Ethiek doet ertoe

Professioneel lichamelijk handelen in zorgrelaties

Filosoof en ethicus Ignaas Devisch reflecteert over ‘Lichamelijk handelen in zorg- en ondersteuningsrelaties’. Een verhaal over massagesalons, de ontmenselijking of objectivering van het lichaam, de ontmoeting in de hulpverleningsrelatie en betrokkenheid. En waarom ethiek ertoe doet.

ethiek in zorgEen historische casus

De casus dateert van eind negentiende eeuw en is bekend als de ‘massage scandals of 1894’.Deze casus werd omstandig uiteengezet in een artikel van David Nicholls en Julianne Cheek (2016), ‘Physiotherapy and the shadow of prostitution: The Society of Trained Masseuses and the massage scandals of 1894’, Social Science & Medicine.Dit schandaal brak uit nadat de British Medical Journal berichten publiceerde over massagesalons van kinesitherapeuten die men nauwelijks nog kon onderscheiden van prostitutiebars. Toen heette een kinesitherapeut nog een ‘masseur’. Sommigen waren er blijkbaar op uit om dit begrip wat op te rekken.

“Massagesalons leken op prostitutiebars.”

Dit schandaal was in het Verenigd Koninkrijk de directe aanleiding om kinesitherapie te professionaliseren en als autonoom beroep te omschrijven. Het beroep functioneerde wel op zich, maar was bijzonder kwetsbaar voor uitholling van binnenin.

Naast eerder praktische maatregelen, zoals de witte jas en de keuze voor een klinische setting, treedt één aspect in het bijzonder naar voor: de mensvisie van waaruit de professionele kinesitherapie moest vertrekken.

De-erotiseren van het lichaam

Deze visie wilde in de eerste plaats afrekenen met de mogelijkheid dat zowel de ‘masseur’ als de ‘gemasseerde’ het lichaam in zijn (erotische) totaliteit zou aanschouwen.

Om de fysiotherapeutische behandeling te de-erotiseren werd uitdrukkelijk gekozen om de mens niet te bekijken als een totaalpersoon, maar als een mechaniek of machine waaraan defecten moesten worden gerepareerd. De mens werd bekeken vanuit wat je een biomechanisch model zou kunnen noemen, als een levend mechanisme.

“Waar hebt u pijn?”

Dit model is ooit door Michel Foucault goed in kaart gebracht. Volgens hem is dit een symptoom van een nieuw discours, een nieuwe manier waarop over gezondheid en zorg wordt gesproken. In ‘Geboorte van de kliniek. Een archeologie van de medische blik’ illustreert hij dat vanuit de vraag die de gezondheidswerker aan de patiënt stelt. Die luidt vanaf de achttiende eeuw niet langer “Wat hebt u?”, maar “Waar hebt u pijn?” Het gaat niet meer om de persoon, maar om enkele onderdelen ervan.

Respectabiliteit

De keuze om de mens niet langer als een totale persoon te zien, valt in eerste instantie op door het contrast met de situatie vandaag. Maar ook omdat het uitdrukkelijk werd gemotiveerd als middel tot ethische respectabiliteit.

“Je benadert het lichaam als onderzoeksobject.”

Willen we voorkomen dat masseur en gemasseerde in een erotische setting terecht komen, dan moeten we de hand van de masseur anders bekijken, zo luidde de redenering. Enkel dan kan de massage in een respectvolle, klinische setting tot stand komen en wordt elke associatie met prostitutie geweerd.

Centraal stond de gedachte dat je het lichaam in al zijn facetten en onderdelen zo wetenschappelijk mogelijk en dus als een onderzoeksobject moet benaderen.

Hippocrates

Het probleem van grensoverschrijdend gedrag was niet nieuw en ook niet typisch voor de negentiende eeuw. Reeds in de vijfde eeuw voor Christus werd ervoor gewaarschuwd in de aan Hippocrates toegeschreven medische ‘oereed’.

Hierin staat onder meer volgende passage: “Welk huis ik ook binnentreed, ik zal binnentreden tot nut en ten bate der zieken, mij onthouden van elk onrecht en willekeur, van elke daad van lust aan het lijf van wie ook, man of vrouw, vrije of slaaf.” Tot daar de historiek.

