Receptuur van een nieuwe Vlaamse sociale bescherming

Zorgverzekering

In 2001 startte de Vlaamse zorgverzekering, als een eerste en eigen Vlaamse verplichte verzekering (facultatief in Brussel), met een tegemoetkoming in de niet medische zorgkosten van vooral ouderen.

In 2012 volgde er een Basisdecreet Vlaamse Sociale Bescherming.Dit decreet werd afgekondigd en bekrachtigd door de Vlaamse regering op 13 juli 2013.Daarin werden naast de zorgverzekering ook een premie voor jonge kinderen en een maximumfactuur in de thuiszorg opgenomen.

‘Mensen met een langdurige zorgbehoefte staan centraal.’

De zesde staatshervorming en andere budgettaire en institutionele wijzigingen zorgen echter voor aangepaste doelstellingen. Het basisdecreet wordt niet verder uitgewerkt en uitgevoerd. Op dit moment is enkel de zorgverzekering operationeel.

Vlaamse sociale bescherming

Voor de huidige regeerperiode (2014-2019) stelt het Vlaams regeerakkoord een nieuw decreet Vlaamse sociale bescherming in het vooruitzicht.

Vlaanderen opteert ervoor om de bestaande en de overgedragen bevoegdheden op het vlak van langdurige zorg, hulpmiddelen en revalidatie samen te brengen. Dit nieuwe decreet zal het bestaande Decreet Vlaamse Sociale Bescherming integraal vervangen.

De algemene principes voor die nieuwe Vlaamse sociale bescherming werden verduidelijkt in een conceptnota. Deze werd voor advies voorgelegd aan de Strategische Adviesraad Welzijn en Gezondheid (SAR WGG), de Sociaal-Economische Raad van Vlaanderen (SERV) en de Vlaamse Ouderenraad.

Op 30 oktober 2015 nam de Vlaamse regering akte van een – na de adviezen – aangepaste conceptnota. Deze bijdrage geeft beknopt en in grote lijnen de inhoud van dit concept weer en zet daar een aantal bemerkingen van de adviesverleners tegenover.

Ingrediënten

De toekomstige Vlaamse sociale bescherming bundelt de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering, het basisondersteuningbudget voor personen met een handicap en de tegemoetkoming hulp aan bejaarden, de terugbetaling van hulpmiddelen en het systeem van inkomensrelatering in de eigen bijdragen thuiszorg.

Het omvat ook de terugbetaling van zorg geleverd in een woonzorgcentrum, initiatieven beschut wonen, psychiatrische verzorgingstehuizen, revalidatie en in geïsoleerde geriatrische diensten (G-dienst) en de gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie (Sp-dienst).

Door deze bundeling staat de ondersteuning van mensen met een vooral langdurige zorgbehoefte centraal in de Vlaamse sociale bescherming. De Vlaamse regering wil zo de zelfredzaamheid versterken en de regie van de zorg zoveel mogelijk in handen van de personen met een zorg- of ondersteuningsbehoefte houden.

Cure en care

De overheid maakt een duidelijk onderscheid tussen ‘cure’ en ‘care’. Cure heeft vooral te maken met de behandeling van ziekte, is meestal tijdelijk van aard en wordt ingezet met het oog op (de bevordering van) genezing en herstel. Dit luik is deel van de federale ziekteverzekering.

Care daarentegen voorziet in meerdere elementen van zorg voor personen die, meestal voor een langere tijd, door anderen geholpen moeten worden in het organiseren van het dagelijkse leven. Er wordt zorg geboden in elke levensfase en onafhankelijk van de oorzaak van het verlies aan zelfredzaamheid.

‘Sociale bescherming is multilevel governance.’

Het onderscheid tussen cure en care maakt ook de context van ‘multilevel governance’ zichtbaar. Vlaanderen moet bij de ontwikkeling van haar sociale bescherming rekening houden met het Europese, federale en lokale beleidsniveau. Ook de specifieke situatie van Brussel moet daarin een plaats krijgen.De tegemoetkoming hulp aan bejaarden en de mobiliteitshulpmiddelen zijn in Brussel een bevoegdheid van de Gemeenschappelijke Gemeenschapcommissie. Toetreding tot de Vlaamse zorgverzekering en de Vlaamse sociale bescherming is dan weer een vrijwillige keuze van de individuele inwoners van Brussel.

Over de verschillende beleidsniveau’s heen vraagt dit alles om de nodige afstemming en overleg.

Mise en place

Het samenbrengen van verschillende tegemoetkomingen en financieringssystemen in één Vlaamse sociale bescherming is een complexe operatie.

