Eerste lijn klopt op deur van geestelijke gezondheidszorg

Betrek patiënten

Sylvia Hubar is sociaal werker in het wijkgezondheidscentrum Ridderbuurt. Zij was zes jaar lang de inspirator van het veranderingsproces. Na een geanimeerd gesprek over de geestelijke gezondheidszorg komt ze tot de kern van haar betoog: “Als je in een veranderingstraject van bij de start gebruikers betrekt, dan doe je de meeste winst.”

‘We zijn participatie van cliënten niet gewoon.’

Het wijkgezondheidscentrum gebruikte hiervoor verschillende participatiemethoden. Ze bevroegen 80 patiënten met een psychische kwetsbaarheid. “De noden die deze mensen formuleerden, bepaalden de agenda van de stuurgroep van ‘Patiënt in Beeld’. Dat was voor sommigen wel wennen. We zijn participatie van cliënten nog niet gewoon.”In die actiegerichte stuurgroep zetelden de directies van het centrum algemeen welzijnswerk en het centrum geestelijke gezondheidszorg, samen met netwerkcoördinatoren, docenten, vertegenwoordigers van Similes en artsen en medewerkers van drie wijkgezondheidscentra in Vlaams-Brabant.

Een tweede techniek was de verbetermethodiek. “We kwamen samen met acht patiënten en acht medewerkers van het wijkgezondheidscentrum: huisartsen, sociaal werker, kinesist, coördinator. In die groep van zestien zochten we naar de oorzaken waarom mensen met psychische problemen zoveel een beroep doen op ons centrum.”

Zorgcontinuïteit

“Patiënten ervaren het gebrek aan zorgcontinuïteit als belangrijkste pijnpunt van de geestelijke gezondheidszorg. Nog te dikwijls zijn de eerste, tweede en derde lijn losse entiteiten. Er is te weinig overleg, afstemming en samenwerking. Kwetsbare mensen lopen daarin verloren.”

Dat werken aan meer zorgcontinuïteit werd Sylvia’s opdracht. De opstart gebeurde in de periode dat Artikel 107 uit de grond werd gestampt. Psychiatrische ziekenhuizen kregen de opdracht om bedden af te bouwen. De vrijgekomen middelen waren bestemd voor ambulante zorg. In het Leuvense kwamen er verschillende mobiele teams.

“De afbouw van bedden zorgde in het wijkgezondheidscentrum voor lichte paniek. De huisartsen vreesden voor de instroom van mensen met een psychische kwetsbaarheid, de hoge verwachtingen van andere organisaties en het gebrek aan omkadering. Voor mij was het eerder een hefboom. We hadden een analyse en plan van aanpak klaar. Door die voorsprong kregen we een plek aan overlegtafels.”

Vier groepen

“We staken tijdens dit veranderingsproces veel op van patiënten. Ze stelden terechte vragen bij het lineaire medische denken waarbij een probleem steeds tot een oplossing leidt. We moeten minder kijken naar behandeling en genezing, meer naar kwaliteit van leven. Ze wezen de weg naar het hersteldenken en het model van gedeelde zorg.”

‘We moeten kijken naar kwaliteit van leven.’

“Samen met patiënten detecteerden we binnen de grote groep ‘mensen met een psychische kwetsbaarheid’ vier subgroepen: regisseurs, zoekers, voorbijgangers en zorgmijders. Het zijn groepen die aankloppen bij diensten op de eerste lijn. De geestelijke gezondheidszorg is zich daar te weinig bewust van.”

Voor elke van deze groepen zochten ze in Groot-Leuven naar nieuwe oplossingen. Via projectmatig werken, veel overleg, een goed netwerk en kleine experimenten hebben ze nieuwe zorgvormen uitgedacht. Soms lag samenwerking voor de hand, soms niet. Maar cruciaal was dat niemand zich nog kon verschuilen achter non-argumenten. Patiënten en eerstelijnswerkers zaten immers samen aan het stuur.Het DILETTI-netwerk werkte intens en intensief samen, met resultaat. Het idee leefde om hun ervaringen in een boek te gieten. “Maar een boek is zo statisch”, aldus Sylvia. Vandaar de idee om mensen in beeld te brengen en ze op verhaal te laten komen. “Dat is een goede manier. In deze digitale verhalen zie je onze gezamenlijke zoektocht weerspiegeld in hun realiteit.”

Regisseurs

De eerste groep zijn de ‘regisseurs’. Zij nemen de organisatie van hun zorg zelf in handen. Ze herkennen hun psychische kwetsbaarheid en kennen het hulpaanbod van binnenuit.

