Een patiënt is meer dan een biomedisch object

Biopsychosociaal model

Als een zorgprofessional het lijden van een patiënt wil begrijpen en er een passend antwoord op wil geven, mag hij zich niet beperken tot het zuiver fysiologisch functioneren.

Ook biologische, psychologische en sociale dimensies van ziekte en lijden moeten aan bod komen. Deze dimensies komen samen in het zogenaamde biopsychosociaal model.Engel, G. L. (1977), ‘Need for a new medical model – challenge for biomedicine’, Science, 196 (4286), 129-136.

‘Sociaal isolement versterkt pijnklachten.’

Dit model stelt dat de reductie van een patiënt tot een biomedisch object een kwaliteitsvolle zorg in de weg staat. Meer gecontextualiseerde zorg is nodig, met aandacht voor de persoonlijke en subjectieve ervaring van de patiënt. Deze zorgaanpak plaatst de patiënt op het kruispunt van zijn fysiologisch en psychologisch functioneren, met zijn interpersoonlijke relaties als context eromheen.

Dit biopsychosociaal model wordt in de huidige wetenschappelijke literatuur als standaardreferentie gebruikt. Het is bovendien de basis van heel wat zorgpraktijken.

Onderlinge beïnvloeding

Het is duidelijk dat ons fysiologisch, psychisch en sociaal functioneren mekaar onderling beïnvloeden. Integrale zorg vraagt om te kijken naar de patiënt in zijn totaliteit.

Een verstoring in het fysiologisch functioneren heeft invloed op hoe de patiënt zich psychisch voelt en hoe hij zich beweegt binnen zijn sociale omgeving. Depressieve gevoelens intensifiëren pijnklachten en depressieve patiënten zijn een risicogroep bij het ontwikkelen van een chronische pijnstoornis. Chronische pijnpatiënten blijken meer vatbaar te zijn voor depressieve symptomen en een depressieve stoornis komt vaak voor bij patiënten met pijnklachten.Bair, M.J., Robinson, R.L., Katon, W., Kroenke, K. (2003), ‘Depression and pain comorbidity: A literature review’, Archives of Internal Medicine, 163 (20), 2433-2445.

Ook de sociale context speelt een belangrijke rol in hoe ziekte en pijn ervaren wordt. Sociaal isolement versterkt pijnklachten. Sociale en emotionele steun beïnvloeden het verwerken van de pijnervaring.Montoya, P., Larbig, W., Braun, C., Preissl, H., Birbaumer, N. (2004), ‘Influence of social support and emotional context on pain processing and magnetic brain responses in fibromyalgia’, Arthritis & Rheumatism, 50, 4035-4044.

Paradigmashift nodig

Is daarmee de kous af? Brengt dit biopsychosociaal model alle zorgbehoeften en noden van een patiënt in beeld? Dekt het alle aspecten van het menselijk functioneren af? Doet het recht aan de patiënt in zijn totaliteit?

Dit zijn terechte vragen, zeker als het gaat om chronische en langdurige zorg op het einde van het leven.

‘In de ouderenzorg is een paradigmashift nodig.’

Bij chronische en langdurige zorg zien we andere aandachtspunten dan bij meer acute of tijdelijke zorg. Werken aan herstel is in de ouderenzorg vaak niet meer mogelijk of wenselijk. Het gaat niet langer om het zoeken naar een geschikte behandeling die het oorspronkelijk functioneren van de oudere doet terugkeren.

In de ouderenzorg is een paradigmashift noodzakelijk. De zorg voor ouderen lijkt meer nood te hebben aan een perspectief van ‘healing’ dan enkel een perspectief van ‘cure’.Hutchinson, T. (Ed.) (2011), Whole person care: A new paradigm for the 21st century, New York, Springer.

Ruimte voor andere noden

Technologische en wetenschappelijke vooruitgang is erg belangrijk, ook in de ouderenzorg. Maar we moeten de vraag durven stellen of het toepassen van deze kennis met het oog op ‘overleven’ in iedere zorgcontext even waarde- en betekenisvol is.

In de ouderenzorg zijn andere processen soms belangrijker. Denk aan het leren omgaan met verminderde mogelijkheden en de bijhorende aanvaardingsprocessen. We mogen nog steeds streven naar groei, maar die groei speelt zich af op een ander vlak. De focus ligt niet langer op het optimaliseren van het fysisch functioneren of het maximaliseren van de overlevingskansen. Wel op het psychisch, sociaal of existentieel welbevinden.

‘Hoe zinvol is het biomedisch parcours?’