Omdat het over een bundeling van historische gegroeide elementen gaat, is een tabula rasa niet aan de orde. De rechtszekerheid van de huidige rechthebbenden en gebruikers moet immers gewaarborgd worden. Ook moet het standstill principe voor de elementen die deel uitmaken van de zesde staatshervorming gerespecteerd worden.

‘Een tabula rasa is niet aan de orde.’

Het uitvoeren van deze operatie in meerdere fasen is dan ook de enige mogelijke piste. Eerst wordt ingezet op het louter samenbrengen van de verschillende onderdelen. Pas in een latere fase is een inhoudelijke en conceptuele afstemming mogelijk.

Drie fases

In de beleidsbrief Welzijn, Volksgezondheid en Gezin 2015-2016 worden drie fases uitgewerkt.

In de eerste fase worden de zorgverzekering en de tegemoetkoming hulp aan bejaarden ondergebracht in de Vlaamse sociale bescherming, samen met een gefaseerde invoering van het basisondersteuningsbudget. De Vlaamse overheid schuift de continuïteit van de dienstverlening naar voor als belangrijke pijler. Deze eerste fase start al in 2016.

‘Continuïteit is een belangrijke pijler.’

Vanaf 2018 – fase twee – moet Vlaanderen actief de verantwoordelijkheid opnemen over de mobiliteitshulpmiddelen, de residentiële ouderenzorg, de opvang in beschut wonen, de psychiatrische verzorgingstehuizen en revalidatie. Ook daar zal in eerste instantie de nadruk liggen op continuïteit.

Tegelijk zullen in de derde fase, tegen eind 2018, alle elementen inhoudelijk en conceptueel op elkaar afgestemd worden binnen een kader van vraagsturing en persoonsvolgende financiering. In deze fase wordt er ook aan de thuiszorg gewerkt.

De effectieve uitvoering van het geheel wordt doorgeschoven naar de volgende legislatuur (2019-2024).

Nieuw Vlaams overlegmodel

De Vlaamse regering stelt ook een nieuw overlegmodel in het vooruitzicht. Naast het overleg in de raadgevende comités bij de intern verzelfstandige agentschappen (Kind en Gezin, VAPH…) komt er een multipartite overlegmodel op het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin.

Dit wordt het Sociaal Overlegcomité Vlaamse sociale bescherming, zorg en gezin. In dit overlegcomité zal strategisch overleg gevoerd worden in functie van beleidsbeslissingen. Deelnemers zijn de gebruikersorganisaties, zorgaanbieders, zorgkassen, sociale partners en de Vlaamse overheid.

Waar er in de raadgevende comités ten aanzien van de leidend ambtenaren een advies wordt uitgebracht over beleidsvoorbereiding en beleidsuitvoering, kan dit Sociaal Overlegcomité in consensus akkoorden sluiten. Onder meer ‘over geïntegreerd beleid op het vlak van tegemoetkomingen en vraaggestuurde financiering voor zorg binnen de Vlaamse sociale bescherming en de gehandicaptensector’.

Koken kost geld

Voor de integratie van de verschillende onderdelen in één Vlaamse sociale bescherming komt er ook een integratie van de financiering.

‘Deze sociale bescherming wordt geënt op de zorgverzekering.’

De Vlaamse sociale bescherming wordt geënt op de bestaande zorgverzekering. De huidige jaarlijkse premie voor de zorgverzekering wordt omgevormd tot een premie Vlaamse sociale bescherming.

In de toekomst wordt, volgens de conceptnota, de koppeling van rechten op persoonsgerelateerde uitkeringen, op basis van inwonerschap en mits de betaling van een premie, geconsolideerd.

Welke impact deze omvorming zal hebben op de criteria en omvang van de premie, en op de concrete koppeling aan bepaalde rechten of uitkeringen ervan, wordt niet duidelijk uit de nota. Wel geeft men aan dat ‘indien de premie ooit substantieel zou verhogen’, de relatie met draagkracht kan worden herbekeken.

Ook de bestaande algemene Vlaamse middelen en de reeds bestaande cliëntbijdragen voor zorg worden aangewend om het geheel te financieren. De financiering van de verschillende tegemoetkomingen wordt verder uitgebreid met 2,5 miljard euro aan federale dotaties voor de tegemoetkomingen die in het kader van de zesde staatshervorming naar Vlaanderen worden overgeheveld.

Bereidingswijze

De Vlaamse regering tekende het conceptueel kader voor de uitbouw van de Vlaamse sociale bescherming uit op basis van het ondersteuningsmodel van de Wereld Gezondheidsorganisatie en de American Association on Mental Retardation. Dit model staat ook aan de basis van de persoonsvolgende financiering voor personen met een handicap.

