Persoonsvolgende financiering brengt meer dynamiek

Individualisering

Individualisering is voor onze Westerse samenleving geen onbekende. Na de Franse Revolutie startte een emancipatieproces waarbij mensen niet alleen door hun afkomst of het al dan niet behoren tot een groep kansen krijgen. Ze kunnen de eigen identiteit en ontwikkeling nu zelf aansturen.

‘Financiering moet maximaal aansluiten bij emancipatie.’

Om dat te realiseren, hebben mensen een ondersteunend systeem nodig, bijvoorbeeld in de vorm van allerlei culturele en sociale bronnen. In dit verband wordt het onderscheid gemaakt tussen individuele en abstracte individualisering.De Singly, F. (2011), L’individualisme est un humanisme, Paris, L’Aude.

Financiering

Ook mensen met een handicap zitten volop in dat individualiserings- en emancipatieproces. Ze beschikken over eigen rechten om een inkomen te verwerven of opleiding en onderwijs te volgen. En ze komen aan het roer te staan bij de inrichting van het eigen leven en de organisatie van de nodige zorg.

De uitdaging is het ontwerp van een financieringsmodel dat maximaal aansluit bij dit individualiserings- en emancipatieproces.

Twee financieringsmodellen

Hoe pakken West-Europese landen dat aan? Kijken we bijvoorbeeld naar de financiering van langdurende zorg of ‘Longterm Care’. Dat is de internationale benaming voor een zorgsysteem dat gericht is op personen in complexe en langdurende zorgsituaties zoals handicap, ouderdom of psychische aandoening.

Internationaal zijn er twee modellen om zo’n langdurige zorg mogelijk te maken. Ofwel financiert men het natura-aanbod, ofwel keert men een budget uit aan de gebruiker. Deze twee types kennen aparte toegangsvoorwaarden, financieringsvormen en controlesystemen.

Keert men het budget uit aan de gebruiker, dan zijn er weerom twee varianten. In de lage variant krijgen gebruikers maandelijkse bedragen tussen de 500 tot 1.000 euro. De besteding van dat bedrag moet nauwelijks verantwoord worden. Dit model duikt op in Duitsland, Oostenrijk en Italië. Landen met een hoge variant keren voor veel minder personen aanzienlijk hogere bedragen uit. Hier moeten gebruikers uitgebreider verantwoorden wat ze met hun budget bekostigd hebben. Dit model hanteert men in Nederland, Frankrijk en Engeland.

Vlaanderen maakt een eigen selectie van deze Europese elementen. Origineel daarin is het idee om twee trappen van elkaar te onderscheiden. De eerste trap heeft een zeer ruime basis en werd ontworpen als een sociaal zekerheidselement. De tweede trap is een vorm van selectieve zorg die verregaand professioneel en dus specialistisch is.

De eerste trap

De eerste trap werd als nieuw element ingebouwd in de prille Vlaamse sociale bescherming. De toegang tot het maandelijkse basisondersteuningsbudget (BOB) van 300 euro zal grotendeels automatisch gebeuren, zodra de betrokkene erkend is als een persoon met een handicap.

Dit bedrag wordt toegekend los van de eigen inkomenspositie, zonder bijkomende voorwaarden en zonder noodzaak tot verantwoording van de uitgaven. Deze uitkering wordt als een recht gezien, vergelijkbaar met de bestaande zorgverzekeringsuitkering en net als deze ook gebaseerd op een open macrobudget. Naar schatting kunnen ruim 100.000 Vlamingen, jonger dan 65 jaar, hierop beroep doen.

‘100.000 Vlamingen krijgen een budget voor basisondersteuning.’

Binnen deze eerste trap werd ook een rechtstreekse toegang tot een begin van specialistische zorg gepland. Die is beperkt tot enkele tientallen thuisbegeleidingen of verblijfsdagen die voor iedereen toegankelijk zijn, zolang het aanbod beschikbaar is. Hier rest dus nog een stukje aanbodfinanciering. Ten slotte is er ook toegang tot heel wat hulpmiddelen via het Vlaams Agentschap voor Personen met een Hadicap. Dit hele pakket kan oplopen tot ongeveer 10.000 euro per jaar per hoofd.

Volgens de voorziene plannen, moet deze eerste trap vlot toegankelijk worden, beperkte professionele ondersteuning inbegrepen. Zo kan vermeden worden dat voor niet al te complexe afhankelijkheidssituaties toch té intense zorg wordt opgenomen bij gebrek aan eenvoudig en stabiel alternatief, thuis.

De tweede trap

Een tweede trap is bedoeld voor de financiering van specialistische zorg. Op dit moment zijn er 40.000 personen die zo’n zorg krijgen, hetzij als budgethouder binnen het systeem van persoonlijk assistentiebudget (PAB), hetzij als gebruiker van één van de vele soorten naturazorg via voorzieningen. Elke genoemde oplossing kent nu nog zijn eigen procedures, budgethoogtes en vorm van ondersteuning.

‘De tweede trap financiert specialistische zorg.’

Vanaf 2017 komt er één geïntegreerd systeem in de plaats. Via een onafhankelijke diagnose en individuele zorgplanning wordt de vraag geformuleerd, beoordeeld en mogelijk gehonoreerd met een individueel budget. Hier wordt ook de maatschappelijke inbedding verzekerd: de informele zorg van de familie en het gebruik van de algemene voorzieningen wordt van meet af aan ingecalculeerd.

De daaropvolgende uitkomst is steeds dezelfde: het budget wordt aan het individu toebedeeld. Ofwel beheert hij dit zelf en dan spreken we van een cash-formule. Ofwel wordt het aangereikt onder vouchervorm die kan aangewend worden bij één of meer (al dan niet erkende) zorgaanbieders.