Door vragen te stellen bij de grenzen van een louter biomedisch parcours, ontstaat er ruimte voor andere noden van de patiënt.

De hindernissen van deze levensfase, zoals verminderde mogelijkheden maar ook het verkorte toekomstperspectief, creëren vragen die niet louter binnen het biopsychosociaal model te beantwoorden zijn. Het gaat dan om vragen naar de eigen finaliteit, religieuze of spirituele ideeën en de betekenis van het eigen leven.

Zinbeleving

Sommige ouderen worstelen met deze vragen bij het zoeken naar zinbeleving. In die worsteling komen verschillende thema’s samen, zoals het dichterbij komen van het eigen sterven en in het reine komen met het voorbije leven. Een leven dat bestond uit successen en mislukkingen, uit plezier en verdriet. Het kan aanleiding geven tot heel diepe gevoelens van angst, eenzaamheid en wanhoop.

‘Diepe gevoelens van angst, eenzaamheid en wanhoop.’

Heel vaak gaat het om existentiële vragen en worstelingen die de kern van het menselijk bestaan raken. Die kunnen door de eigenheid van deze levensfase erg expliciet naar voor komen.

Adequate integrale zorg voor ouderen zal dit aspect van het mens-zijn moeten belichten en aandacht besteden aan existentiële behoeften en noden. Binnen de huidige zorgverlening, gestoeld op het biopsychosociaal model, is hier weinig ruimte voor.

Aandacht voor het spirituele

Vanuit deze bekommernis werd een biopsychosociaal-spiritueel model ontwikkeld voor de zorg van patiënten op het einde van hun leven.Sulmasy, D. (2002), ‘A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life’, The Gerontologist, 42, 24-33.Dit model benadert de patiënt vanuit een ‘whole person’-idee, als een individu-in-relatie.

Ziekte en aftakeling zorgen niet alleen voor een verstoring in de biologische of fysiologische relaties, maar beïnvloeden ook de psychologische en sociale relaties.

Een patiënt met een ernstige hartkwaal kan angst voelen door de benauwdheid die het hartfalen met zich meebrengt. Maar de hartkwaal kan ook een invloed hebben op het zelfvertrouwen van de patiënt en het vertrouwen in het eigen lichaam. Dit kan dan weer leiden tot verstoorde huwelijks- of sociale relaties. Terwijl de hartkwaal dus in eerste instantie een verstoring is in het fysiologisch functioneren, beïnvloedt deze de psychische en sociale relaties van de patiënt.

‘Het vanzelfsprekende wordt in vraag gesteld.’

Ook de spirituele aspecten in het leven van de patiënt worden hierdoor beïnvloed. De zieke kan zich vragen stellen bij het religieuze geloof dat hij altijd vanzelfsprekend vond. Er komt twijfel over zijn humanistische ideeën. Hij gaat op zoek naar kennis of inzichten uit andere spirituele stromingen.

Een zorg die de persoon in zijn totaliteit benadert, moet aandacht hebben voor dit spirituele aspect in het functioneren van de patiënt.

Geloof onder druk

Hoe gaan oudere mensen in de huidige West-Europese context om met existentiële vragen? Een grote groep verwijst naar het belang van hun relatie met het goddelijke. Zij vinden zin in het geloofssysteem waarin ze zijn opgegroeid. Dit religieus of spiritueel geloofssysteem fungeert als bron van steun en houvast.

‘Overtuigingen komen onder druk.’

Het oorspronkelijk geloofssysteem kan echter ook onder druk komen te staan door de existentiële worsteling. Geloofsovertuigingen of ideeën die jarenlang als vanzelfsprekend beschouwd werden, worden nu kritisch tegen het licht gehouden. Terwijl de existentiële vragen bij sommige leiden tot een verdieping van hun geloof of een verkenning van spiritualiteit, beslissen anderen om hun geloofssysteem de rug toe te keren.

Bovendien is er ook een groep ouderen die niet steunt op een religieus of spiritueel geloofssysteem. Zij vinden zin en betekenis in het leven op basis van humanistische waarden of sociale intermenselijke relaties.Schnell, T. (2009), ‘The sources of meaning and meaning in life questionnaire (SoMe): Relations to demographics and well-being’, Journal of Positive Psychology, 4(6), 483-499.In dit opzicht is de toevoeging ‘spiritueel’ in het biospychosociaal-spiritueel model niet zo relevant. In onze West-Europese context lijkt de term biopsychosociaal-existentieel model dan ook een betere omschrijving.

