Het zorgdiscours van Martha Nussbaum

Capability Approach

Onlangs analyseerden Collin den Braber en Michel Tirions Nussbaums ‘capability approach’.den Braber, C., Tirions, M. (2016), ‘De Capability Approach. Voeding voor het sociaal werk van morgen’, Sociaal.Net, 6 juni 2016.Deze term is wereldwijd ingeburgerd en valt moeilijk te vertalen omdat er zoveel connotaties aan vastzitten.

Tien jaar geleden kwam haar magnum opus ‘Frontiers of Justice’ uit. Hier past zij haar capability approach toe op gehandicapten, vreemdelingen en dieren.Nussbaum, M.C. (2006), Frontiers of Justice: Disability, Nationality, Species Membership, Cambridge, Harvard University Press.

 ‘We raken bedolven onder teksten van en over Nussbaum.’

Wat Nussbaum zelf en anderen sedertdien over haar hebben geschreven, loopt de spuigaten uit. We raken daar bij wijze van spreken onder bedolven. Om dat te vermijden, sta ik hier alleen stil bij haar capability approach voor zover zij die betrekt op mensen met een beperking en chronisch zieke mensen.

Disability en aanverwanten

In Nussbaums zorgdiscours springt het begrip ‘disability’ onmiddellijk op de voorgrond. Nochtans een weerspannig begrip, zo geeft ze zelf toe.

De Nederlandstalige zorgsector hanteert verschillende gelijkaardige begrippen. Ze zijn allemaal verwant aan elkaar omdat ze verwijzen naar de aantasting van kwaliteit van leven. Ik denk dan bijvoorbeeld aan (acute en chronische) ziektes, ongevallen, gebreken, stoornissen, veroudering, aftakeling, invaliditeit en functionele beperkingen.

Arthur, Jamie en Sesha

Nussbaum mag dan wel druk in de weer zijn om op een abstract niveau een theorie over sociale rechtvaardigheid te ontwikkelen, toch ontbreekt het haar nooit aan sprekende voorbeelden die ons met de neus op de feiten drukken.

Vaak komen deze voorbeelden uit haar eigen rijke ervaringswereld. Zo beschrijft ze de leefwereld en de beperkingen van Arthur, Jamie en Sesha.

Arthur, haar tienjarig neefje, lijdt aan de syndromen van Asperger en Tourette. De jongen heeft buitenhuiswerkende ouders die het niet breed hebben en niet veel zorg kunnen inkopen. De driejarige Jamie lijdt aan het syndroom van Down. Sedert zijn geboorte wordt hij omringd door allerlei artsen en therapeuten en, niet te vergeten, krijgt hij ook non-stop zorg van zijn ouders. Sesha, een jonge vrouw, zal nooit kunnen wandelen, lezen of spreken. Haar aangeboren hersenverlamming en ernstige mentale retardatie maken haar volledig afhankelijk van anderen. Zij moet worden geholpen bij alle levensfuncties.

Lijstje van tien

Deze voorbeelden bevestigen het nogmaals. Nussbaums zorgdiscours handelt in essentie over personen met beperkingen. Deze beperkingen kunnen cognitief, emotioneel, fysiek, zintuiglijk of sociaal van aard zijn of in een combinatie voorkomen.

‘Sprekende voorbeelden drukken ons met de neus op de feiten.’

De keuzevrijheid van deze personen, hun ‘capabilities’, door Nussbaum nader omschreven als ‘abilities or opportunities to act and choose’, worden in mindere of meerdere mate gehinderd.Nussbaum, M.C. (2011), ‘Capabilities, entitlements, rights: supplementation and critique’, Journal of Human Development and Capabilities, 12 (1), 23-37.Hun levenskwaliteit wordt erdoor aangetast.

In verschillende publicaties somt Nussbaum haar lijstje op van tien centrale capabilities.Voor de volledige lijst zie: den Braber, C., Tirions, M. (2016), ‘De Capability Approach. Voeding voor het sociaal werk van morgen’, Sociaal.Net, 6 juni 2016.De eerste twee capabilities verwijzen naar levenskwaliteit en gezondheid. Het zijn deze twee die haar zorgdiscours overwegend schragen.

 Sociaal minimum

“Wat is iedere persoon in staat om te doen en te zijn?” Deze vraag spookt door het hoofd van Nussbaum wanneer het gaat over capabilities.Nussbaum, M. (2002), ‘Capabilities and social justice’, International Studies Review, 4 (2), 123-135.

 ‘Wat is iedere persoon in staat om te doen en te zijn?’

Om de vraag te beantwoorden, gaat zij ervan uit dat haar capability approach een sociaal minimumbenadering is. Er moeten drempels overschreden worden.

Capabilities -het helpt om de term ‘vermogens’ in het achterhoofd te houden- krijgen meteen een instrumentele betekenis. Voor iedere capability wordt een benchmark of referentiepunt opgesteld. In een rechtvaardige samenleving moet iedere capability zich kunnen ontwikkelen totdat er een sociaal minimumniveau wordt bereikt.

