marktwerking, drastische bezuinigingen en verdere inkrimping van de bevoegdheden van de federale overheid terecht te komen. Obamacare is maar het topje van de ijsberg, maar daaronder gaat een zorgsysteem in grote crisis schuil.

Apocalyps

Deze crisis, die apocalyptische vormen aanneemt, heeft natuurlijk niets te maken met Trumps beleid. De crisis moddert aan, al een halve eeuw lang, al vanaf het ogenblik dat we in West-Europa de take-off van de moderne welvaartsstaat meemaakten.

Wie wil aanvoelen hoe bang de Amerikaanse samenleving is, hoever het sociaal verval reikt, moet het romandebuut ‘American Rust’ van Philip Meyer lezen.Meyer, P. (2010), American Rust, New York, Spiegel & Grau.

Het boek is een zedenstudie over de verloren Amerikaanse droom. In een industriestadje in Pennsylvania smacht Isaac English, die al zo vaak in het zand heeft moeten bijten, naar een beter leven. De roman dateert van 2010, het jaar dat Obamacare in de steigers stond. Veel meer dan de resultaten van wetenschappelijk onderzoek heeft dit boek de discussie gevoed over wat de VS te wachten staat met dat zootje “white trash of waste people, rubbish, hillbillies, rednecks, lowdowners and scalawags”, die nu massaal voor Trump hebben gestemd.

Welzijnszorg

Het gaat er erg aan toe in de VS. Wie wetenschappelijk onderzoek boven de fictie van Philip Meyer verkiest, kan niet zonder ‘Social Policy and Social Justice’, zopas uitgegeven door de vermaarde Penn School of Social Policy & Practice. Jackson Jr., J.L. (ed.) (2017), Social Policy and Social Justice, Philadelphia, University of Pennsylvania Press.In het boek komt de Amerikaanse welzijnszorg op de meest heldere en scherpe wijze in twaalf hoofdstukjes tot leven. De redactie van het werkje startte toen nog niet duidelijk was wie de volgende president zou worden.

‘Een op vier kinderen leeft in armoede.’

Wat blijkt? Kinderen zijn het armste segment van de Amerikaanse bevolking. Van alle landen uit de ontwikkelde wereld heeft de VS de hoogste kinderarmoedecijfers. Eén op vier kinderen, jonger dan drie, leeft in een gezin met een inkomen onder de federale armoededrempel.

Om de haverklap worden er in de steden buurten gedefinieerd, buurten die niet in onze betekenis kansarm zijn, maar die verloederd zijn tot voedselwoestijn (food desert). Het zijn wijken waar de ene na de andere supermarkt sluit, met als gevolg dat het klassieke systeem van voedselbonnen niet meer werkt.

Gevangenis

Meer dan 2,2 miljoen volwassenen zijn opgesloten in gevangenissen, nog eens 4,7 miljoen staan onder probatie, met een buitenproportionele vertegenwoordiging van Afrikaanse Amerikanen en Hispanics-Latinos.

‘Elke nacht zijn er 250.000 thuisloze volwassenen.’

De helft van de thuisloze volwassenen, geraamd op minstens 250.000 elke nacht, leeft onbeschut op straat, in een auto, park of op een plaats die niet bedoeld is voor menselijke bewoning. Ze staan permanent onder druk en ondergaan grotere gezondheids- en veiligheidsrisico’s.

Frequente episodes van opsluiting, drugmisbruik en thuisloosheid ondermijnen iedere vorm van menswaardig leven in de verpauperde wijken van de grote steden. Werkloosheid en uitzichtloosheid, vereenzaming en troosteloosheid zijn vaak de splijtzwam op het platteland.

Kinderen zonder papieren

Ook de pleegzorg staat onder enorme druk.Cortez-Neavel, B. (2016), ‘Left behind: Trump’s immigration plans could spur uptick in foster care numbers’, Chronicle of Social Change, 19 december 2016.In 2011 zaten bijna 400.000 kinderen in één of andere opvangstructuur binnen de pleegzorg. Wie 21 jaar wordt, wordt onherroepelijk uitgespuugd door de pleegzorg en volledig aan zijn lot overgelaten.

‘De pleegzorg staat onder enorme druk.’

Vaak volgt daarop een periode van crisisdakloosheid. Even vaak gaat deze periode over in chronische dakloosheid bij gebrek aan enige vorm van sociale begeleiding.

Aap uit de mouw

Deze situatie heeft niets te maken met Trump. Maar nu in 2017 komt de aap uit de mouw. Tot die 400.000 pleegzorgkinderen behoorden 5.100 kinderen die een ouder-zonder-papieren hadden die uit de VS gedeporteerd werd. In een recent interview maakt Trump duidelijk dat hij twee tot drie miljoen mensen-zonder-papieren wil deporteren. Een drastische toename in vergelijking met bijvoorbeeld 2015, toen er 235.000 uitgezet werden.

De drastische toename geldt evenzeer voor het aantal kinderen van de uitgezette immigranten, kinderen die ergens in de pleegzorg zullen terechtkomen en daar zullen verdwalen of… misschien wel de Amerikaanse droom van hun ouders zullen waarmaken.

Les

De les voor de toekomst is duidelijk. President Trump gebruikt een holle retoriek. Hij spreekt over America First. Over de immigranten die jobs afpakken. Over de Muur die van de VS een versterkte burcht gaat maken. Maar hij is stekeblind voor de latente gevolgen van al deze plannen. Voor wat deze plannen aanrichten in het dagelijkse leven en de zorg. Voor wat het betekent om op een geduldige wijze sociale cohesie te creëren in een verdeeld land.