‘Patiënten zagen op één jaar soms 70 zorgverleners.’

“Deze groep gaat zelf op zoek naar hulp. Ze krijgen die ook op verschillende plaatsen. Regelmatig is er een opname, een consultatie bij een psychiater of psycholoog, komt er thuiszorg over de vloer of kloppen ze aan bij onze artsen of sociaal werkers. Sommige patiënten zagen op één jaar 70 zorgverleners. Dat is absurd. Als patiënt geraak je zo niet vooruit”

On-off

De meeste van deze mensen leven vrij stabiel. Slechts af en toe belanden ze in een crisis. Ze zorgen zelf dat er een opname volgt. Alleen lopen die opnames niet van een leien dakje.

“Alles wat iemand recht houdt – gezin, familie, buurt, werk, woonst, vrienden – valt weg bij een opname. Patiënten worden nog te vaak in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen zonder dat het netwerk van iets weet. En ook bij ontslag weet het zorgnetwerk weerom van niets. Dit on-off verhaal hebben we willen doorbreken.”

Zorggarantie

Deze groep mensen maakt zich vooral zorgen over crisissituaties die onbeantwoord blijven. Ze zijn op zoek naar zorggarantie. “Om op die terechte vraag in te spelen, hebben wij in een breder regionaal netwerk het stand-by principe ontwikkeld. Het mobiel team engageert zich dat wanneer het nodig is, iemand altijd bij hen terecht kan.”

“In tussentijd is er het wijkgezondheidscentrum. Wij volgen de patiënt van nabij op. Vanaf het minder gaat, schakelen we het mobiel team in. Daar is een vertrouwenspersoon die de patiënt kent. Wat zien we? Mensen leren wat hen in crisis brengt. Ze gaan hierop anticiperen. Vroeger moest een patiënt volledig in crisis gaan, anders kwam er geen hulp. Nu kan je vroeger ingrijpen, dat is beter.”

Vermaatschappelijking

“Ja, er zijn nog opnames, maar ze duren minder lang en zijn minder ingrijpend. Bovendien wordt deze groep regisseurs nu tijdens hun opname begeleid door het mobiel team. Mensen kunnen vroeger terug naar huis omdat ze weten dat er daar hulp is. Dit is pas echt vermaatschappelijking van zorg.”

‘Opnames duren minder lang.’

“Het risico bestaat dat mobiele teams de nazorgteams van ziekenhuizen zullen worden. Maar nazorg is en blijft de opdracht van de psychiatrische ziekenhuizen. Een ander risico is dat het mobiel team voor patiënten een vervangend sociaal netwerk wordt. Dat is niet de bedoeling. We kunnen netwerkzorg beter garanderen samen met familie, de buurt en andere eerstelijnsactoren.

Multidisciplinair overleg

“Voor die regisseurs organiseren we een multidisciplinair overleg. Soms zijn er wel tien deelnemers. Wie de patiënt mee aan tafel wil, komt mee aan tafel.”

‘De patiënt zit aan het stuur.’

“Zo’n overleg brengt het netwerk van een patiënt helder in beeld. Iedereen voelt zich ondersteund: de patiënt, het netwerk, de huisarts en zorgverlener. Dit is echt gedeelde zorg.”

“De grote vernieuwing: de patiënt zit aan het stuur van die gedeelde zorg. Patiënten nemen die regierol ook op. Al bestaat het risico dat mensen gaan over-regisseren. Ze voelen zich goed en gaan dan veel in twijfel trekken. Moet ik nog naar de therapeut? Heb ik nog medicatie nodig? Vandaar dat het netwerk best één keer per jaar samenkomt. We blijven op de achtergrond aanwezig.”

Openheid

Elders in Vlaanderen snakt men naar zo’n samenwerking. Waarom komt het daar niet van de grond? “We hebben in het netwerk lang gezocht naar goede methodieken. Artsen kennen het multidisciplinair overleg bij fysieke problemen. Wij hebben daarop voortgebouwd.”

‘In Vlaanderen snakt men naar zo’n samenwerking.’

“En de trein bolt verder. We merken dat sommige psychiatrische ziekenhuizen vanaf dag één van de opname bezig zijn met het ontslag van patiënten. Dat is een zeer goede evolutie. Nu al krijgen we de vraag om in een ziekenhuis deel te nemen aan een overleg met de psychiater of psycholoog.”

