Je geld of je leven in de gezondheidszorg

(Terug)betaalbaar

‘Je geld of je leven’ verzamelt een heleboel concrete verhalen over de gezondheidszorg, die Annemans betoog niet alleen illustreren, maar ook voor inleving zorgen. Dat is een moedige keuze want het maakt de impact van beleidskeuzes op individuele levens tastbaar.

‘Annemans verzamelt een heleboel concrete verhalen.’

Vooral in het eerste deel van het boek komt dat tot uiting. Daar buigt de schrijver zich over de kosten die de ziekteverzekering kan dekken zonder dat het systeem ontspoort. Want de basiskenmerken van een goed gezondheidsysteem – een zo hoog mogelijke kwaliteit, solidariteit en betaalbaarheid – leiden tot conflicten.

Dure ingrepen zoals maagoperaties breed toepassen, brengt de betaalbaarheid van het systeem in gevaar. Maar deze alleen door de patiënt laten betalen, ondermijnt dan weer de solidariteit. Het zou zorgen voor klassegeneeskunde waarbij alleen de meest vermogenden toegang hebben tot alle facetten van de gezondheidszorg.

Criteria zijn nodig

Er zijn dus criteria nodig om te bepalen wat we in de gezondheidszorg wel en niet met gemeenschapsgeld betalen. Annemans presenteert daarvoor een meetbaar en objectief kader, gebaseerd op Quality-Adjusted Life Years of QALY’s, de meest gebruikte maatstaf om gezondheid in geld uit te drukken.

Een QALY is een ‘aan kwaliteit aangepast levensjaar’ en kijkt dus niet alleen naar het aantal levensjaren dat een behandeling oplevert, maar brengt ook de kwaliteit ervan in rekening. Van elke behandeling kan bepaald worden hoeveel QALY’s die oplevert, zowel op individueel als op populatieniveau. Als je aan een QALY een bedrag toekent, dan kan je bepalen welke ingrepen wel of niet in aanmerking komen voor terugbetaling. In België mag een QALY ongeveer 40.000 euro kosten.

Meteen wordt duidelijk waarom bijvoorbeeld systematische screenings op bepaalde aandoeningen niet altijd haalbaar zijn: de investering levert niet genoeg QALY’s op. De theoretisch vermijdbare overlijdens zijn op individueel niveau pijnlijk, maar onvermijdelijk als we een goede gezondheidszorg overeind willen houden.

Het veiligstellen van een solidair zorgsysteem moet wel het uitgangspunt blijven. Als het effect op het totale gezondheidsbudget beperkt en dus te dragen is, wil Annemans dit kader niet blind toepassen. Denk aan sommige dure behandelingen voor zeldzame aandoeningen. Het zorgsysteem moet dan toestaan dat de bovengrens van een QALY overschreden wordt.

Systeemfouten

De prijs van onze gezondheid hangt uiteraard niet alleen af van de behandelingen die we terugbetalen. Ook de manier waarop de gezondheidszorg is opgezet, heeft effect op het budget. Sommige regels zijn ontwikkeld om de kosten in te tomen, denk maar aan het remgeld dat overconsumptie moet tegengaan.

Maar er zijn ook mechanismen die zorgen voor onnodige meerkosten, niet zelden omdat ze ‘verkeerd’ gedrag uitlokken. Annemans benoemt een aantal daarvan glashelder.

Wijzigingen in de terugbetalingsmodaliteiten van opnamedagen zorgen er soms voor dat over ontslag uit het ziekenhuis eerder op basis van financiële dan medische redenen beslist wordt. Zo’n adhoc-beslissing verhoogt de kans op (duurdere) heropnames. Een tweede voorbeeld. Ziekenhuizen zijn financieel afhankelijk an inkomsten via extra toelagen. Het kan hen ertoe brengen patiënten onder druk te zetten om voor een eenpersoonskamer te kiezen, zeker als zij beschikken over een hospitalisatieverzekering.

‘In een financiering op basis van prestaties blijft preventie onderbelicht.’

En nog. Huisartsen per prestatie betalen, maakt dat zij minder geneigd zijn om patiënten vanop afstand te monitoren. Voor zo’n monitoring is (nog) geen vergoeding voorzien, dus blijven artsen patiënten opvolgen via betaalde consultaties.

Preventie

Bovendien blijft in een prestatiegebaseerde financiering preventie onderbelicht. Nochtans zou gedegen en kosteneffectieve preventie op termijn belangrijke besparingen opleveren. Preventie zijn goedkope QALY’s.

Er dringen zich dus een aantal hervormingen op. Hervormingen die moeten zorgen voor een betere zorg tegen een lagere kostprijs. Tussendoor moet fraude, misschien uitzonderlijk maar zeker niet onbestaand, uiteraard hard aangepakt worden.

