De zeven privileges van de zorg

Lon Holtzer is Vlaams Zorgambassadeur sinds eind 2010. Met het actieplan “Werk maken van werk in de zorgsector” wou minister Vandeurzen de arbeidsmarkt en het zorglandschap mee voorbereiden op de groeiende zorgnood die zich in de maatschappij aftekende en die eigenlijk alleen maar toeneemt. Op dat moment waren er heel veel vacatures en was het niet zo evident om kwaliteit van zorg te blijven leveren. Het is de taak van de Zorgambassadeur om de zorgberoepen te promoten, en daarbij is kwaliteit zeker zo belangrijk als kwantiteit.

Hoe is het boek ontstaan, en wat wil je ermee bereiken?

De idee van die 7 privileges komt eigenlijk voort uit een blog van Fons Leroy van de VDAB over “De 7 werken van de zorg”. Ik schreef daarop als Zorgambassadeur een antwoord over de privileges van de zorg of waarom het zo fijn is om in de zorg te werken. Aan de kapstok van de werken van barmhartigheid kan je heel wat thema’s ophangen en ik ben achteraf gezien wel blij met de titel van het boek.

Bovendien was het idee rap geboren om in gesprek te gaan met heel verschillende mensen die in de zorg werken, met mantelzorgers, maar ook met een aantal patiënten, want dat vind ik heel belangrijk. Met dit boek wil ik ook wat losweken bij de mensen die in de zorgsector werken, namelijk oog hebben voor de ‘zin’ om in de zorg te werken in al zijn betekenissen: als goesting, maar ook als zingeving, en als ethische bewogenheid. Alhoewel het boek geen hoogdravende literatuur is, zit er veel zorgethiek in.

Jan De Lepeleire is huisarts en verantwoordelijk voor de academische afdeling huisartsgeneeskunde aan de KU Leuven. Hij is voor het boek én voor dit interview gevraagd omwille van zijn expertise rond mantelzorg.

Op de vraag hoe hij erbij betrokken werd, antwoordt hij: Ik zit zelf in de zorg als huisarts en ik heb een doctoraat begeleid over mantelzorg. En ik heb er zelf, op korte tijd als mantelzorger voor mijn beide ouders, heel intensief mee te maken gehad. Als mantelzorger ben ik op een aantal problemen gestuit, maar ook op een aantal verrijkende dingen… Tezelfdertijd heb ik gevoeld dat het niet zo evident is, en zijn we naar aanleiding van mijn ervaringen een nieuw onderzoeksproject gestart onder de titel ‘Een zanger is een groep’. Naar een liedje van Wannes Van de Velde, over de verhouding tussen professionals en mantelzorgers, maar ook tussen mantelzorgers onderling. Het is de bedoeling dat ik daar ook nog een boek over maak: welke lessen heb ik als clinicus en wetenschapper geleerd uit mijn situatie als mantelzorger?

Heeft het uw blik veranderd door eens ‘aan de andere kant’ te staan?

Het heeft mij laten inzien dat dé familie en dé mantelzorger niet bestaan. Zeker in een terminale fase gaat het over heel intensieve dingen en gaat men door een proces dat niet evident is, en dit is voor iedereen anders. Ook voor de professionele zorgverlener.

‘Dé familie en dé mantelzorger bestaan niet.’

Hierbij is het belangrijk tot afspraken te komen: dat bijvoorbeeld niet alle zes de mantelzorgers apart naar de huisdokter bellen, maar dat er eventueel een contactpersoon aangeduid wordt. Of nog: hoe reageren wanneer plots een familielid opduikt dat eerder niet betrokken was? Dat kan zowel positief als negatief zijn. Er is een verschil tussen grote en kleine gezinnen, tussen familieleden die met mekaar moeten overeen komen of diegene die er alleen voor staat…

Telkens nieuwe vragen moeten uitgeklaard worden: hoe zit dat met inspraak, met ‘shared decision-making’? Hoe zit dat met die juridisering rond vroegtijdige zorgplanning? Hoe schat je in of iemand nog wilsbekwaam is?

Een positieve les die ik zelf meeneem uit heel die ervaring, is dat afscheid nemen tijd vraagt. Ik heb dat gezien bij zowel mijn vader als moeder. Ieder van ons zessen heeft op een ander moment afscheid genomen, op zijn eigen manier, volgens een eigen dynamiek. Het feit dat we dat konden, vond ik heel waardevol. Als hulpverlener kan je door heel eenvoudige zaken steun geven aan de mantelzorger. Dat heeft vaak niet met grote levensbeslissingen te maken, maar met een tas koffie en een klein gebaar.