Het model gaat uit van vijf concentrische cirkels van zorg en ondersteuning voor de persoon met een zorg- of ondersteuningsbehoefte: (1) het individu en zelfzorg, (2) mantelzorgers thuis, (3) vrijwilligers en buurtgerichte diensten, (4) algemene professionele zorg en ondersteuning en (5) gespecialiseerde zorg en ondersteuning.

De cirkels vertegenwoordigen ook het continuüm van informele naar formele zorg. Het model gaat uit van het subsidiariteitsprincipe, maar wordt ook flexibel toegepast.

De concepten ‘zorgzame samenleving’ en ‘vermaatschappelijking van de zorg’ zijn congruent met het kader van dit cirkelmodel. De zorg en ondersteuning strekt zich overeenkomstig het model ook uit over verschillende levensdomeinen (wonen, werken, gezondheid, onderwijs, mobiliteit). Daar verwijst ook de stelling ‘health and well-being are in all policies’ naar.

Screening

De toepassing van dit referentiekader vergt een goede inschatting van de zorg- en ondersteuningsbehoeften, de opstelling van een helder zorgplan en een uitwisseling van gegevens tussen verschillende betrokken actoren.

De vaststelling van de zorg- en ondersteuningsbehoefte gebeurt meestal via een vragenlijst. Nu worden er nog meerdere vragenlijsten en schalen gebruikt, afgestemd op een specifiek zorginstrument of tegemoetkoming. Het integreren van de verschillende tegemoetkomingen in één Vlaamse sociale bescherming zou ook op het vlak van inschaling of screening tot een integratie leiden.

De BELRAI(-screener) komt daarvoor in beeld. Stapsgewijs moet de introductie daarvan juridisch, informatica-technisch, budgettair en praktisch voorbereid worden. Ook de feitelijke introductie in het werkveld zal stapsgewijs gebeuren.

De introductie van één inschalingsinstrument moet perspectieven openen in de richting van de automatische toekenning van rechten. Een uitbreiding van de digitale dienstverlening, overeenkomstig de visienota ‘Vlaanderen Radicaal Digitaal’, en het opzetten van een centrale databank worden ook voorzien.

‘De zorgkassen zullen een grotere rol krijgen.’

De zorgkassen zullen een grotere rol krijgen en worden aangeduid als uniek loket voor aanvragen, uitbetaling en informatie over individuele dossiers en over rechten op verschillende onderdelen van de Vlaamse sociale bescherming.

Dresseren en serveren

Een zorgkader dat de regie zoveel als mogelijk in handen legt van de persoon met een zorg- of ondersteuningsbehoefte opent ook de deur naar vraaggestuurde zorg en aangepaste financieringsvormen.

Vraaggestuurde zorg is te begrijpen als zorg waarbij de zorgvrager en zijn behoefte aan zorg en ondersteuning centraal staat. De persoon met een zorgbehoefte gaat een dialoog aan met de aanbieders van zorg om zo tot een voor hem zo geïntegreerd en passend mogelijk zorgaanbod te komen.

De persoon met een zorgbehoefte behoudt de regie over de zorg in eigen handen via een persoonlijk zorgplan. Dit geldt, eenmaal de indicatiestelling gebeurde, zowel voor het soort zorg waar men beroep op wenst te doen als voor de aanbieder die gekozen wordt om die zorg te verstrekken.

Persoonsvolgende financiering

Deze personalisering van het zorgplan wordt ook vastgeklikt aan een persoonsvolgende financiering. Deze financieringsvorm voorziet zorgvragers van een ‘rugzakje’ waarmee die hun persoonlijk zorgplan kunnen financieren.

‘Het zorgplan wordt vastgeklikt aan persoonsvolgende financiering.’

De inhoud van dit rugzakje kan bestaan uit cash geld (persoonsgebonden forfaitaire vergoedingen), vouchers of een betaling van kosten via een derdebetalersregeling (persoonsgebonden financiering van de zorgkosten). Ook een combinatie van deze vormen is mogelijk.

De aanbieders van zorg en ondersteuning zullen als gevolg daarvan niet meer volledig rechtstreeks door de overheid gefinancierd worden voor hun werking. De financiering van de verstrekte zorg komt ‘uit de rugzakjes’ van de gebruikers en moet door de zorgvertrekkers onder meer aangewend worden om de personeelsinzet te vergoeden.

Aanbieders van zorg krijgen enkel nog een beperkte directe financiering voor organisatiegebonden kosten die niet rechtstreeks aan één zorggebruiker toegeschreven kunnen worden. De conceptnota verwijst op dit punt naar een enveloppefinanciering, die ook gekoppeld kan worden aan het bieden van kwaliteitsgaranties.

