Eerstelijnszorg blijft versnipperd

Zoon met autisme

Julia is 45 jaar oud.De naam is fictief, het voorbeeld niet.Ze is gescheiden en heeft twee zonen. Eén van haar zonen vertoonde van jongs af aan vreemd gedrag. Julia klopte op verschillende plaatsen aan voor hulp, maar niemand kon haar vertellen wat er nu precies aan de hand was met haar zoon.

‘Verrassend genoeg werd geen begeleiding aangeboden.’

Na een lange periode van onzekerheid en herhaaldelijke bezoeken aan verschillende zorg- en hulpverleners kreeg haar zoon uiteindelijk de diagnose van autisme. Deze diagnose werd door een psychiatrische dienst van een naburig ziekenhuis gesteld. Verrassend genoeg werd er niet over verdere begeleiding gesproken waardoor Julia opnieuw zelf op zoek moest naar gepaste ondersteuning. Inmiddels was Julia heel wat ervaringen rijker en vond ze begeleiding en hulp bij een Centrum Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) in de buurt.

Bekend bij verschillende hulpverleners

De zorg en ondersteuning van haar zoon had grote gevolgen voor Julia en haar familie. Julia kreeg financiële problemen en de zorgen rond haar zoon zette veel druk op het huwelijk. Uiteindelijk leidde dit tot een echtscheiding. Tijdens de echtscheidingsprocedure moest Julia meermaals voor de rechter verschijnen omdat haar man financieel voordeel probeerde te halen uit de hele situatie.

De vechtscheiding was ook zwaar voor haar andere zoon. Hij kreeg het psychisch moeilijk. Omwille van een wachtlijst bij het CGG in de buurt, zocht Julia begeleiding bij het Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW). Het CAW verwees deze zoon door naar een ander CGG uit de buurt.

De situatie liet ook bij Julia sporen na. Daarom besloot ze jaren later voor zichzelf naar het CAW te stappen. Toen pas kwam aan het licht dat dit gezin door de jaren heen bij verschillende zorg- en hulpverleners bekend was, maar dat er nooit sprake was van een volledig en op maat afgestemde zorg en hulpverlening.

Zorgaanbod blijft onbekend

Dit is helaas een van de vele verhalen waaruit blijkt dat de zorg en hulpverlening nog steken laten vallen. Toegang en kwaliteit zijn niet voor iedereen gegarandeerd. Hier zijn meerdere redenen voor. Mensen kennen het lokale zorgaanbod onvoldoende. Dat valt te begrijpen, want de meeste mensen gaan pas nadenken over zorg wanneer er daadwerkelijk iets aan de hand is. In het geval van Julia verplichtte het vreemde gedrag van haar zoon haar om kennis te maken met het overweldigende zorgaanbod.

‘Mensen kennen het lokale zorgaanbod onvoldoende.’

Een recente bevraging van enkele leden van Open Armen, een Vereniging waar Armen het Woord Nemen in Halle, bevestigt dit: “Mensen hebben weinig zicht op waar ze heen kunnen met hun vragen en problemen. Er bestaan zoveel instanties, zoveel organisaties, en zoveel zorg- en hulpverleners, dat men het bos door de bomen niet meer ziet.”

Naar spoed

Mensen kloppen daarom vaak aan bij de huisarts of de spoeddienst van het plaatselijke ziekenhuis. In het beste geval wordt er dan doorverwezen naar de juiste zorgaanbieder. Veel mensen vrezen echter wat zal volgen na de doorverwijzing. Wat als ze slecht nieuws krijgen? Of een ernstige diagnose? Wat als ze een dure behandeling zullen moeten volgen?

Bovendien zorgt hoge werkdruk van zorg- en hulpverleners ervoor dat zij vaak te weinig tijd hebben om grondig naar mensen te luisteren. Mensen voelen zich niet altijd gehoord en haken af.

Te complexe situatie

Voor sommige mensen zoals Julia is er niet altijd een eenduidige oplossing omdat hun situatie zeer complex is. Denk aan de combinatie van psychische kwetsbaarheid, chronische aandoeningen en financiële en relationele problemen.

‘Het zorgaanbod is versnipperd.’

Hierin schuilt, naast de gebrekige kennis van het aanbod, een andere drempel naar de zorg. De meeste zorg- en hulpverleners zijn opgeleid om één deel van de zorgnood aan te pakken. Wat dan met mensen die met meerdere problemen tegelijk kampen?

Door die specialisatie is het zorgaanbod versnipperd, terwijl mensen daar geen boodschap aan hebben. Zij willen een antwoord op maat, op het juiste moment en op de juiste plaats. De frustratie is dan ook groot wanneer zij uiteindelijk geen toegang krijgen tot hulp of zorg, worden doorgestuurd naar de verkeerde professional of wanneer zij toch zelf de puzzel moeten oplossen.