Lon, als je terugkijkt op die paar jaar als Zorgambassadeur. Wat is het leukste dat je gerealiseerd hebt, op welke dingen ben je trots?

Vooral door de verschillende partijen die bezig zijn rond zorgberoepen meer met mekaar te laten praten. Dat was niet expliciet als doelstelling in het actieplan opgenomen. Onderwijs en arbeidsmarkt spraken in het verleden te weinig met mekaar. Idem voor VDAB en werkgevers. En als er gesproken werd, was dit meestal heel praktisch van aard, maar niet over gemeenschappelijke doelstellingen.

Het is natuurlijk heel fijn om zien dat er na jaren een knik komt in het aantal vacatures. Al moeten we bescheiden zijn, want ook de crisis speelt een rol. We hebben echt wel een flinke instroomversnelling gekregen en het aantal diploma’s dat wordt uitgereikt, is gestegen. Iedereen heeft de idee dat de instroom momenteel afgezwakt is, maar dat is niet zo. We zitten historisch hoog. Alleen is de stijging onvoldoende naar mijn zin en dat heeft vooral te maken met het feit dat de VDAB de kraan dichtdraaide voor hoger geschoolden.

Ook het maken van dit boek heeft mij veel geleerd. Vooral dat de kwaliteit van de dienstverlening belangrijk is. Dat wil niet zeggen dat het allemaal mensen moeten zijn met een IQ van 130. Emotionele intelligentie is minstens even belangrijk. Verder moet je zorg kunnen verlenen op een niveau dat je aankunt: hierbij is mentale ruimte heel belangrijk. Daar loopt het vaak fout. Als je met schrik om iets fout te doen komt werken of als je alleen maar oplossingsgericht bezig bent, dan kan je geen contact meer leggen. Ongemerkt depersonaliseer je de zorg. Ook hier geldt het subsidiariteitsprincipe waarbij de taken verdeeld worden volgens ieders talenten en de verantwoordelijkheden die ze aankunnen. Dat evenwicht herwinnen, is één van de grootste uitdagingen.

Tegelijkertijd pleit je wel voor een heel brede basisopleiding en meer generalisten die dan doorheen hun job de kans krijgen om verder te groeien?

Eigenlijk pleit ik voor een gemeenschappelijke taal en kader van waaruit mensen kijken naar zorg. Of het nu gaat om artsen of zorgkundigen: uiteindelijk gaat het over de visie op zorg en het mensbeeld van waaruit je vertrekt. Zorgverleners moeten elkaar veel beter leren kennen. Dat kan door met een gemeenschappelijke basis te vertrekken en daarop verder te bouwen, hetzij via specialisatie, hetzij in de breedte van de zorgverlening. Hierbij heeft de huisarts in mijn ogen een heel belangrijke taak.

‘Uiteindelijk gaat het over de visie op zorg en het mensbeeld van waaruit je vertrekt.’

Jan, hoe zie jij zulke brede basisopleiding?

Huisartsen zijn natuurlijk generalisten. In de huisartsenopleiding leren we studenten met het brede spectrum om te gaan, van pasgeborene tot 90-jarige sterveling, van orthopedie over dermatologie tot complexe geriatrie, over psychiatrie en alles wat daar tussenin zit. En dat vaak afwisselend of gecombineerd in dezelfde consultatie. Wij zijn specialist om hierin een selectie te maken. Wat kunnen we zelf oplossen en wat moeten we doorverwijzen? De Europese cijfers blijven redelijk stabiel: 92% lossen we zelf op en 8% verwijzen we door.

Het generalistische is interessant omdat we een van de weinige disciplines binnen de geneeskunde zijn die het zich kan permitteren om binnen één consultatie verschillende sporen te volgen. Buikpijn kan te maken hebben met spanning op het werk of met de ziekte van Crohn. Wanneer mensen met buikpijn naar een gastro-enteroloog gaan, verwachten ze dat die het probleem aanpakt en niet begint over hoe het gaat op hun werk of thuis. De huisarts kan wel van het één op het ander springen, problemen integreren en accenten leggen, en daardoor soms mensen tot inzicht laten komen.