“De openheid naar de familie is er nog onvoldoende. Maar ook dat zal volgen. De geestelijke gezondheidszorg kent dat contextueel denken nog te weinig. Op de eerste lijn zijn wij meer vertrouwd in het werken met de omgeving van patiënten. Daar stellen we vast dat het familiaal netwerk cruciaal is bij herstel.”

Zoekers

De tweede groep zijn de ‘zoekers’. Deze mensen vermoeden wel een psychische kwetsbaarheid, maar hebben dit nog niet uitgesproken of weten niet waar naartoe.

‘Veel patiënten blijven hangen op de eerste lijn.’

“Deze patiënten vertelden dat hun problemen soms te lang op de tafel van de huisarts bleven liggen. Uit onze bevraging bleek dat veel huisartsen het moeilijk vinden om een vermoeden van psychische kwetsbaarheid bespreekbaar te maken met patiënten. Hoe uit je dat vermoeden zonder te stigmatiseren? Wat als het niet correct blijkt?”

“Huisartsen verwijzen mensen dan naar een psychiater. Daar moeten ze soms maanden wachten op een consultatie. Bovendien is de drempel hoog. Voor psychologische privé-consulten speelt dan weer de financiële drempel.”

Gevolg: veel van deze patiënten blijven hangen op de eerste lijn. “Cruciale vraag voor een wijkgezondheidscentrum: ‘Hoe krijgen deze patiënten sneller de juiste zorg?’ We hadden hiervoor intervisie en rechtstreekse ondersteuning nodig. Die kwam er met intervisiemomenten door een psycholoog en een consultdesk met telefonisch bereikbare experten. Het kruisen van aanbod en expertise met de geestelijke gezondheidszorg bleek een goede zet om de toegankelijkheid te verbeteren.”

Wachtlijsten

“Vooral deze groep zoekers worstelt met wachtlijsten. Wat bleek? Huisartsen en andere eerstelijnswerkers geven aan patiënten de raad om zich overal aan te melden. Mensen stonden op vijf verschillende wachtlijsten. Soms heeft iemand dan heel lang gewacht maar niet op de juiste plek. Na lang wachten, was er nog geen hulp. Soms waren mensen ook niet meer bereikbaar als het hun beurt was.”

‘De wachtlijsten zijn bijna gehalveerd.’

“Ook dat pakten we aan met nieuwe afspraken. Van netwerkpartners wordt nu verwacht dat ze een patiënt onmiddellijk bij aanmelding zien. Ze bekijken of de patiënt op de juiste plek zit. Indien niet, dan adviseren ze een betere oplossing.”

“De wachtlijsten zijn nog niet gehalveerd, maar wel bijna. Dat is goed nieuws. Wachtlijsten zorgden bij patiënt en verwijzer voor een enorme afkeer van de geestelijke gezondheidszorg. Huisartsen verwezen op den duur niet meer. Maanden wachten en dan te horen krijgen dat je niet op de juiste plek zit. Mensen werden daar terecht boos van.”

Voorbijgangers

“De derde groep zijn de ‘voorbijgangers’. Het zijn mensen met zware en dikwijls onverwerkte trauma’s: mannen en vrouwen met een verleden in de jeugdhulp of de gevangenis, mensen met een migratie-achtergrond, jongvolwassenen met verslavingsprobleem, verstandelijke beperking of dubbeldiagnose.”

‘Ze worden van het kastje naar de muur gestuurd.’

“Ze vallen tussen de mazen van het net. De geestelijke gezondheidszorg houdt haar deur dicht omdat de sociale problemen te dominant zijn. Welzijnswerkers houden de boot af omdat ze zich niet thuis voelen in de aanpak van psychische problemen.”

“We moeten stoppen met deze groep naar elkaar te verwijzen, want dat gebeurt nu. Patiënten vertelden ons uitgebreid hoe het was om telkens van het kastje naar de muur gestuurd te worden, telkens nieuwe werkers toe te laten en te vertrouwen.”

Presentie

“Het enige wat voor deze voorbijgangers werkt, is present zijn. Wij zijn gericht op interventies, maar voor deze groep werkt dat niet. Integendeel, ze blokkeren. Deze groep stelt geen hulpvraag meer. Bovendien verwacht men op veel plaatsen gemotiveerde cliënten. Geen motivatie, geen hulp. Maar als iemand gemotiveerd is, dan is het gros van het werk al gedaan.”

‘Volhouden is de boodschap.’