Praktijkvoorbeeld in Halle

Geconfronteerd met uitdagingen zoals die van Julia besloot Regionaal Instituut voor Samenlevingsopbouw Vlaams-Brabant om hier verandering in te brengen. Ze bracht in 2014 enkele organisaties uit de regio Halle-Vilvoorde samen om de handen in elkaar te slaan. Er werd een samenwerking opgezet tussen huisartsen, CAW Halle-Vilvoorde, OCMW Halle, CGG PassAnt, CGG Ahasverus, Begeleid Wonen Pajottenland, Wit-Gele Kruis en het mobiel team voor langdurige psychiatrische zorg aan huis (SPPiT).

Dit vrijwillig opgezet organisatienetwerk kreeg de naam ‘Samen Wel Zijn’. Het doel: samen de toegang en kwaliteit van zorg verbeteren en afstemmen voor mensen die hun weg niet vinden in het complexe en versnipperde zorgaanbod.

‘Dit is een vrijwillig opgezet organisatienetwerk.’

Het netwerk Samen Wel Zijn richt zich op een doelgroep met een kwetsbaarheid op verschillende levensdomeinen. Bij deze mensen gaat het vaak financieel moeilijk en stapelen de administratieve uitdagingen zich op. Er is, net zoals bij Julia, dikwijls sprake van een psychisch lijden en er ontbreken ondersteunende zorgfiguren om de problemen samen op te lossen. Een eenvoudige doorverwijzing van de huisarts volstaat in de meeste gevallen niet.

Huisarts meldt aan

De oplossing die het netwerk Samen Wel Zijn biedt is simpel: de huisarts meldt de meest kwetsbare patiënten aan bij het CAW via een aanmeldpunt. Dit is een digitale tool op de webpagina van het CAW. Een aanmelding begint tijdens de consultatie.

‘De huisarts meldt aan via een digitaal aanmeldpunt.’

De huisarts schat in of de patiënt nood heeft aan verdere begeleiding, die de patiënt vermoedelijk niet zelf zou initiëren. Met toestemming van de patiënt bezorgt de huisarts de contactgegevens van de patiënt aan het CAW. 

Overstijgend overleg

Na aanmelding vanuit het meldpunt, neemt het CAW contact op met de cliënt. Er wordt een onthaalgesprek gepland om de hulpvraag en ondersteuningsnoden te verduidelijken. Indien nodig vindt het gesprek plaats bij de patiënt thuis of bij de vertrouwde huisarts. Dit is een eerste aanklampende stap om personen op de radar van het netwerk te krijgen in de hoop om zorgbehoevenden sneller, gerichter en effectiever op te vangen.

‘De trajectbegeleider koppelt voorstellen terug naar de cliënt.’

Na de onthaalprocedure bij het CAW begint het organisatie-overstijgend overleg. Daar bespreken hulpverleners uit de verschillende partnerorganisaties de zorgnood van de aangemelde cliënten. Deze tweemaandelijkse praktijkmomenten zorgen voor een snelle informatieoverdracht en een nauwe samenwerking. De focus van het overleg ligt op het detecteren, preventief opsporen en aanpakken van de problemen die zich stellen.

Trajectbegeleider

De hulpverleners stellen op basis van de ontgonnen informatie een mogelijk zorgtraject samen en verdelen de verschillende taken. Een trajectbegeleider betrekt de cliënt zo goed mogelijk in zijn zorgtraject. Deze trajectbegeleider koppelt de voorstellen terug naar de cliënt en vertegenwoordigt zijn wensen tijdens de besprekingen. 

De keuze om te werken met een aanmeldpunt en praktijkmomenten heeft alles te maken met de eigenheid van de regio Pajottenland-Zennevallei. De veelzijdigheid van deze regio waarin stedelijk en landelijk karakter elkaar afwisselen, vraagt om een instrument dat flexibel inzetbaar is. Met het aanmeldpunt en praktijkmomenten hanteert het netwerk een methode die niet gebonden is aan één specifieke organisatie of afgebakende regio. 

Onderzoek evalueert

Het netwerk was vragende partij voor een evaluerend onderzoek. Die bestond uit en kwalitatieve gevalsstudie op basis van achttien semigestructureerde interviews en archiefbronnen. Sociaalnetwerkanalyse en analyse van de interviews leveren interessante inzichten op.Minner, N., Béatse, E., Robijns, S., van den Oord, S. (2017), Organisatienetwerk Samen-Wel-Zijn. Samenwerken voor toegankelijke zorg in Halle en omgeving.

‘De focus moet gericht zijn op een gedeelde aanpak.’