Dat is een mogelijke reden dat huisartsen vaak na hun 65 blijven werken. Ze ervaren het als een ‘privilege’ dat ze heel veel terugkrijgen van hun patiënten. Toen ik onlangs van patiënten moest afscheid nemen , ontving ik een brief van een vrouw die me bedankte omdat ik haar als jonge moeder gerustgesteld had. Ik weet echt niet meer waarover dat ging, maar mensen gewoon geruststellen kan zo belangrijk zijn!

Lon Holtzer sluit daarop aan. Als zorgverlener kan je op een gegeven moment het verschil maken door hele kleine dingen te doen. Zorgverleners moeten beseffen dat ze zo ongelofelijk dicht bij mensen kunnen komen. Als ze dat niet meer zien, dan moeten ze eens in de spiegel kijken. Dat hoop ik te bereiken met dit boek, dat een aantal zorgverleners terug de spirit vinden.

Jan De Lepeleire: Het is een belastende job, je steekt er veel tijd in, je bent weinig thuis. Bij palliatieve patiënten doe je nog veel meer. Daar ga je in het weekend alle dagen naartoe, soms twee, drie keer. Daar zal mijn vrouw nooit opmerkingen over maken, want ze voelt dat ik daar – en dat klinkt misschien raar – gelukkig van terugkom met de idee dat het goed was. Dat ik heb mogen helpen om er een mooi levenseinde van te maken. Je krijgt zonder dat je dat beseft, en dat maakt het boek heel duidelijk, heel veel terug dat je eigen leven verrijkt. Als je dat goed ziet dan zijn er geen lastige patiënten.

Is het niet zo dat je in de zorg door bepaalde kwaliteitseisen en -systemen dikwijls in een keurslijf gedwongen wordt of dat personeelsnormen beknottend werken, bijvoorbeeld twee personen met nachtdienst in een rust- en verzorgingstehuis met 100 bedden?

Lon Holtzer: Momenteel waait een accrediteringsvlaag door zorg en welzijn. Het is goed als daardoor veel meer dingen expliciet gemaakt en multidisciplinair besproken worden, want dit komt uiteindelijk de veiligheid van die patiënten ten goede. Is dat dan een kwaliteitssysteem? Daar heb ik het al wat moeilijker mee. Uiteraard is zorg volgens goede procedures en evidence based heel belangrijk voor die kwaliteit. Maar echte kwaliteit zit nog een stuk dieper, dat pak je niet met een kwaliteitssysteem. Een goede zorgverlener moet meerdere pijlen op zijn boog hebben.

Jan De Lepeleire: Het allerbelangrijkste is de kwaliteit van de menselijke relatie tussen de zorgvrager en de hulpverlener, maar dat is zo moeilijk te meten. Procedures hebben ervoor gezorgd dat de patiëntveiligheid verhoogde of dat er ruimte kwam voor andere dingen die kwaliteit kunnen verhogen. Zo leren we uit incidentanalyse toch altijd wel iets dat we kunnen verbeteren in onze procedures, wat maakt dat we zelf geruster en rustiger worden én dat we aan mekaar vertrouwen kunnen geven.

‘Het allerbelangrijkste is de kwaliteit van de menselijke relatie.’

Je moet je immers vaak kwetsbaar opstellen, en dat doe je niet zomaar met de eerste de beste. Je gaat of je blijft maar in een team werken als je de basisattitude hebt om je kwetsbaar op te stellen naar je collega’s. Als je bereid bent naar jezelf te kijken, én als je bereid bent verantwoordelijkheid op te nemen en je niet weg te steken. Tegelijkertijd geeft dit ook meer zelfvertrouwen.

In je boek vertel je dat het voor jou een echte eye-opener was toen een patiënt zei: “U bent een slechte hoofdverpleegster, want u bent u niet komen voorstellen.” Je maakt hiermee duidelijk dat niemand op zijn lauweren kan rusten, maar continu moet bijleren. Krijgen jonge mensen die kans nog in zorgopleidingen?

Lon: Een verzorgende in het beroeps-secundair onderwijs studeert op 18 jaar af  en kan direct aan de slag. Ik ben zelf in situaties geweest waar ik dacht: “Hemel, hier weet ik niet wat ik moet doen”. Ik denk dat de verantwoordelijkheid van deze jonge mensen wel bijzonder groot is. Daarom is het belangrijk om ze mee te nemen in een verhaal waarin ze mekaar kunnen bijsturen, waar ze kunnen leren en waar ze tijd krijgen om te groeien. Anders verbranden we ze gewoon, iets wat op dit moment veel gebeurt. Daarom zijn zij-instromers een zegen voor de sector. Zij nemen hun ervaring uit het verleden mee en hebben hun persoonlijke rijpheid en wijsheid al bereikt.