Bewustmaking en responsabilisering van burgers, zorgaanbieders en zorgkassen moet de budgettaire beheersbaarheid van het systeem en toereikende zorgprogrammatie mogelijk maken. De conceptnota haalt meermaals aan dat er nood is aan monitoring, kwaliteitsbewaking en evaluatie. Ook het uitvoeren van een armoedetoets wordt gegarandeerd.

The proof of the pudding is in the eating

De stakeholders, bij monde van de Vlaamse Ouderenraad, SERV en de SAR WGG adviseerden in september 2015 over de voorgelegde concepten en plannen.

‘De globale ambitie van de Vlaamse regering wordt gesteund.’

De globale ambitie die de Vlaamse regering in de conceptnota opneemt wordt door de verschillende raden gesteund. Een aantal opmerkingen resulteerden al in een aantal aanpassingen, maar andere algemene bemerkingen en bekommernissen blijven overeind of vragen extra aandacht bij de uitwerking van het decreet of de bijhorende uitvoeringsbesluiten. Ik schets drie grote lijnen.

Continuïteit en toegankelijkheid

Een eerste lijn is te vatten onder de noemer continuïteit en toegankelijkheid. Daarbij gaat het volgens de adviesraden niet enkel om continuïteit en toegankelijkheid van de dienstverlening op korte termijn, maar ook op de langere termijn.

De raden vinden dat de conceptnota te weinig inzicht en garanties biedt rond het noodzakelijk groeipad voor een voldoende en kwalitatief zorg- en hulpverleningsaanbod. De budgettaire (voor de overheid) en financiële implicaties (voor de gebruikers en aanbieders van zorg) blijven onduidelijk.

Voor de adviesraden blijven er heel wat vragen onbeantwoord. Monitoring wordt door de overheid vaak als ‘sleutel’ voor verdere concretisering naar voor geschoven.

‘Monitoring en stapsgewijze implementatie bieden geen zorggarantie.’

Monitoring is uiteraard nodig in functie van budgettering en zorgprogrammatie. Budgettering en zorgprogrammatie zijn dan weer nodig om een voldoende kwalitatief aanbod aan zorg en zorgaanbieders te kunnen creëren. En een voldoende kwalitatief en financieel zorgaanbod is uiteindelijk belangrijk om aan ieders zorgvraag (en de keuzevrijheid daarin voor het persoonlijke zorgplan) te kunnen beantwoorden. Maar monitoring op zich biedt geen garanties.

Evenmin als een stapsgewijze implementatie. Hoewel de raden het erover eens zijn dat de uitrol van de Vlaamse sociale bescherming best stapsgewijs gebeurt, is deze vorm van implementeren zonder een budgettair groeipad, geen garantie om op het einde van de rit aan iedereen de nodige zorg te kunnen geven.

Kwetsbare groepen

Een tweede kritische lijn vraagt aandacht voor kwetsbare groepen. De regering garandeert de uitvoering van een armoedetoets, wat de aandacht voor kwetsbare groepen in de concretisering van de conceptnota moet garanderen.

De raden geven daarvoor op verschillende manieren een aanzet door nu al de aandacht te vragen voor specifieke aspecten van de concretisering: de gebruikte concepten van verzekering en financiering, de verticale en horizontale solidariteit in de financieringsprincipes, de link tussen bijdragebetaling en de toegang tot de verschillende onderdelen van de sociale bescherming, inschaling en automatische toekenning van rechten, administratieve eenvoud, de digitale geletterdheid van kwetsbare groepen, de bekendheid en toegankelijkheid van de zorgkassen als uniek loket, preventie-initiatieven…

Middenveld

Een derde kritiek concentreert zich rond de betrokkenheid van het middenveld. De conceptnota beschrijft een overlegmodel voor het domein welzijn, volksgezondheid en gezin. Dat is belangrijk, daar zijn ze het over eens. De raden stellen wel uitdrukkelijk dat overleg in een vroeg stadium én ook voor strategische beleidskeuzes ingezet moet worden.

De voorgelegde receptuur van een nieuwe Vlaamse sociale bescherming is zeker niet in die mate afgewerkt, uitgetest en voorgeproefd om er meteen in de keuken mee aan de slag te gaan en haar aan een grote groep tafelgasten te serveren.

De ervaring en expertise van het middenveld en het werkveld kunnen zeker voor nuttige aanpassingen zorgen zodat de Vlaamse sociale bescherming door iedereen kan worden gesmaakt.