‘Eenvoudige richtlijnen maken een karikatuur van therapie’

Therapiewinst

In aanloop naar de jongste verkiezingen was er gelukkig hier en daar ruimte voor het thema geestelijke gezondheidszorg. Toch is het geen populair verkiezingsthema. Bovendien wordt dit ‘zachte’ thema vaak in één adem genoemd met de betaalbaarheid ervan. Komt er eindelijk geld vrij voor de psycholoog en wie gaat dat betalen?

Kandidaat-minister Lorin Parys (N-VA) pleitte in een recent interview op Sociaal.Net voor meer metingen van onze resultaten zodat we de schaarse middelen efficiënter kunnen inzetten. De inspiratie vond hij over de plas bij het Britse model uit het boek van Layard en Clark met de ronkende titel ‘Therapiewinst’.

‘We mogen pillen niet vervangen door protocollen.’

Dit is niet toevallig: Layard en Clark houden niet enkel een pleidooi voor een verhoogde terugbetaling van psychotherapeutische zorg, ze wijzen ook op de economische voordelen van zo’n terugbetaling voor de maatschappij. Beleidmakers en psychologen luisteren enthousiast naar dit verhaal: meer psychologie, meer mensen snel aan het werk, minder pillen.

Uiteraard moeten we streven naar goede praktijken, maar we willen toch enkele kanttekeningen plaatsen bij deze hoerastemming.

Ethische problemen

Allereerst: Wat is goede therapie? Wanneer is een therapie geslaagd? Het is zonder twijfel de belangrijkste vraag, en toch wordt ze in het debat amper gesteld. Is een therapie die werkt eentje waarbij symptomen verminderen? Of gaat het in de eerste plaats over mensen terug aan de slag krijgen ondanks symptomen? En hoe kijkt de patiënt daar zelf tegenaan? Vinden we dat laatste nog belangrijk?

Stel dat ik al lang drugsverslaafd ben en er na twee jaar in slaag om enkel ‘s avonds te gebruiken: is mijn therapie dan effectief of net niet? Ruimer: moeten therapeutische doelen noodzakelijk in lijn liggen met maatschappelijke doelen? En indien niet, moeten therapie en de terugbetaling ervan dan meteen een privézaak worden?

Wat een therapie is, wat ze moet doen en wanneer ze al dan niet werkt zijn allesbehalve eenvoudige vraagstukken. Dat kan je niet zomaar vastleggen in een paar richtlijnen, adviezen of protocollen. Het vergt een ethische en klinische reflectie die je als psycholoog je hele loopbaan moet volhouden. Valt die reflectie weg, dan dreigt de therapeut gewoon een procedure toe te passen, zonder oog voor de kwetsbare persoon.

Patiënten getuigen dat een te ver doorgedreven professionalisering en het vasthangen aan technieken net een kernprobleem is van macht bij hulpverleners. We moeten dus opletten dat we pillen slikken niet gewoon vervangen door protocollen slikken.

Wetenschappelijke problemen

Naast dit gebrek aan een eenduidige definitie van ‘werkzaamheid’, zijn er een aantal wetenschappelijke problemen. We meten effecten van psychologische behandeling meestal met vragenlijsten. Daarin moet je bijvoorbeeld aangeven hoe erg het is gesteld met je symptomen.

Maar wat doet het met mensen om cijfers aan hun klachten toe te kennen? Vragenlijsten invullen, is geen neutrale gebeurtenis. Het is een actief proces waarin mensen met echte symptomen, die echte therapie zoeken, zelf hun klachten evalueren.

Lees ook

Therapiewinst: betere psychologische zorg bespaart geld

Onderzoek toont dat mensen zich slechter kunnen voelen wanneer ze vragenlijsten moeten invullen. Want als ik een vijf moet scoren op een schaal van nul (geen klachten) tot vijf (ernstige klachten), ben ik er dan nog slechter aan toe dan ik me al voelde? Ben ik dan wel normaal? Wat meten we dan eigenlijk: het effect van therapie, of het effect van meten?