“Dit zijn mannen en vrouwen waar je als professional moet achteraangaan. Volhouden is de boodschap. Je belt ze op, ze antwoorden niet. Je gaat aan hun deur kloppen, ze zijn er niet. Een uur later nog eens. ‘s Avonds ga je naar huis en dan kom je ze tegen. En dan moet je durven kiezen om op dat moment over je eigen grenzen te gaan. Zo bouw je vertrouwen op.”

“Voor deze groep laat ik mijn slaap, zeker als ze jong zijn. Die leven in de stad helemaal alleen, zonder ondersteunend netwerk.”

Duo

“Voor deze groep hebben we duo-begeleidingen nodig, bijvoorbeeld een jeugdhulpverlener samen met een psycholoog uit de verslavingszorg. Of iemand van het CAW met een opvoeder uit de gehandicaptenzorg. Zo’n duo-begeleiding biedt meer stabiliteit. Want zo vinden hulpverleners ook steun bij elkaar.”

Met die duo-begeleidingen wil voorlopig niemand beginnen. Voor deze derde groep heeft het bestaande netwerk nog geen oplossing.

“Het mobiele team hebben we gevraagd om een tijd aanklampend te werken voor de effectieve start van de behandeling. Deze groep heeft tijd nodig om vertrouwen op te bouwen. Maar gezien deze groep niet gemotiveerd is voor hulp en dikwijls in crisis gaat, is het mobiel crisisteam de belangrijkste partner in de gedeelde zorg.”

Zorgmijders

“De vierde groep zijn de zorgmijders. In realiteit is dit een kleine groep dak- en thuislozen. Oorspronkelijk bleken onze partners uit de geestelijke gezondheidszorg deze groep niet te kennen. We hebben een half jaar gedebatteerd om deze groep toch een gezicht te geven. Deze daklozen komen niet veel in hun psychiatrische ziekenhuizen en centra. Maar wij zien ze wel.”

Voor deze groep kwam er het project ‘Aanklampende zorg voor dak –en thuislozen’. Dit kleine team bestaat uit een straathoekwerker en twee medewerkers uit de geestelijke gezondheidszorg. Zij gaan op straat, pleinen en in garageboxen mensen opzoeken. Ze proberen stap voor stap vertrouwen op te bouwen.

“We moeten in de hulpverlening meer werken met ankerfiguren. Hulpverleners die zeggen, ik ga je niet doorverwijzen, ik ben hier en ik blijf hier. Je moet hen geruststellen dat ze met hun vragen bij jou terecht kunnen. Het is een fantastisch project.”

Tabula rasa

De ‘zorgmijders’ dagen ons uit om bestaande kaders in vraag te stellen. Hun ervaringen zijn bijzonder confronterend voor hulpverleners. “In interviews en gesprekken vertelden ze ons over hun vragen naar onderdak, inkomen en gezondheidszorg. Alleen krijgen ze altijd andere dingen. Deze mensen keerden de hulpverlening de rug toe omdat de zorg niet afgestemd is op hun vragen.”

‘Ik pleit voor een rechtenbenadering.’

“Een dakloze begint nu bij de winteropvang en gaat dan via nachtopvang en mannenopvang naar begeleid wonen… Veel van die gasten haken in die tijd af. Ze zijn de bemoeienissen van hulpverleners beu.”

Sylvia pleit voor deze groep voor een rechtenbenadering. “Housing first is een mogelijk alternatief. Geef die gewoon een huis, zorg dat ze een plek hebben. Want je kan pas met iemand naar herstel gaan als basisbehoeften voldaan zijn. Als sociaal werkers blijven wij dingen doen die niet werken. Wat maakt het voor ons zo moeilijk om een ander denken te ontwikkelen? Zijn we dan zo weinig flexibel? Zo weinig in staat tot verandering?”

Wat nu?

“Zes jaar na de start, durf ik vandaag te zeggen dat we evolueren naar een netwerkdenken. Dat is positief. Binnen het wijkgezondheidscentrum hebben we geleerd dat we onze zorg meer moeten afstemmen. Vroeger intervenieerden we te snel. We deden te veel van hetzelfde voor steeds dezelfde groep mensen. De zorg was daarom niet altijd gepast of op maat.”

“Door de typologie zijn we ons meer bewust van de noden van patiënten. We stemmen de zorg er meer op af. We doen dat niet alleen in ons multidisciplinair zorgteam maar ook met het ruimere informeel en formeel netwerk. We doen veel meer dan vroeger appel op onze partners uit de geestelijke gezondheidszorg. We delen de zorg. Het spaart ons energie en het brengt ons dichter tot gepaste en doelgerichte zorg.”