In het boek wilde ik ook onderstrepen dat het als leidinggevende erg belangrijk is, maar ook ongelooflijk veel werk, om mensen te coachen en hen de kans te geven te bouwen aan dat traject. De geneeskunde evolueert zodanig snel dat je continu moet bijleren. De leercurve van iemand die in de zorg stapt moet behoorlijk steil zijn, toch als je verantwoordelijkheid opneemt.

Ik heb soms de indruk dat initiatieven zoals ‘Dag van de Zorg’ of ‘Ikgaervoor.be’ te weinig op de welzijnssectoren gericht zijn?

Lon: Ik ben zelf een kind van de zorg en dat kan ik niet wegsteken. De zorgsector steekt in mijn broekzak, die ken ik van binnen en buiten. Ik ben op ontdekkingsreis gegaan naar welzijn en ik vind dat een bijzonder mooie sector. De zorgsector kan hier heel veel van leren.

‘Ik vind welzijn een bijzonder mooie sector.’

Wat ik enorm apprecieer in de welzijnssector is hoe intens opvoeders bijvoorbeeld bezig zijn met de bewoners of de gasten. Ze zien die soms meer dan hun eigen partner! De evenwichtsoefening tussen afstand en nabijheid is in welzijn honderdduizend keer moeilijker dan in acute zorg. In ziekenhuizen zijn de contacten soms heel vluchtig.

Voor mijn campagnes als zorgambassadeur is dit verschil minder relevant. De opdeling in welzijn en zorg is een gevolg van de vroegere financiering, waar het ene Vlaams en het ander federaal was. Maar voor de man in de straat gaan zowel zorg als welzijn over het vinden van een goed evenwicht om te functioneren in de maatschappij.

We werken ook meer in een Europese context. We importeren knowhow en mensen uit andere Europese landen in de zorg. 

Lon: Binnen verpleegkunde is dat gestopt omdat er voldoende aanbod is op de eigen arbeidsmarkt. Ik had heel dikwijls het gevoel dat het een vorm van mensenhandel was. Als mensen op eigen initiatief naar hier komen, ligt dat anders en mag iedereen kansen krijgen, op voorwaarde dat de kennis van de taal in orde is.

Jan: In de opleiding hebben wij veel geïnvesteerd om tegemoet te komen aan de buitenlandse studenten, maar die komen zelden in de zorg terecht en verdwijnen terug. In Vlaanderen durven we bijna geen taaleisen stellen, terwijl dat in andere Europese landen een eerste vereiste is. Mijn vader is een tijdje verzorgd geweest door een Bulgaarse verzorgende die het Nederlands onvoldoende beheerste. Wat daardoor allemaal kan fout lopen. Taal gebruiken is niet alleen woordjes kennen, maar vooral de nuances die in de zorg zo belangrijk zijn. Begin maar eens pijn te bevragen in een andere taal. Bovendien zit achter die taal ook een ganse cultuur en denkwijze.

Lon: Cultuursensitieve zorg is belangrijk. De zorgsector is best een spiegel van de maatschappij. Bij de inschakeling van culturele minderheden gaat het niet over de extra handjes, maar vooral over goede zorg. De opleidingen moeten mensen leren omgaan met verschillende culturen. En dan gaat het niet om alle details, want dat gaat toch niet meer. Dirk Geldof schrijft het in zijn boek ‘Superdiversiteit’. In Brussel zijn 150 verschillende nationaliteiten, en binnen één groep zijn er soms nog grote verschillen. Daar kan je de nuances niet van kennen.

‘De opleidingen moeten mensen leren omgaan met verschillende culturen.’

Jan: Ik denk dat er aandacht moet zijn voor de specifieke context, voor de denkbeelden van de personen waarmee je te maken hebt.

Lon: Je moet kunnen loskomen van je vooroordelen.