Meten kost veel tijd, veel energie, veel geld, en het meet uiteindelijk niet waar we eigenlijk in geïnteresseerd zijn, namelijk wat een therapeutisch proces voor mensen in gang zet, en hoe dat verandering brengt. In sommige gevallen staat meten het therapeutische proces zelfs in de weg.

Karikatuur

Dat is niet het enige probleem. Om therapieën zo goed mogelijk te vergelijken, maken we doorgaans gebruik van protocollen. De therapie wordt als het ware in een strikt te volgen stappenplan gegoten.

‘Meten kan het therapeutische proces in de weg staan’

Maar veel therapieën passen niet in zo’n protocol. We kunnen ze bijgevolg niet evalueren. Veel problemen van patiënten zijn te complex en mogen daarom niet meedoen aan onderzoek. Dit mondt uit in richtlijnen die ver van de realiteit staan, geen rekening houden met verschillen tussen mensen en de invloed van de relatie tussen patiënt en hulpverlener negeren.McQueen, D. and John-Smith, P., (2015) ‘NICE recommendations for psychotherapy in depression: Of limited clinical utility’, Psychiatrike, 26(3).

We moeten eerlijk zijn: psychotherapie is uiterst moeilijk en hangt van veel factoren af. Eenvoudige richtlijnen en protocollen maken een karikatuur van deze complexiteit.

Maatschappelijke problemen

En wat dan met de economische winst waar men zo op hamert?

Ook dit lijkt tegen te vallen. Het hele verhaal van ‘Therapiewinst’ beperkt zich tot patiënten met milde symptomen van depressie en angst. Bij die groep zouden de aanbevolen therapieën voor 52 procent werken. Maar die werkzaamheid vindt men enkel op korte termijn, binnen de drie maanden na behandeling. Clark en Layard brengen langdurige effecten niet in rekening.

Onderzoek toont aan dat cijfers, als je naar de duurzame werking kijkt, doorgaans veel lager uitvallen. Sommige onderzoekers schatten de reële klinische effectiviteit van het Britse programma lager dan 25 procent.

Wat als het niet werkt?

En wat dan met die patiënten bij wie het niet werkt? En bij mensen met zwaardere psychische problematieken zoals verslaving, psychose of dissociatie?

‘Wat dan met patiënten bij wie het niet werkt?’

In het succesmodel dreigen zij nog maar eens uit de boot te vallen. In hun boek maken Clark en Layard zich sterk dat de verhoogde terugbetaling van ‘mildere’ problemen niet leidt tot minder middelen voor deze kwetsbare doelgroepen. De tweede- en derdelijnszorg blijven immers bestaan.

Maar dreigen we niet tot kunstmatige opdelingen te komen tussen een groep mensen die wel met protocollen te behandelen is, en een groep bij wie het niet lukt. Die laatsten komen dan in de tweede of derde lijnszorg terecht, waar men niet kan rekenen op het economische argument dat investeringen zichzelf terugbetalen. Hoe lang houdt de samenleving het dan nog vol om in deze mensen te investeren?

Het economisch model van Clark en Layard kan er onbedoeld voor zorgen dat de ‘happy few’ een beetje terugbetaling krijgen, maar dat heel wat patiënten die meer of intensievere zorg nodig hebben uit de boot vallen.

Verzanden

Het is belangrijk dat politici en psychologen de handen in elkaar slaan om therapie terug te betalen. Op dezelfde manier willen wij ook een terugbetaling voor psychotherapie. Vanzelfsprekend zijn we voorstander om daarbij te investeren in een gedegen wetenschappelijke fundering.

De “interne verdeeldheid rond evidence-based werken”, zoals gezondheidseconoom Jeroen Luyten het omschrijft op Sociaal.Net, heeft niet te maken met een aversie voor evidence of cijfers op zich, wel met een al te gemakkelijke vereenvoudiging van de klinische realiteit.

Onze geestelijke gezondheidszorg verbeteren, vereist in de eerste plaats dat we de wetenschappelijke grond genuanceerd in rekening brengen, en niet enkel focussen op dat deeltje dat vooral helpt te besparen en de happy few bedient. Anders dreigt therapiewinst te verzanden in de onwetenschappelijke promotie van wat wetenschap moet inhouden.