‘De zorg voor zwangere vrouwen met verslavingsproblemen is complex. Eenvoudige oplossingen bestaan niet’

Actie gevraagd

De telefoon gaat over bij ‘Gezinnen onder Invloed Antwerpen’ (GoiA). Hier kunnen gezinnen terecht waarvan één of beide ouders kampen met een drugprobleem. GoiA is een deelwerking van Free Clinic, een organisatie voor mensen met ernstige verslavingsproblemen.

‘Er moet aandacht zijn voor begeleiding tijdens en na de zwangerschap.’

Een collega hangt aan de lijn. Hij had een gesprek met een dakloze, zwangere vrouw die afhankelijk is van drugs. Hij stelde haar voor om verdere ondersteuning te zoeken. De vrouw was niet meteen enthousiast. Maar uiteindelijk stemt ze toe en bellen ze ons samen op. Even later zit een GoiA-medewerker samen met deze vrouw.

Hier start het begeleidingsproces rond moeder en kind. Het doel is te zorgen dat de moeder haar toekomstige rol als ouder zo goed mogelijk kan opnemen en het ongeboren kind zich in gezonde omstandigheden kan ontwikkelen. Vaak lukt dat, maar helaas niet altijd.

Ook hulpverleners maken zich zorgen

Elk jaar kloppen bij de verslavingszorg verschillende zwangere vrouwen aan. Soms is hun gedrag ten aanzien van het ongeboren kindje zorgwekkend of houden ze de hulpverleners liever op afstand.

De situatie van die zwangere vrouwen zorgt voor angst en frustraties, niet alleen bij buren, familie, vrienden of politici, maar ook bij hulpverleners. We hebben dus alle begrip voor meer doortastende oplossingen die geeïst worden ter bescherming van het ongeboren kind. Daadkrachtige wetsvoorstellen lijken een doorbraak te kunnen forceren. Helaas: dit is een complex probleem waarvoor geen eenvoudige oplossing mogelijk is.

Het debat over ingrijpen op het risicovol gedrag van de moeder, moet breed en genuanceerd gevoerd worden. Daarbij moet aandacht zijn voor begeleiding tijdens en na de zwangerschap.Boonekamp, J. e.a. (2012), ‘Zorg voor verslaafde zwangere vrouwen: rechtvaardiging van drang en dwang’, Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 257-265.

Bescherming van het ongeboren kind

In België heeft het ongeboren kind wettelijk geen rechten. Het geniet wel bescherming, maar het jurdisch arsenaal is minder uitgebreid dan bij het geboren kind. Zo kan een jeugdrechter geen beschermingsmaatregel opleggen in het belang van het ongeboren kind. Het belang van het ongeboren kind is ook geen voldoende reden om de zwangere vrouw gedwongen op te nemen in de geestelijke gezondheidszorg.

‘We hebben onvoldoende zicht op de grootte van de groep druggebruikende zwangere vrouwen.’

Vandaar de vraag of het ongeboren kind gelijke bescherming verdient. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door het ongeboren kind het grondwettelijk recht op leven toe te kennen. Dan zou er ook een juridische basis zijn om het recht op bescherming van het ongeboren kind zwaarder door te laten wegen dan het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere vrouw.Reehoorn, A. (2017), De rechtsbescherming van het ongeboren kind versus de rechten van de zwangere vrouw, Amsterdam, Universiteit van Amsterdam.

Beperkte expertise

Hoe groot is dit probleem? Helaas hebben we in Vlaanderen onvoldoende zicht op de grootte van de groep druggebruikende zwangere vrouwen.

Wel stellen we vast dat de wetenschappelijke kennis over de invloed en de schadelijkheid van het gebruik van middelen op de ontwikkeling van de foetus, voortdurend uitbreidt.Ross, E. e.a. (2014), ‘Developmental Consequences of Fetal Exposure to Drugs: What We Know en What We Still Must Learn‘, Neuropsychopharmacology, 40.10.1038/npp.2014.147; Guille, C. e.a. (2019), ‘Developmental Consequences of Prenatal Substance Use in Children and Adolescents‘, J. Child Adolesc Psychopharmacol, 29(7), 479-486.

Maar niet alle terreinwerkers volgen die kennisontwikkeling op de voet. Vanuit onze praktijkervaring merken we dat sommige gynaecologen, huisdokters, pediaters, verpleegkundigen en vroedvrouwen onvoldoende vertrouwd zijn met deze materie. Kennis van verslaving en de impact van middelen zoals alcohol, medicatie, heroïne, speed, cannabis of nicotine op het ongeboren kind zijn niet altijd aanwezig om een goede inschatting te kunnen maken van de ernst van een situatie.