De lat leggen

Toegepast op de problematiek van mensen met psychische problemen, moeten in de geestelijke gezondheidszorg onder andere de wachtlijsten worden weggewerkt. Op die manier kunnen mensen met psychische problemen een beroep doen op passende professionele begeleiding.

Adequaatheid van zorg betekent voor Nussbaum dus ook dat er voldoende zorg beschikbaar is. Pas dan kan een bewijs van menselijke waardigheid geleverd worden.

 ‘Voor Nussbaum is genoeg niet altijd genoeg.’

Maar Nussbaum redeneert nog verder. Voor haar is genoeg niet altijd genoeg. Als het gaat over basisvoorzieningen, zoals gezondheid en onderwijs, is adequaatheid niet het ultieme streefdoel.

Zij doet er nog een schep bovenop: gelijkheid voor alle burgers. Dan treedt de capability approach buiten haar oevers van sociaal minimumbenadering en moeten de capabilities van alle burgers op gelijke hoogte worden gebracht. Dat hogere niveau geldt dan als nieuwe benchmark.

Moeilijke evenwichtsoefening

Nussbaums benadering kan aangewend worden als beleidsinstrument om het aantal wachtenden in de verschillende deelsectoren te beperken.

In de zorgsector zal het streven naar adequaatheid overgaan in een streven naar meer gelijkheid, van zodra de burgers zelf hun vaak zeer complexe zorgvragen formuleren en zij daarbij rekening houden met hun eigen capabilities.

Het afwegen van waaraan burgers nood hebben tegenover wat ze zelf nog in hun mars hebben, is een moeilijke persoonlijke evenwichtsoefening.

Sociaal contract

Nussbaum is helemaal in de ban van de Amerikaanse politiek filosoof John Rawls (1921-2002), die zelf sterk is geïnspireerd door de sociaal contracttheorie. Deze beïnvloeding, die meer de vorm aanneemt van zich afzetten tegen sommige uitgangspunten, komt opvallend tot uiting in haar visie op zorg.Nussbaum, M.C. (2015), ‘Philosophy and economics in the capability approach’, Journal of Human Development and Capabilities, 16 (1), 1-14.

 ‘Nussbaum is in de ban van Rawls.’

Het staat voor Rawls als een paal boven water dat de partijen die betrokken zijn bij een sociaal contract ‘vrij, gelijk en onafhankelijk’ moeten zijn. De partijen moeten beschikken over een gelijke hoeveelheid aan fysieke en mentale capaciteiten.

Voor Nussbaum is het duidelijk dat Rawls’ denkkader uitmunt om een hele reeks vraagstukken rondom rechtvaardigheid te doorgronden. Bijvoorbeeld als het gaat over economische rechtvaardigheid of rechtvaardigheid bij verschillen in godsdienst, etnische groepering, sociale klasse en geslacht.

Wat bij machtsverschillen?

Maar dit denkkader wringt wanneer het gaat over rechtvaardigheid in het perspectief van helpen en geholpen worden. Nussbaum is daarover duidelijk: “I then turned to my own capability approach, showing how it addressed the case of disability, and arguing that it did pretty well – better, for this case at least, than Rawls’ theory.” Nussbaum, M. (2009), ‘The capabilities of people with cognitive disabilities’, Metaphilosophy, 40 (3-4), 333.

Bij Rawls wordt een sociaal contract gesloten door leden van de samenleving die bereid zijn samen te werken gedurende hun ganse leven. Nussbaum heeft het daar moeilijk mee. Logisch want in haar zorgdiscours richt zij zich op categorieën van mensen die juist niet vrij, niet gelijk en niet onafhankelijk zijn.

 ‘In zorg zien we asymmetrie en machtsverschillen.’

Het contract dat zij aangaan met hulpverleners wordt juist niet gekenmerkt door samenwerking over de hele lijn of gedurende het leven. In de plaats daarvan zien we asymmetrie en machtsverschillen. Nussbaum houdt met deze zaken, zo typisch voor de relatie tussen hulpvrager en hulpverlener, tot in het kleinste detail rekening.

Mantelzorgplan

Dat maakt haar zorgdiscours zo aantrekkelijk voor een analyse en evaluatie van praktijk en beleid. We illustreren dat kort met het Vlaams mantelzorgplan.

Begin juli maakte Jo Vandeurzen het ontwerp van dat plan bekend. Het omvat ruim honderd actiepunten.Steyaert, J., De Koker, B., Heylen, L., Knaeps, J., Van Puyenbroeck, J. (2016), ‘Op weg naar een Vlaams mantelzorgplan’, Sociaal.Net, 5 juli 2016; Steyaert, J., Knaeps, J. (2016), ‘Mantelzorg: over wat is en zou kunnen zijn’, Sociaal.Net, 24 maart 2016.