Jan: Daarom is communicatie zo belangrijk. Communicatietrainingen proberen de vraag achter de vraag zichtbaar te krijgen, samen met de brede context. Wat het met mensen doet in termen van zich gerespecteerd voelen wordt echt onderschat. Zo zei een man die al drie weken in het ziekenhuis ligt: “Merci, dokter, gij zijt hier de eerste mens die met mij gesproken heeft.” Ik zeg dan dat ze toch alle dagen met u bezig zijn geweest? “Ja, vragenlijsten en zo afgenomen, maar er is niemand die mijn verhaal beluisterd heeft.” En nochtans zat in dat verhaal de clou…

In je boek staat dat de zorg voor mantelzorgers even belangrijk is als de zorg voor patiënten. In de praktijk voelen zorgverleners zich daar soms onwennig bij. Komt het omgaan met mantelzorgers voldoende aan bod in de opleidingen?

Lon: Ik denk dat er op dit vlak nog veel werk is. Het is echter niet zwart of wit, het hangt van de context af. Ook ‘de patiënt centraal’ is zo’n slagzin waar we bewust moeten bij stilstaan. Misschien kan het boek helpen om de reflectie hierover op gang te brengen. Soms worden mantelzorgers gedoogd, in andere gevallen probeert men er rekening mee te houden, maar er worden te weinig handvatten aangereikt.

Als we mantelzorgers effectief willen waarderen en ondersteunen, wat kan daar dan tegenover staan vanuit de maatschappij?

Lon: Mantelzorgvriendelijk personeelsbeleid is één van de actiepunten. Hoe bespreekbaar is het op je werkplek om als mantelzorger bijvoorbeeld van zeven tot drie te werken in plaats van van negen tot vijf? Of om flexibele uren te krijgen? Ik ken mensen die een fulltime op vier dagen afwerken zodat ze een dag extra mantelzorg kunnen opnemen. Zoiets moet ook in de arbeidswetgeving voorzien worden. Welke uitzonderingen kunnen we toestaan op vraag van wie, en hoe organiseer je dat dan? Dit moet maatschappelijk aangepakt worden: alleen zo krijgen we die warme maatschappij waar we de mond van vol hebben.

Jan: Ik heb daar al heel wat discussies over meegemaakt: wie is bijvoorbeeld mantelzorger? Ik verwijs naar de discussie over de beschikbaarheid van oudere werklozen. Zal dit alles niet leiden tot meer juridisering?

Er wordt meer en meer een appel gedaan op mantelzorgers, ook in beleidsteksten die pleiten voor vermaatschappelijking.

Lon: Vermaatschappelijking is natuurlijk meer dan de zorg afschuiven op de mantelzorger. Het gaat in eerste instantie om de cliënt die een waardige plaats moet krijgen in de maatschappij en waardoor wij als maatschappij ook helemaal anders moeten gaan kijken. Dit geldt ook voor kinderen met een handicap in het gewoon onderwijs. De samenleving moet zich aanpassen.

‘Vermaatschappelijking is meer dan de zorg afschuiven op de mantelzorger.’

Vermaatschappelijking betekent dat je veel meer vertrekt vanuit de persoon zelf en hem probeert een rol te geven in de maatschappij. Dat vind ik heel belangrijk, mensen terug aan het werk krijgen. Onlangs zag ik iemand met de diagnose Chronisch Vermoeidheidssyndroom die wel vrijwilligerswerk doet maar niet terug aan de slag geraakt. Zij zou wel halftime kunnen werken, maar ze krijgt de kans niet.

Jan: De manier waarop we leven, is een belangrijk punt bij vermaatschappelijking. We leven in kleine aparte entiteiten en de informele en evidente zorgen vanuit de buurt bestaan bijna niet meer. Initiatieven als straat- of buurtfeesten kunnen het contact tot op zekere hoogte herstellen. Misschien moeten we denken aan andere woonprojecten, met een sociale mix met jong en oud, sociale en andere woningen, kangoeroewonen.

Ik kwam onlangs met een Filipijnse stagiaire in een rusthuis waar iedereen een mooie eigen kamer had met individuele badkamer. Zij vond dat we moesten beschaamd zijn omdat we oudere mensen zo alleen zetten. Bij hen bestaat dat niet, daar wonen ze in de ‘community’. Wij klagen dat er te weinig geld is om voldoende personeel te betalen, maar misschien moeten wij als samenleving daar helemaal anders over beginnen nadenken. Zelfs in grote instellingen kunnen we kleinschalig werken en de dagelijkse dingen teruggeven aan de mensen, waardoor ze hun rol kunnen blijven opnemen.