Vertrouwen en toevertrouwen

Soms zijn gezondheidswerkers of hulpverleners gewoon niet op de hoogte van de drugproblematiek van de zwangere vrouw. Het risico dat het dan verdoken blijft is groot want de aanstaande moeder zal het niet altijd zelf ter sprake brengen.

‘Een open houding van de arts of hulpverlener kan het verschil maken.’

Een open houding van de arts of hulpverlener kan hier het verschil maken. De zwangere vrouw voelt zich dan veiliger. Dat verhoogt de kans dat ze haar bezorgdheden toch op tafel legt.

Wanneer een vrouw met een verslavingsproblematiek zwanger wordt, zal zij meestal zelf een inschatting trachten te maken over de impact van haar druggebruik op het ongeboren kind. Soms schat ze de gevolgen te licht in. Dan moet een betrokken omgeving haar bezorgdheid uitspreken over de zwangerschap en het gebruik.

Drempels voor het aanvaarden van hulp

Pas als het gebruik bespreekbaar is, kan er ook mee gewerkt worden. Veel staat of valt dus met de vertrouwensrelatie tussen de zwangere vrouw en de hulpverlening. En onze ervaring leert dat je dit vertrouwen alleen kan opbouwen als je het gebruik niet meteen veroordeelt. Dat is een lange en moeilijke weg.

Deze zwangere vrouwen worstelen met heel wat gevoelens, net zoals alle andere zwangere vrouwen overigens. Schaamte en schuldgevoel, angst voor verlies en verwerping kunnen een bron van weerstand zijn. Als zij zich gedwongen voelen of vrezen dat hun vrijheid of zelfs hun kind zal worden afgenomen, verliezen zij hun vertrouwen en keren ze zich van de hulpverlening af.

‘Pas als het gebruik bespreekbaar is, kan er ook mee gewerkt worden.’

Dat brengt de opvolging van de zwangerschap in het gedrang. Hun levenswijze en druggebruik zijn niet meer bespreekbaar. Ze zullen ook proberen de zorg voor hun kind aan alle toezicht te onttrekken. Vrouwen verdwijnen dan van de radar en proberen zich zonder hulp uit de slag te trekken.Matthys, F. (2019), ‘Verplichte anticonceptie: repressief beleid bij kwetsbare vrouwen doet meer kwaad dan goed’, De Morgen, 23 januari 2019.

Eens de baby er is, moet die zeer goed opgevolgd worden. Als niet meteen ingegrepen wordt bij ontwenningsverschijnselen, kan dat ernstige gevolgen hebben voor het kind. Daarnaast is de kans op hechtingsstoornissen en ontwikkelingsproblemen bij deze kinderen reëel omdat er niet altijd een veilige en stabiele opvoedingssituatie is.

Van onmacht naar dwang

De luide roep om ook het ongeboren kind eigen rechten toe te kennen, heeft te maken met onmacht bij schrijnende en risicovolle situaties die we niet onder controle krijgen.

De zwangere moeder is verantwoordelijk voor het welzijn en de gezondheid van haar toekomstig kind. Dat houdt onder andere in dat zij voorkomt dat haar ongeboren kind schade berokkend wordt. Vaak wordt de verslaving aangegrepen als een bewijs dat de aanstaande moeder die verantwoordelijkheid niet vrijwillig en op eigen intitiatief kan nemen.

‘De luide roep om het ongeboren kind rechten toe te kennen, heeft te maken met onmacht bij schrijnende en risicovolle situaties.’

Dan stelt zich de vraag naar de morele plicht om niet alleen het ongeboren kind, maar ook de zwangere vrouw te beschermen tegen haar keuzes.Boonekamp, J. e.a. (2012), ‘Zorg voor verslaafde zwangere vrouwen: rechtvaardiging van drang en dwang’, Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 257-265.Daar ligt de basis om ook juridisch een interventie af te dwingen. Zo kan in de geestelijke gezondheidszorg een ernstige psychische problematiek bij de moeder een gedwongen opname rechtvaardigen.