Nussbaums zorgdiscours laat de talrijke tandraderen van het plan moeiteloos grip krijgen op elkaar. De capabilities van de mantelzorger, de hulpvrager, de professionele hulpverlener zijn van meet af aan richtinggevend. Om hun kwaliteit van leven is het te doen.

Het plan zoomt in op samenwerking tussen informele en professionele hulpverleners. Hoe worden de taken verdeeld? Welke is de aard van het contract dat de hulpvrager aangaat met de mantelzorger, met de professional? Welke rol speelt de beperking zelf of de mate waarin de hulpvrager in het dagelijks leven nog functioneert?

Als we naar Nussbaum luisteren, moeten we al deze factoren insluiten in het beleidsplan om mantelzorg duurzaam uit te bouwen.

Filosofische theorie

De capability approach bestaat uit verschillende bouwstenen. Waar liggen volgens Nussbaum de fundamenten van dit huis met vele kamers?

‘Waar liggen de fundamenten van dit huis?’

In een recente bijdrage zegt zij dat de kern van haar denken te vinden is in een essay dat zij in 2011 publiceerde in een filosofisch vaktijdschrift.Nussbaum, M.C. (2015), ‘Philosophy and economics in the capabilities approach: an essential dialogue’, Journal of Human Development and Capabilities, 16 (1), 1-14.In dit essay vergelijkt zij het perfectionistisch liberalisme met het politiek liberalisme.Nussbaum, M.C. (2011), ‘Perfectionist liberalism and political liberalism’, Philosophy & Public Affairs, 39 (1), 3-45.Zij beklemtoont dat het niet gaat over ideologieën en nog minder over partijen of programma’s. Zij wil ‘alleen maar’ tot een filosofische theorie komen.

Ruimte voor verschil

Het perfectionistisch liberalisme gaat uit van een reeks metafysische en ethische doctrines over waarden en het goede leven. Uit de vooropgestelde waarden worden richtlijnen afgeleid voor het menselijk gedrag in het algemeen maar ook voor het bereiken van perfectie en kwaliteit in het dagelijkse leven.

De Britse politiek denker Isaiah Berlin (1909-1997) is de bezieler geweest van deze theorie, maar Nussbaum vindt zijn theorie volstrekt waardeloos.

‘Over waarden verschillen mensen altijd van mening.’

Daartegenover plaatst zij het politiek liberalisme, dat volgens haar veel subtieler te werk gaat en veel meer steek houdt in de hedendaagse, pluralistische samenleving. Het essentiële verschil is dat het politiek liberalisme veel meer ruimte laat voor redelijke meningsverschillen. Het erkennen van redelijke meningsverschillen en slechts een gedeeltelijke consensus zijn hoekstenen in het denken van Nussbaum.

Mensen verschillen altijd van mening wanneer het over hun waarden gaat. Deze meningsverschillen kunnen niet worden opgelost want het gaat hier niet over een materiële vergissing die moet rechtgezet worden. Mensen die vinden dat hun kijk juist is en die van anderen fout, hebben er geen moeite mee om dit feit te erkennen als een redelijk meningsverschil.

Krachtige inspiratiebron

Opnieuw sta ik ervan versteld hoe krachtig deze theoretische inzichten zijn om complexe vraagstukken aan te pakken, daarom niet direct op te lossen maar wel een beetje meer beheersbaar te maken.

‘Deze inzichten kunnen complexe vraagstukken aanpakken.’

Daarom nog een voorbeeld. In de zorgcluster binnen de masteropleiding sociologie (Universiteit Antwerpen) onderzochten studenten wanneer bij zorgbehoevende ouderen thuiszorg kantelt naar een opname in een woonzorgcentrum.Humblet, F., e.a. (2012), ‘Van thuiszorg naar woonzorg: kantelmomenten in de ouderenzorg’, Welzijnsgids – Welzijnszorg, Bejaardenzorg, 84, 49-61.Hadden we het werk van Nussbaum toen beter gekend, dan hadden we de kantelmomenten ongetwijfeld nog met meer dieptescherpte in beeld gebracht.

Openheid naar waarden toe. Pluralisme. Redelijke meningsverschillen. Zijn er factoren die het proces van plaatsing van een oudere meer sturen dan deze?

Aan de slag

Te vaak gaapt er tussen theorie en praktijk een kloof in het sociaal werk. De theorieën die hebben geleid tot zorginnovaties of tot interventies die het verschil maken, zijn op één hand te tellen. De capability approach van Nussbaum is volop bezig om uit te groeien tot een theorie met een heel stevige, maatschappelijk relevante praktijk eromheen.

Martha Nussbaum zal zeker in haar nopjes zijn wanneer we met deze inzichten verder aan de slag gaan. Haar bakens zijn richtinggevend: vooral de kwetsbare medeburger zal er wel bij varen.