De multidisciplinaire praktijk van het wijkgezondheidscentrum

Je koos als huisarts bewust voor een wijkgezondheidscentrum, waarom?

Ik ben aan de opleiding geneeskunde begonnen, niet alleen vanuit interesse voor het medische stuk van de job maar ook omdat ik mensen wilde helpen. Tijdens de opleiding kwam het concept van de wijkgezondheidscentra ter sprake, de combinatie van goede kwalitatieve medische zorg en maatschappelijk engagement spraken me aan.

‘Een wijkgezondheidscentrum werkt multidisciplinair.’

Wat is er specifiek aan een wijkgezondheidscentrum?

Een wijkgezondheidscentrum wil een zo toegankelijk mogelijke eerstelijnsgezondheidszorg organiseren en werkt daarom expliciet laagdrempelig. Een wijkgezondheidscentrum werkt multidisciplinair. Naast huisartsen zijn er in ons centrum verpleegkundigen, een podoloog, een diëtiste, een sociaal werker, twee medewerkers voor gezondheidspromotie en zes onthaalmedewerkers actief. Dat onthaal is trouwens cruciaal voor goede patiëntenzorg. Een psycholoog is er niet, nee. Er zijn nochtans veel mensen met psychische problemen en de toegankelijkheid van psychologen is slecht.

Wie zijn jullie patiënten?

Onze patiëntengroep is een afspiegeling van de buurt. Nieuw Gent is een wijk waar meer dan 90% van de mensen huren in de sociale huisvesting. Een groot deel van woningen in Nieuw Gent is relatief goedkoop maar veelal ook van lage kwaliteit. Er wonen mensen die niet beter kunnen vinden of betalen. Veel mensen in de wijk hebben een enorme rugzak aan problemen, dat zien we toch in onze praktijk. Nogal wat bewoners hebben psychische problemen, er zijn veel alleenstaanden, er zijn buitenlanders die naar Gent komen om hun diploma te halen of te doctoreren, we hebben veel kansarme patiënten, arbeidersgezinnen… Als wijkgezondheidscentrum willen we zorg aanbieden die goed is voor iedereen, arm en rijk. Logischerwijs verzorgen wij in verhouding meer mensen die een laag inkomen hebben, maar ook mensen uit de middenklasse en hoogopgeleiden vinden de weg naar ons centrum. Ook voor hen hebben wij een aantrekkelijk zorgaanbod.

Wat is de impact van die diverse groep patiënten op je werk?

Elke patiënt heeft andere noden. Ook al behoren veel mensen tot een kansengroep en hebben ze vaak dezelfde problemen, toch heeft iedereen een andere aanpak nodig. Er bestaat niet één recept dat altijd werkt. Je moet steeds kijken naar de vertrekpositie van de patiënt. De levens van een hoogopgeleide Iraniër en een laaggeschoolde arbeider met Gentse roots zijn anders. Als arts moet je flexibel zijn.

Hoe ervaar je het samenwerken met de andere zorgdisciplines?

Voor mij is dit een grote verrijking. Het grootste deel van patiënten komt weliswaar enkel naar de huisarts. Gezondheidsproblemen zijn meestal de ingangspoort. Op dat vlak functioneert ons centrum net zoals andere huisartsen en eerstelijnspraktijken. Samenwerken doen we waar gedeelde zorg nodig is. Soms is dat met de verpleegkundige, soms met de sociaal werker. Bij complexe problemen is er een multidisciplinair overleg. De ervaring leert dat samenwerken binnen het centrum gemakkelijker loopt dan met externe partners. Met mensen en collega’s die je vaak ziet, kom je sneller tot vlotte communicatie. Maar samenwerken is een dynamisch gegeven. Wat nu goed werkt, werkt volgend jaar daarom niet goed.

‘Als arts moet je flexibel zijn.’

Wijkgezondheidscentra hebben oog voor de structurele achterstelling van patiënten.