Het netwerk heeft een stabiele netwerkcoördinatie en netwerksturing nodig. Het is cruciaal dat alle rollen en taken van de verschillende partners helder zijn. Wie doet wat en waarom? Wie heeft welk mandaat? Een netwerk van meerdere autonome organisaties vereist een andere coördinatie dan een verticaal geïntegreerde organisatie, omdat de klassieke principes van administratieve efficiëntie niet opgaan.

Het netwerk heeft nood aan een duidelijke omschrijving van de activiteiten, diensten en aanpak. De partners hebben wel een algemeen beeld van elkaar, maar meer specifieke kennis over elkaars dienstverlening ontbreekt. Er is tussen de betrokken organisaties vaak een overlapping in regio, doelgroep en levensdomeinen, echter bestaan nauwelijks afspraken rond hoe hiermee om te gaan.

Gewoontes loslaten

Daarnaast verloopt de samenwerking moeizamer naarmate het traject evolueert naar daadwerkelijke hulpverlening en ondersteuning. Zo is er wel eenheid over de onthaalprocedure, maar samen een diagnose of voorlopige hypothese formuleren, blijkt veel moeilijker. Naarmate het concreet gaat over behandeling van één cliënt vallen deelnemers van het netwerk veelal terug op de afzonderlijke dienstverlening van de eigen organisatie in plaats van een netwerkaanpak op maat te formuleren.

Er kan zeker nog meer geïntegreerd opgetreden worden. Maar dan zullen organisaties vastgeroeste gewoontes sneller moeten loslaten. Wil je de cliënt helpen over de grenzen van organisaties heen, dan moeten organisaties hun gangbare werkwijze verlaten. Die drempel kan overwonnen worden dankzij de sterke wil om samen te werken.

Sneller hulp

Op het moment van de evaluatie werden er 39 cliënten besproken tijdens de praktijkmomenten. Deze 39 casussen zouden zonder de praktijkmomenten waarschijnlijk geen of minder zorg gekregen hebben.

‘Voelen cliënten zich beter geholpen?’

Voelen die cliënten zich beter geholpen na hun traject? De meesten waren na een aanmelding niet zomaar verlost van hun problemen, maar hadden vaak wel geleerd om sneller hulp te zoeken. Ze voelen zich beter gewapend om te praten over hun problemen.

Opvallend is dat de meeste cliënten liever niet zelf aanwezig zijn op het praktijkmoment. Dit daagt de hulpverleners extra uit om de cliënt toch optimaal te betrekken bij de bespreking. Dit proberen zij te doen door na een bespreking voldoende terug te koppelen en de eindbeslissing bij de cliënt te laten.

Effecten op hulpverleners

Deze multidisciplinaire samenwerking heeft niet alleen een invloed op de cliënten, maar ook op de betrokken sociale professionals. Doordat ze frequent en gericht samenkomen, leren ze elkaar kennen en krijgen ze beter zicht op elkaars werking. Er ontstaat een groepsgevoel.

‘Het gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid groeit.’

Bovendien zorgt de informatiedeling tijdens het praktijkmoment voor een toename in vertrouwen tussen de teamleden. Zo groeit het gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid voor de cliënt. De zorg- en hulpverleners sporen elkaar bovendien aan om over de grenzen van de organisaties heen te kijken. Via samenwerking vinden ze nieuwe antwoorden om aan de zorgnood van cliënten tegemoet te komen. 

Reorganisatie eerstelijnszorg

Het initiatief Samen Wel Zijn wil vanuit een regionale dynamiek haar bijdrage leveren aan de reorganisatie van de eerstelijnszorg. Ook de Vlaamse overheid zet daar momenteel op in met de ontwikkeling van het geïntegreerd breed onthaal. Mutualiteiten, CAW’s en OCMW’s krijgen een belangrijke taak om samen te bouwen aan een toegankelijke hulp- en dienstverlening.

Samen Wel Zijn wil nog verder gaan. Het netwerk beoogt niet alleen detectie en onthaal, maar ook afstemming van hulp en ondersteuning voor mensen met een complexe zorgvraag. Er wordt daarom op dit moment ingezet om samenwerking met huidige partners van de eerste lijn (huisarts, CAW, OCMW), als de meer gespecialiseerde diensten (SPPiT, Begeleid Wonen, CGG) te intensifiëren. Daarnaast worden opportuniteiten bekeken om het netwerk uit te breiden en te verankeren.

Dit netwerk moet kunnen doorgroeien tot een stabiel initiatief dat voor mensen in kwetsbare situaties het verschil maakt. Een initiatief met zo’n verscheidenheid aan organisaties maar eenheid in draagvlak verdient een eerlijke ontwikkelingskans.