Hier is de vraag of verslaving zo’n ernstige psychische aandoening is die een gedwongen tussenkomst rechtvaardigt. Is zo’n gedwongen opname proportioneel ten aanzien van de veiligheids- en gezondheidsrisico’s van moeder en kind? Of zijn er minder ingrijpende manieren om dat doel te bereiken? En wie is best geplaatst om die afweging te maken?

Bovendien is het nog maar de vraag of het mogelijk is om de rechten van het ongeboren kind uit te breiden zonder daarbij het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw en het recht op abortus uit te hollen.Swennen, F. en De Mulder, Ch. (2020), ‘Een wetsvoorstel uit de doos van Pandora‘, De Standaard, 13 februari 2020.

Veel onbeantwoorde vragen

Er is bewijs dat gedwongen tussenkomsten tijdens de zwangerschap leiden tot minder middelengebruik.Ondersma, S.J., e.a. (2010), ‘External pressure, motivation and treatment outcome among  pregnant substance-using women’, Drug Alcohol Depend, 53, 107-149.

Toch zijn er ook nog heel wat aandachtspunten. Een forse aanpak kan leiden tot stress bij de moeder en het ongeboren kind.Mulder, E., e.a. (2001), ‘Moederlijke stress: effecten op de zwangerschap en het (ongeboren) kind’, Tijdschrift Kindergeneeskunde, 26, 69-119.En een dominantie van dwangmaatregelen kan uitmonden in een grotere groep van zorgmijders. We horen het wel eens: “Als ze te lastig doen, vertrek ik naar het buitenland.” Door meer dwang, controle en toezicht te installeren, groeit ook de groep die eraan ontsnapt.

‘Door meer dwang te installeren, groeit ook de groep die eraan ontsnapt.’

En in hoeverre leidt die aanpak de aandacht af van andere levensdomeinen? Om moeder en kind te beschermen, kan je alles inzetten op de verslavingsproblematiek. Maar wat indien onderliggende problemen zoals een psychiatrische problematiek, zwakbegaafdheid, intrafamiliaal geweld, huisvestingsproblemen of schulden onaangeroerd blijven?

Bij een gedwongen opname is iemand tijdelijk geholpen, maar dit geeft geen enkele garantie op blijvend herstel na het ontslag. Een gedwongen opname kan enkel werken als het gezien wordt als een ultieme kans en niet als een strafmaatregel.

Al deze vragen en aandachtspunten moeten we meenemen in het debat over welke vorm van bescherming verantwoord is. Helaas: op dit moment blijven die vragen onbeantwoord.

Hou de deur open

De belangrijkste uitdaging blijft om maximaal in te zetten op vrijwillige zorg om moeder en kind te beschermen tegen de gevolgen van de verslaving. Zo’n vrijwillige ondersteuning combineert curatieve en herstelgerichte zorg. Curatieve zorg zet in op het terugdringen van gezondheidsrisico’s, herstelgerichte zorg beoogt het verbeteren van de maatschappelijke positie van de verslaafde.

‘De belangrijkste uitdaging blijft om maximaal in te zetten op vrijwillige zorg.’

Een positieve hulpverleningservaring opent deuren naar toekomstige hulpverlening. Als deze vrouwen angst hebben voor hulpverleners of justitie, blijft die deur dicht.

Duurzame relatie

Gerichte en specialistische hulp, beperkt in tijd, is vaak niet de juiste hulp. We moeten daarom investeren in een meer duurzame relatie met zwangere vrouwen. Hulp aangepast aan de noden van de moeder en haar ongeboren kind betekent motiverend samenwerken. Door veel te investeren in laagdrempelige hulpverlening die deze kwetsbare vrouwen steunt en versterkt, kunnen heel wat situaties verbeteren. Ze helemaal voorkomen, zullen we niet kunnen. Maar dat lukt ook niet met louter repressie.

We merken dat het noodzakelijk is om tot een vorm van samenwerking te komen tussen de toekomstige ouder(s) en andere zorgdragers. Enkel wanneer vrijwillige zorg en directieve, warme counseling wordt afgewezen en waar de noden van het ongeboren kind ernstig in gevaar komen, kan men overgaan tot verplichte zorg.

Testen en informeren

Enkele adviezen dragen bij tot een schadebeperkende zorg voor het (on)geboren kind.

Het invoeren van een standaardtest op drug- en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap kan helpen bij het opsporen en bespreekbaar maken van de problematiek in een vroeg stadium van de zwangerschap. Daarnaast moeten we inzetten op psycho-educatie. Belangrijk daarbij is voldoende kennis over, opvolging en laagdrempelige beschikbaarheid van anticonceptie.