We kijken verder dan de individuele gezondheid van een patiënt. Als verschillende patiënten hetzelfde probleem hebben, kan je als arts nadenken of dit niet structureel is. En dat dan signaleren. Een voorbeeld uit mijn eigen praktijk. Nogal wat bewoners hebben schimmelvorming in hun appartement. Dat is voor iedereen een probleem qua esthetiek, maar voor sommige patiënten is dit de verklaring voor aanhoudende klachten aan de luchtwegen. Het viel op dat verschillende kinderen uit onze praktijk die klachten hadden. Onze gezondheidspromotor en sociaal werker zijn mensen thuis gaan opzoeken. Nadien hebben we dit aangekaart bij de sociale huisvestingsmaatschappij. Alleen vinden we daar weinig gehoor. Een ander voorbeeld. Iemand kan behoefte hebben aan gezelschap. Maar, iemand gezelschap houden, behoort niet tot het takenpakket van het OCMW of een andere sociale dienst. Eigenlijk behoort het tot niemands takenpakket. Kijk, dan moeten wij de reflex hebben om hiervoor oplossingen te zoeken. Het is dan onze verantwoordelijkheid om mee te zoeken naar iemand die het wel kan opnemen.

Dit laatste voorbeeld brengt ons bij vermaatschappelijking van zorg. Je zou de buren, familieleden of oud-collega’s van de patiënt kunnen inzetten.

We ervaren die stap naar meer vermaatschappelijking nu vooral bij de afbouw van psychiatrische bedden. Je kan daar niets op tegen hebben. Wat in de eigen leefomgeving van een burger kan gebeuren, moet daar gebeuren. Het is beter dan mensen in een instelling te plaatsen. Toch moeten we voldoende kritisch blijven. Veel van de ondersteuning die mensen nodig hebben, is niet aanwezig. Of wat mensen echt nodig hebben, zit niet in het aanbod van zorgaanbieders. Zo is er geen enkele dienst die mensen ‘s nachts helpt om naar het toilet te gaan. Het zijn vaak heel kleine dingen in het leven, waar mensen dan over struikelen. Op zo’n moment komt het informele netwerk van mensen op het voorplan. Dat is toch de verwachting bij vermaatschappelijking. Alleen zien we dat de mensen die het meest geïsoleerd leven die hulp niet krijgen. Moeten je buren je helpen op het toilet? Gaat de buurvrouw voor jou naar de bank? Dat is niet zo eenvoudig toch. Vermaatschappelijking is goed voor mensen met een uitgebouwd netwerk. Voor anderen is het soms veiliger om beroep te doen op professionele hulp.

‘Het centrum krijgt voor elke patiënt een vast bedrag per maand.’

Jullie werken met het forfaitair betalingssysteem?

Het forfaitaire betalingssysteem is een afspraak tussen patiënt, het wijkgezondheidscentrum en de ziekteverzekering. Het is een vorm van abonnementsgeneeskunde. Het wijkgezondheidscentrum krijgt voor elke patiënt een vast bedrag per maand. Dit bedrag omvat de kosten voor de huisarts, verpleegkundigen en kinesist. Dit bedrag ligt vast en staat los van het  aantal consultaties. De patiënt betaalt zelf niets meer. Dit motiveert voor een stuk patiënten om het wijkgezondheidscentrum te consulteren. Zeker omdat de ziekteverzekering, als de patiënt bij een andere huisarts buiten het centrum zou aankloppen, niet nog eens een doktersconsultatie terug betaalt.

Het abonnementssysteem draagt dus bij tot meer continuïteit van zorg.

Ik heb daar geen bewijs voor maar mijn ervaring en aanvoelen bevestigen dat wel. Wij werken met een gemeenschappelijk medisch dossier. We kunnen er van uitgaan dat het gros van de consultaties in het centrum doorgaan. Daardoor hebben we wel een goed overzicht op de gezondheidssituatie van een patiënt. Patiënten kunnen nog altijd rechtstreeks de tweede en derde lijn consulteren maar we moedigen ze aan om eerst bij ons langs te komen. We geven hen dan een verwijsbrief zodat we op de hoogte blijven van wat er verder gebeurt. Dat is goed voor de continuïteit.

Gebruiken jullie het door de Wereldgezondheidsorganisatie gepromote ICF? International  Classification of Functioning, Disability and Health

We gebruiken dat niet formeel. Informeel hebben we voor de principes van het ICF wel veel aandacht. We kijken niet alleen naar de medische gezondheid, we bekijken of en hoe de patiënt kan functioneren in de samenleving. Wat is voor de persoon belangrijk? Als het belangrijk is dat zij naar de breiclub kan, dan wordt dit wel meegenomen. Het is maar een voorbeeld. De registratie en dossieruitbouw van zo’n ICF is wel nog teveel een last. Of we voelen dat zo althans. Gegevens registreren omdat het moet, of voor wetenschappelijk onderzoek, loopt altijd moeilijk. Als we gegevens registreren die nadien het werk vergemakkelijken of de patiënt ten goede komen dan loopt het beter. Het IFC zal beter gebruikt worden als dat het interdisciplinair overleg voedt, als het je helpt een overzicht te houden op wat voor de patiënt belangrijk is of aangeeft voor welke ondersteuningsmaatregelen iemand in aanmerking komt.