Individuele budgetten kunnen variëren tussen 10.000 en 70.000 euro op jaarbasis. Individuele bestedingsverantwoording en eventuele controle achteraf zijn voorzien.

Zware overgang

Zolang er nog te weinig macrobudget voorhanden is, werkt men noodgedwongen met prioriteiten en commissies die voorrang geven aan de meest zorgbehoevenden.

‘De overgang naar deze nieuwe situatie is zwaar.’

De overgang naar deze nieuwe situatie is zwaar. De persoon met een handicap, elke aanbieder van zorg, de uitvoerende VAPH-diensten zullen de komende drie tot vier jaar belangrijke wijzigingen ervaren. Formulieren en procedures zien er anders uit, datasystemen worden heropgebouwd.

Grondige verandering

Op alle fronten worden nieuwe en andere beslissingen genomen. Zo mag en moet de individuele persoon en zijn familie voortdurend keuzes maken bij het formuleren van zijn vraag, het aanvragen van een budget, het plannen van de besteding en het sturen van de uitvoering. De gewenste zorgoplossingen zullen niet altijd voorhanden zijn waardoor men alternatieven moet zoeken.

‘Zorgaanbieders moeten keuzes maken.’

Ook de zorgaanbieders moeten meer keuzes maken: voldoende en gevarieerde vragers aantrekken, aanbod ontwikkelen voor soorten vragen en vragers, een portfolio aanleggen van gedifferentieerde oplossingen en samenwerken met complementaire zorgverstrekkers.

Op Sociaal.Net besprak een zorgaanbieder al welke gevolgen zo’n grondige verschuiving heeft op niveau van de organisatie. Bovendien beschikken de naturazorgaanbieders vandaag nog over een monopoliepositie op de markt van zorgverlening. Die markt wordt binnenkort gekleurd door meer competitie.

Natuurlijk zijn de vele huidige aanbieders van zorg niet gelijktijdig klaar voor de nieuwe situatie. Her en der worden fusiegesprekken aangevat en interne renovaties opgestart. Het nieuwe systeem zal effecten hebben. Wellicht sneller dan velen vermoeden.

Willen en kunnen kiezen

Maar niet alle personen met een handicap willen al die keuzes maken. Soms beschikken ze ook niet over voldoende vaardigheden en ervaringen. Zo bleek uit eigen onderzoek naar een experiment met persoonsgebonden budgetten (PGB) dat slechts één op drie nieuwe intreders wil en kan kiezen. Meestal vonden degenen die wel instapten geen afdoende oplossingen. Ze waren verplicht alternatieven te zoeken, onder meer door eigen familieleden aan te werven en ze met het toegekende budget te betalen.

‘Niet alle personen met een handicap willen een eigen budget.’

De verkregen autonomie waardeerden zij ten zeerste. Zelf beslissen wanneer je opstaat is belangrijk. Kunnen doen en laten wat je wil, is belangrijk. Maar in essentie bevorderde het PGB nauwelijks de maatschappelijke integratie van mensen met een handicap. De nood aan familiale bijstand bleef ongeveer even hoog.

Uitbreiding verwacht

Twintig jaar experimenteren op het veld met een waaier aan regelgeving, onderzoek, breed overleg en monitoring door het Raadgevend Comité van het VAPH zorgde voor een ware paradigmashift.

We zullen tien jaar nodig hebben voordat alles in zijn plooien valt. Zoals eerder al beschreven op Sociaal.Net, valt te verwachten dat dit financieringsmodel wordt doorgetrokken naar de ouderenzorg en bijstand voor personen met psychische problemen. Met de zorg voor personen met een handicap als ijsbreker, kan die uitgebreide toepassing wellicht sneller verlopen. Maar het blijft een gigantische opgave.

Succes en bedreiging

Om deze transitie uit te laten monden in een succes, zullen vele positieve dynamieken elkaar moeten versterken: het dynamisch gedrag van oude en nieuwe aanbieders, de initiatieven die ouders en hun kinderen gezamenlijk kunnen opzetten met ‘het poolen’ van hun individuele budgetten, de ervaring van nieuwe actoren zoals bijvoorbeeld de Diensten Ondersteuningsplan (DOP) en sturende instanties die alert en gepast reageren op uitvoeringsproblemen. En last but not least: het nog jaren na mekaar laten stijgen van het macrobudget zodat de rij wachtenden kan verdwijnen.

‘Het is een ware paradigmashift.’

De bedreigingen schuilen in een ontembaar aanzuigeffect en het niet onder controle krijgen van een evenwichtige verhouding tussen het basisondersteuningsbudget en persoonsvolgende financiering. Ook moet de overheid nagaan hoe grootschalige fraude (zoals in Nederland) kan voorkomen worden. Verder zal het een uitdaging zijn om de kosten per capita in toom te houden.

Vooral autonomie gevraagd

Ook uit onderzoek in de ouderenzorg valt veel te leren. Deze gebruikers willen in een budgetsysteem stappen dat garanties biedt op autonomie bij het formuleren van hun vraag en het ontwerpen van een individueel ondersteuningsplan.Moran, N. e.a. (2013), ‘Older people’s experiences of cash-for-care schemes: evidence from the English individual budget pilot projects’, Ageing and Society, 335, 826-851.

Diezelfde ouderen stapten uiteindelijk niet in het systeem van het persoonlijk budget. Ze bedanken voor de uitvoering en controle. Niet de zorgaanbieder maar een onafhankelijke sociaal werker zou deze taak op zich moeten nemen. Over dat inzicht moeten we allemaal nog eens goed nadenken.