‘We moeten investeren in de pedagogische vaardigheden van ouders.’

Niet alleen de zwangere  vrouw met een drugsproblematiek, maar ook de hulpverlening en elke vrouw met een kinderwens moet grondig geïnformeerd worden over de schadelijke effecten van middelenmisbruik. Maar ook over de noodzakelijke voorwaarden om een kind een goede opvoeding te kunnen geven en over het hulpaanbod dat er is.

We moeten dus niet alleen investeren in het ongeboren kind, maar ook in de gezondheid en pedagogische vaardigheden van de ouders. Naast medische controles, moet er aandacht gaan naar de leefsituatie van gezinnen op vlak van huisvesting, onderwijs, financiën en psychisch welzijn. Dat zal meer soelaas brengen dan enkel in te zetten op een drugsvrij leven van de zwangere vrouw en haar partner.

Goede praktijken en netwerken

Er zijn in Vlaanderen al enkele projecten die expertise verzamelen rond dit thema, onder andere GoiA Antwerpen, het KDO-project in Gent of DoDo in West-Vlaanderen. Zij bieden vrijwillige en aanklampende zorg voor ouders die drugs gebruiken. Zij vertrekken alle drie vanuit de visie van schadebeperkend werken of harm reduction.

Naast deze projecten staat een netwerk om die complexe opdracht te helpen realiseren. Zo zijn lokale perinatale netwerken afgestemd op de noden van kwetsbare ouders. Deze netwerken versterken de ontwikkelingskansen van hun kinderen door de toegankelijkheid van pre- en postnatale zorg te vergroten.

‘Er zijn in Vlaanderen al heel wat netwerken die rond dit thema werken.’

Ook een multidisciplinair overlegorgaan dat zorgwekkende zwangerschappen bespreekt en opvolgt, is een meerwaarde. Het PONDO-samenwerkingsproject is zo’n ondersteunend netwerk dat samen met ouders die drugs gebruiken op zoek gaat naar verantwoord ouderschap. Ze werken vanuit vertrouwen, empowerment, engagement en openheid, vertrekkende vanuit de gedeelde zorg naar de baby.

De Vlaamse regering zou de expertise en ervaring van deze projecten en netwerken breder kunnen verspreiden over Vlaanderen.

Zorg en bescherming afdwingen

Indien het ongeboren kind het grondwettelijk recht op leven toegekend krijgt en wanneer het ongeboren kind bescherming nodig heeft, zou het Agentschap Opgroeien via de gerechtelijke hulpverleningspoot toezicht kunnen installeren om de veiligheid en gezondheid van het kind te waarborgen.

Wanneer vrijwillige hulpverlening op grenzen botst, kan een jeugdrechter noodzakelijke zorg afdwingen. De jeugdrechter motiveert en beslist voor elke afzonderlijke situatie. Zo kan kritisch beoordeeld worden of het toepassen van een maatregel ter bescherming van het ongeboren kind gerechtvaardigd is.

Warme jeugdhulp

Wanneer het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere vrouw ondergeschikt wordt gemaakt aan het belang van het ongeboren kind, moet je een warm en veilig nest voor het kind kunnen waarborgen.

Helaas blijkt dat we hierin als maatschappij regelmatig falen. Wachtlijsten en carrousels tonen dat in de jeugdhulp duurzame warmte en betrokkenheid soms zoek is, ondanks de grote inzet van de mensen die er werken.

‘Wachtlijsten en carrousels tonen dat in de jeugdhulp betrokkenheid soms zoek is.’

Indien wij als samenleving er niet in slagen om deze ouders en deze kinderen de juiste en gepaste hulp te bieden, zal de meerwaarde van deze maatregelen beperkt blijven tot het sussen van de publieke opinie en het verlichten van het ongemak bij hulpverleners. Maar wat betreft welzijn van het kind wordt dan maar weinig vooruitgang geboekt.

Verschillende invalshoeken

Deze discussie is nog lang niet beslecht. Het legt pijnpunten in onze samenleving bloot.

Daarom is het belangrijk dat deze complexe problematiek vanuit verschillende invalshoeken belicht wordt. De inzet is te hoog om dit debat enkel te voeren op basis van spontane emotionele argumenten. Niet alleen politici, ook mensen met specifieke wetenschappelijke of terreinexpertise moeten onbevangen hun inbreng kunnen doen.