Evidente prioriteiten

Als we naar de huidige ouderenzorg in Vlaanderen kijken, blijkt er weinig ruimte voor het existentiële luik van dit model. Die lacune heeft wellicht veel te maken met de grote werkdruk in de zorgsector.

‘In de Vlaamse ouderenzorg is er weinig ruimte voor het existentiële.’

Als de tijd die men in de zorg kan investeren beperkt is, ligt het voor de hand eerst te focussen op prioritaire domeinen. En dan krijgt het fysiologisch en psychisch functioneren ‘uiteraard’ voorrang.

Deze redenering houdt echter geen stand. Zo is ondertussen bewezen dat de verschillende domeinen van het menselijk functioneren onderling samenhangen en mekaar beïnvloeden. Een ouderenzorg die één van die domein verwaarloost, is geen kwaliteitsvolle ouderenzorg.

Onderzoek bevestigt

Uit recent Vlaams onderzoek bleek duidelijk dat de existentiële dimensie van invloed is op andere aspecten van het functioneren op hoge leeftijd.Dezutter, J., Wiesmann, U., Apers, S., Luyckx, K. (2013), ‘Sense of coherence, depressive feelings and life satisfaction in older persons: A closer look at the role of integrity and despair’, Aging and Mental Health, 17 (7), 839-843.

In een groep van 100 zelfstandig wonende ouderen met een gemiddelde leeftijd van 76 jaar bleken diegenen die hun leven ervaren als ‘betekenisvol, begrijpbaar en beheersbaar’ minder depressieve gevoelens te vertonen dan ouderen die hun leven als ‘weinig betekenisvol, onbegrijpbaar en onbeheersbaar’ ervaren. De eersten slagen er  meer in hun levenservaringen op een positieve manier te integreren, zonder sterke gevoelens van wanhoop of spijt te ervaren over wat voorbij is.

‘Zin ervaren hangt samen met betere subjectieve gezondheid.’

Ook voor ouderen in residentiële settings komen we tot eenzelfde bevinding. In verschillende Vlaamse woonzorgcentra interviewden we 348 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 86 jaar. We peilden naar het ervaren van zin en betekenis in hun leven en naar een aantal indicatoren van mentale en fysieke gezondheid. De resultaten tonen aan dat het ervaren van betekenisvolheid samenhangt met minder depressie, minder piekeren over het verleden, meer levenstevredenheid en een betere subjectieve gezondheid.

Een recente studie bij 163 oudere pijnpatiënten laat zien dat ze het belangrijk vinden dat de zorgprofessional aandacht besteedt aan het existentieel aspect van hun leven. Als de pijnspecialist of het behandelteam aandacht heeft voor de impact van de pijn op deze existentiële dimensie, dan rapporteert de pijnpatiënt minder beperkingen, minder depressieve gevoelens en meer levenstevredenheid.Dezutter, J., Martin Offenbaecher, Vallejo, M. A., Vanhooren, S., Thauvoye, E., Toussaint, L. (2016). Chronic pain care: The importance of a biopsychosocial-existential approach, Submitted for publication.

Medische hardnekkigheid

Er is nog een argument waarom het zuiver focussen op het biomedische zorgdomein geen adequate reactie is op de huidige situatie in de ouderenzorg. Door alleen te focussen op het biomedische wordt de vraag naar de zinvolheid van het uitvoeren van bepaalde ingrijpende medische ingrepen niet gesteld.

‘Investeren leidt niet tot meer levenskwaliteit.’

Dit is des te vreemder wanneer we die vaststelling plaatsen in het kader van een zorg onder druk en een tekort aan middelen. Net deze biomedische diagnostiek en behandeling consumeert in sterke mate geld en tijd, terwijl het niet automatisch leidt tot een stijging in levenskwaliteit. Een eerlijke en patiëntbetrokken afweging bij het investeren in bepaalde zorgdomeinen lijkt een beter antwoord.

Integrale zorg

Diverse studies wijzen erop dat het implementeren van een biopsychosociaal-existentieel perspectief in de ouderenzorg een waardevolle en belangrijke stap is naar meer kwaliteitsvolle zorg. Door aandacht te besteden aan de existentiële noden en behoeften van ouderen werken we aan een ouderenzorg die we werkelijk integraal kunnen noemen. Die zorg heeft aandacht voor alle facetten van lijden en respect voor het totale zijn van de oudere.

Het kritisch evalueren van de individuele zorgbehoefte en het durven in vraag stellen van de sterke nadruk op biomedische diagnostiek en behandeling, is een belangrijke opdracht van een integrale ouderenzorg.