Professionaliteit

De casus wijst op een terecht probleem, maar de manier waarop men professionaliteit invult, leidt tot een volgens mij verkeerde reactie. Kort samengevat: om te verhinderen dat er grensoverschrijdend contact is, probeert men zoveel mogelijk het contact te vermijden. Dan kijk je niet langer naar een patiënt als een mens maar als een object.

“Je verliest de kracht van ontmoeting.”

Hierdoor wordt de kans dat er nog een ontmoeting tot stand komt tussen zorgbehoevende en zorgverstrekker zeer klein. In dit geval verhelp je de kwaal door contact te vermijden. Maar je verliest daardoor de kracht van de ontmoeting.

Krampachtig

Een vergelijkbaar geval deed zich vorig jaar voor aan de Universiteit Gent. Een collega van mij had grensoverschrijdend gedrag vertoond naar zijn vrouwelijke doctoraatsstudenten. Als gevolg daarvan werden er algemene maatregelen voorgesteld zoals vergaderen in glazen boxen, zodat iedereen je altijd kan zien.

Opnieuw is dat een begrijpelijke, maar eerder krampachtige reactie op een probleem. Soms is het echt wel eens nodig om in alle rust met twee mensen samen te zitten zonder dat de hele goegemeente meekijkt. Volle transparantie is soms te veel gevraagd. Stel dat iemand tijdens een gesprek overmand raakt door emoties, dan moet of kan iedereen meekijken.

“In naam van ethiek wordt wantrouwen georganiseerd.”

Bovendien bevestig je met zo’n maatregel in feite dat geen mens te vertrouwen valt. Om de ellende te vlug af te zijn, moeten er altijd anderen kunnen meekijken. In naam van de ethiek wordt het wantrouwen tussen mensen georganiseerd. Gelukkig was het hele plan verder wel bijzonder respectabel en van een goeie visie voorzien.

Machtsmisbruik

Grensoverschrijdend gedrag heeft veel te maken met macht. Wanneer er machtsmisbruik is geweest, is het vertrouwen geschonden. Of dat nu psychisch of fysiek is, het komt op hetzelfde neer. De veiligheid is verdwenen, de kwetsbaarheid is geschonden en de grenzen moeten worden hersteld. Of waarschijnlijker: de grenzen moeten voor het eerst goed en wel worden vastgelegd.

Zolang er niets verkeerd loopt of niets aan het licht komt, is de nood aan meer spelregels vaak niet aan de orde. Maar eens het duidelijk wordt dat er van alles verkeerd is gelopen, zetten we ons aan het werk. En dat is nodig: spelregels moeten er zijn. Maar er is ook een valkuil.

Afstand en nabijheid

Afstand en nabijheid staan in een zorgrelatie altijd in een gespannen verhouding. De balans vinden is een moeilijke evenwichtsoefening. Meer afstand als reactie op teveel nabijheid is begrijpelijk. Maar de uitwassen van teveel nabijheid – of moet ik zeggen een verkeerde nabijheid – bestrijden door alleen maar afstand te organiseren, is een slechte zaak.

“Zonder nabijheid is er geen betrokkenheid.”

Want hoe zorg je dan voor hechting en vertrouwen tussen beide partijen? Zonder nabijheid kan er geen betrokkenheid zijn, geen begrip voor elkaar, geen ontmoeting in de strikte zin van het woord.

Het woord staat letterlijk voor ont-moeten. Iets dat behoort, doe je niet omdat het moet, tenzij een of andere wet jou ertoe verplicht. Iets dat behoort, doe je omdat het wenselijk is. En wat wenselijk is, dat moeten we met elkaar afspreken. Goed afspreken zelfs, maar daarna moet er opnieuw ruimte komen voor iets anders.

Ethiek

Ethiek is zoals gezegd niet van de orde van het moeten, wel van de orde van het behoren. Behoren is niet moeten, maar van een mogelijkheid gebruik maken. Als je ergens toe verplicht bent, schakel je ethiek uit.