Hoe is de verhouding tussen de gezondheidsberoepen en de sociaal werkers, is de samenwerking gelijkwaardig?

Naar mijn aanvoelen verloopt dit bij ons op een heel aangename en gelijkwaardige basis. Ik heb soms de idee dat er een misplaatst concept van hiërarchie bestaat waarbij artsen meer verantwoordelijkheid hebben dan andere zorgverleners. In een ziekenhuis kan ik me daar nog iets bij voorstellen, maar in een wijkgezondheidscentrum is dat niet zo. Een arts heeft natuurlijk een medische verantwoordelijkheid en zal daar ook op aangesproken worden. Ik kan me ook voorstellen dat artsen in hun communicatie een autoritaire positie innemen en dat sociaal werkers daar moeilijk tegen ingaan. Soms zal er ook een verschil in visie zijn. Als huisarts ken je de meeste patiënten vrij goed, je ziet ze regelmatig en hoe langer ze patiënt zijn hoe meer zicht je hebt op de gezins- en werkcontext. Als een sociaal werker dan in het verhaal komt, heeft die in het begin per definitie minder ervaring met het gezin of de individuele patiënt. Dat zal soms spelen in de relatie tussen arts en sociaal werker. Anderzijds zullen sociaal werkers vaak een diepgaander inzicht verwerven in de diverse sociale problemen waarmee een patiënt te kampen heeft. Mij lijkt het vooral belangrijk om iedereen in zijn of haar expertise en ervaring te erkennen.

Er is dus geen probleem?

Dat zeg ik niet. Als er rond samenwerken ongenoegen is, moet je het benoemen. Pas dan kan je meer formelere keuzes maken. Eén van mijn patiënten is een man met een ernstig alcoholprobleem. Hij woont samen met zijn mentaal gehandicapte zus in bij hun hoogbejaarde moeder. Hij takelt af, de moeder is zeer sterk. Eigenlijk komt zij nooit bij de dokter. Het OCMW en psychiatrische thuiszorg trekken regelmatig aan de alarmbel, er zijn immers problemen met het beheer van de financiën. Het zou beter zijn om daar een bewindvoerder aan te stellen, maar de moeder verzet zich daar heel sterk tegen. Als dokter is het moeilijk om dit te attesteren omdat de vrouw eigenlijk nog steeds voldoende autonoom functioneert. Zij komt ook quasi nooit op consultatie, waardoor ik moeilijk een inschatting kan maken van haar mentaal functioneren. En dan bots je dus op verschillende inzichten. De sociaal werkers van het OCMW en de thuiszorg willen immers wel dat we ingrijpen. Ik wil op zich het beste voor het gezin, alleen dien ik ook rekening houden met de wensen en de autonomie van mijn patiënten.

‘Het komt er op aan om zoveel mogelijk te overleggen met de patiënt.’

Wat betekent krachtgericht werken in dit soort situaties? 

Dat is een begrip dat ik niet in mijn arsenaal heb. Shared decision making is meer aan de orde. Hoe dat in zijn werk gaat? Je komt naar een raadpleging. Als arts ga ik peilen naar wat er achter je vraag zit. Op een gegeven moment formuleer ik een voorstel van oplossing en spiegel dat aan jouw waarden. Soms is er daar niet veel ‘onderhandelen’ aan omdat we het direct eens zijn. Soms duurt dat langer, bijvoorbeeld als iemand moet rusten of best naar een psycholoog zou gaan maar niet wil. Als dat niet meteen lukt, moet je met stappen werken. Het werkt ook omgekeerd. Soms vragen patiënten dingen die medisch gezien niet nodig zijn, bijvoorbeeld een bepaald geneesmiddel of een bloedonderzoek. Ook dan moet je stap voor stap je beslissing kenbaar maken. Het komt er op aan om zoveel mogelijk te overleggen met de patiënt.