Armoede maakt ziek, ziekte maakt arm

In het laatste deel van het boek komt de gezondheidskloof aan bod. Die is schrijnend diep. Hoogopgeleiden hebben in België een levensverwachting die meer dan tien jaar langer is dan die van mensen met een laag opleidingsniveau.

Lieven Annemans pleit in zijn boek zonder complexen voor meer aanvaardbare inkomensverschillen en een hogere belasting op grote vermogens, onder andere om de sociale zekerheid, en dus onze gezondheidszorg, te financieren.

‘De gezondheidskloof is schrijnend diep.’

Maar ook binnen de zorg kan men beter en bewuster met armoede en sociaal-economische ongelijkheid omgaan. Het systeem van remgelden is absurd als het gaat om behandelingen waarvan niemand de noodzaak betwijfelt. Dan moet er helemaal niets afgeremd worden. Terwijl dat remgeld mensen in armoede net doet afhaken of een bezoek aan de huisarts uitstellen.

Supplementitis

Ook de ‘supplementitis’ waaraan sommige ziekenhuizen lijden, verhoogt de drempel. Zorgverleners die onvoldoende rekening houden met de sociaal-economische positie van hun cliënten ontzeggen hen zorg of duwen hen dieper de armoede in.

Tenslotte zorgen een aantal ontwikkelingen – uitholling van de verplichte ziekteverzekering door aanvullende verzekeringen, de opkomst van hoogtechnologische maar dure behandelingen – voor een zorgsysteem dat niet op twee, maar op vijf snelheden draait. Een systeem waar lang niet iedereen ten volle van de beschikbare zorg kan genieten.

Hervormingen

Annemans slaagt met ‘Je geld of je leven in de gezondheidszorg’ met verve in zijn opzet: een breed publiek een kader bieden om de discussies over de toekomst van onze gezondheidszorg te volgen. Het boek nodigt uit om voorbij spectaculaire of emotionele krantenkoppen te kijken.

‘Annemans spaart geen heilige huisjes.’

Hij biedt een uitweg voor de dilemma’s die zich gegarandeerd stellen wanneer we met z’n allen keuzes moeten maken over de inzet van beperkte middelen. Daarbij benoemt hij een aantal prangende problemen zonder heilige huisjes te sparen: Economische motieven primeren soms boven medische, er zijn een aantal perverse mechanismen werkzaam in de zorg, sommige zorgverstrekkers vinden hun motivatie vooral in zelfverrijking… Hij benoemt het allemaal zonder schroom.

Bovendien aarzelt Annemans niet om duidelijk stelling in te nemen. Zoals gezegd, pleit hij voor een vermogensbelasting, een kleinere inkomensongelijkheid en een gezondheidszorg waarin sociale status geen rol meer speelt. De auteur formuleert ook een aantal haalbare en concrete voorstellen om de tekortkomingen van het gezondheidssysteem te verhelpen. Dat zijn erg belangrijke verdiensten.

Dunne verhandeling

Toch heeft dit boek ook een aantal tekortkomingen. De anekdotes zijn waardevol en dragen sterk bij aan de leesbaarheid. Maar als je ze wegdenkt, blijft nog maar een dunne verhandeling over.

‘Een aantal thema’s blijven buiten beschouwing.’

Ik mis een diepgaande evaluatie van de beleidsvoorstellen over de betaalbaarheid van onze gezondheidszorg die op dit moment op tafel liggen. En waar in het begin van het boek nog regelmatig wordt aangehaald wat je als individu kunt doen om met de meer negatieve kanten van de zorg om te gaan, blijft dat later te veel achterwege.

Bovendien blijven een aantal thema’s volledig buiten beschouwing. Zo rept Annemans met geen woord over de financiële gevolgen van de versnippering in het zorglandschap, of over het feit dat zowel de federale als de regionale overheid bevoegdheden rond zorg en gezondheid in de portefeuille hebben zitten. Annemans beperkt zich ook vooral tot dat deel van de gezondheidszorg waar het individu met die zorg in aanraking komt, terwijl het zorglandschap en de bijhorende financiering breder is dan dat.

Brandend actueel

Dat doet echter niets af van de verdiensten van dit boek, dat overigens brandend actueel is. Federale en regionale overheden proberen met de lancering van een aantal pilootprojecten rond chronische zorg een aantal van Annemans’ aanbevelingen in de praktijk te brengen.

De Vlaamse overheid bereidt ook een gezondheidsconferentie voor met als doel de eerstelijnsgezondheidszorg te hertekenen. Je kan maar hopen dat Annemans een prominente plek krijgt aan de tafels waar de toekomst van onze gezondheidszorg wordt uitgetekend.