Ethiek is een grondvoorwaarde voor het menselijke handelen. Ze is onmogelijk zonder dat we de keuze hebben om iets te doen en dus ook niet te doen. Zonder keuze geen ethiek. Zonder het gegeven dat er kwaad is, is er geen goed.

“Zonder keuze geen ethiek.”

Het menselijke handelen is vaak door ambivalentie getekend. Soms staan we begripvol voor een ander, een andere keer lopen we in een ruime boog om het probleem heen. En dan is het makkelijk om verontwaardigd te zeggen hoe slecht die anderen wel zijn. Maar zo werkt het niet. Zelfs als het we goede willen doen, kunnen de gevolgen slecht zijn. Dus moeten we goed nadenken over wat wenselijk is en hoe we dat best realiseren.

Ethiek begint daarom merkwaardig genoeg niet met handelen, maar met nadenken over ons handelen. Wat willen we en waarom? Ook al is ethiek een praxis, we kunnen niet anders dan onze acties blijven heroverwegen. De opdracht in ethiek loopt nooit zomaar gelijk met goed doen, maar eerder met zo goed mogelijk doen.

Richtlijnen

Richtlijnen of ethische adviezen, zoals dat van het Vlaams Welzijnsverbond over ‘Lichamelijk handelen in zorg- en ondersteuningsrelaties’ zijn het resultaat van zo’n denkproces. Dan steek je de koppen bijeen en kom je tot uitwisseling van goede praktijken. Daar kan ik moeilijk tegen zijn.

Niettemin schuilt er in richtlijnen hetzelfde risico als in de maatregelen van hierboven, met name dat we ze alleen gebruiken om ons tegen de ander te beschermen.

“Richtlijnen moeten nabijheid mogelijk maken.”

Richtlijnen moeten meer doen. Ze moeten ons niet alleen beschermen, ze moeten ons ook openen op de ander. Richtlijnen moeten dus meer doen dan gepaste afstand inbouwen, ze moeten nabijheid begeleiden en mogelijk maken. Alleen door elkaar op een andere manier te ontmoeten, kan er opnieuw vertrouwen groeien. Adviezen moeten daarom altijd toenadering tussen mensen beogen.

Betrokken

Ik heb een van mijn tweewekelijkse columns in de krant De Standaard eens beëindigd met de volgende zin: “We hebben ons met elkaar te bemoeien.” We zijn op elkaar aangewezen. Er is geen andere orde dan die van het menselijk contact mogelijk. We kunnen niet anders dan op elkaar betrokken zijn.

“We hebben ons met elkaar te bemoeien.”

Transparantie en bespreekbaarheid van ons handelen staan daarbij voorop. Toch moeten we waakzaam blijven dat we niet elke handeling bevriezen in protocollen en strakke richtlijnen. Ethiek vraagt altijd om bewegingsruimte omdat elke mens anders is. Elke mens vraagt om een andere aanpak.

Geen eindpunt

Ethische reflectie is geen eenmalig gebeuren, want dan riskeren we daarna op een heel gesloten manier naar een bepaald probleem te kijken. Ook de manier waarop je kijkt naar iets, moet je in vraag durven stellen. Dat is een verdomd moeilijke oefening.

Voor we oplossingen bedenken, moeten we ons afvragen hoe we kijken naar het probleem. Waar situeert het zich? Hoe kunnen we dat benaderen?

Richtlijnen kunnen een belangrijk vertrekpunt zijn in de wijze waarop we met goede zorg omgaan, maar mogen zeker geen eindpunt zijn. Met een richtlijn of advies is de reflectie niet afgerond. Integendeel. Om te vermijden dat richtlijnen een eigen leven gaan leiden of in de vergeethoek geraken, moeten we de reflectie blijvend en structureel inbouwen.

Thema's

armoede, diversiteit, ethiek, gebruiker, geestelijke gezondheid, gezin, gezondheid, handicap, jong, justitie, management, methodiek, onderzoek, opleiding, organisatie van zorg, ouderen, overheid, preventie, sociale professional, vermaatschappelijking, werken, wonen