Eerstelijnszorg op de tekentafel

Jullie schreven een visienota. Mist de eerstelijnsgezondheidszorg de nodige visie?

Er waren verscheidene aanleidingen om in de pen te kruipen. Het Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHO) vierde haar dertigste verjaardag. Dat was een mooi moment om die rijke ervaring maatschappelijk en beleidsmatig te vertalen. Onze tekst is ook een reactie op de publicatie ‘Together we care’ van Zorgnet Icuro. Die tekst over de toekomst van de gezondheidszorg focust op de herstructurering van ziekenhuizen. We wilden dat aanvullen vanuit onze visie op de eerstelijnszorg. Want zorg situeert zich niet alleen in de ziekenhuizen. De tekst is dus niet bedoeld als een wetenschappelijk rapport dat een stand van zaken opstelt. Deze nota wil verdere discussie en reflectie uitlokken.

‘Er waren verscheidene aanleidingen om in de pen te kruipen.’

Jullie willen patiënten verplichten om zich in te schrijven in een eerstelijnsvoorziening. Vaarwel huisarts, vaarwel keuzevrijheid?

Dat is te kort door de bocht. Negentig procent van de Vlaamse bevolking zegt een vaste huisarts te hebben. Het zou dom zijn om die stevige toegangspoort af te breken. Daarom blijft ook in onze nota de patiënt zijn huisartspraktijk kiezen, maar wel als toegang tot een ruimer netwerk. De keuze voor een huisarts impliceert dus meteen de keuze voor een bredere eerstelijnsvoorziening. Want we zijn ervan overtuigd dat zo’n eerstelijnsvoorziening een betere zorg oplevert. Vandaag kan een patiënt die interdisciplinaire zorg nodig heeft, rondshoppen en een eigen, uniek team van zorgverleners samenstellen. Dat is omslachtig en inefficiënt. Hier zit logopedist A mee rond de overlegtafel, een deur verder logopedist B. Overdracht van informatie en expertise blijft beperkt. Dat probleem pak je aan door al die disciplines te verankeren in een eerstelijnsvoorziening. Zo’n model van eerstelijnszorg waarborgt beter een stabiele kennisopbouw en -ontwikkeling die zowel professionals, mantelzorgers als patiënten ten goede komen.

Hoeveel eerstelijnsvoorzieningen heeft België dan nodig?

Je moet eerst zoeken naar een geografische schaal met gemeenschappelijke problemen en vergelijkbare populaties. Die schaal mag niet te groot worden want interacties tussen hulpverleners moeten functioneel blijven. Onze nota kiest voor een organisatiemodel waarin uitgegaan wordt van een ‘eerstelijnszone’ als meso-niveau. Dat is een geografisch aaneengesloten gebied van ongeveer 100.000 inwoners. België zou dan 110 eerstelijnszones tellen. Binnen een eerstelijnszone zijn er verschillende eerstelijnsvoorzieningen actief. Een eerstelijnsvoorziening is een netwerk van verschillende huisartspraktijken, praktijken van verpleegkundigen, tandartsen… en multidisciplinaire praktijken waarin bijvoorbeeld verpleegkundigen, psychologen, logopedisten, diëtisten, kinesisten en maatschappelijk werkers samenwerken. Hulpverleners kunnen tot meerdere netwerken behoren. Een eerstelijnsvoorziening moet minstens 5.000 patiënten verzorgen op het platteland en minstens 10.000 in de stad.

‘Het verhaal van eerstelijnszorg moet samen met de welzijnsactoren geschreven worden.’

Stimuleert zo’n eerstelijnsvoorziening ook een betere samenwerking tussen medische en niet-medische professionals?

In het wijkgezondheidscentrum werk ik als huisarts samen met maatschappelijk werkers. Door deze samenwerking is het voor mij duidelijk geworden dat het verhaal van eerstelijnszorg samen met de welzijnsactoren geschreven moet worden. Eerstelijnsvoorzieningen kunnen op dat vlak het verschil maken. Vandaag zijn heel wat zorgberoepen rechtstreeks toegankelijk: de huisarts, de kinesist, de eerstelijnspsycholoog of de thuisverpleegkundigen. Maar daarom werken ze nog niet samen. Een eerstlijnsvoorziening focust op die samenwerking. Hulpverleners die tot een bepaalde eerstelijnsvoorziening behoren, kunnen – met inachtname van een gedeeld beroepsgeheim – in een gemeenschappelijk dossier werken. Informatiedeling staat hier centraal. Er bestaat één elektronisch gedeeld dossier per patiënt, waarin zowel medische als welzijnsinformatie opgevolgd worden. Op die manier komen beide werelden samen en leert men elkaar beter kennen.

Zal de huisarts omwille van gezag en expertise niet steeds de eerste viool spelen?

Het proces van zorgverlening wordt niet noodzakelijk gecoördineerd door de huisarts. Het is de patiënt die de coördinator aanduidt vanuit de vertrouwensrelatie die hij met een hulpverlener heeft. Dat kan ook een verpleegkundige, een verzorgende of mantelzorger zijn. Het is met andere woorden geen functie maar een rol. Wie de rol van coördinator opneemt, kan in de loop van het proces ook veranderen. Belangrijk is dat de patiënt hier een actieve rol in opneemt. Enkel in zeer uitzonderlijke en complexe situaties moet een professioneel casemanager worden aangesteld die over specifieke competenties beschikt.

Je pleit voor geïntegreerde zorg. Dat is toch niet nieuw?

Ook geïntegreerde zorg vraagt om een goede afstemming over wie wat doet. Competenties moeten gedeeld worden met elkaar. Dit gebeurt al behoorlijk goed. Maar het huidige financieringssysteem vormt nog een belangrijke hinderpaal. Om gedeelde zorg te realiseren, is een louter prestatiegebonden financiering niet adequaat. Het financieringsmechanisme moet het delen van competenties stimuleren. Om dit te realiseren, zijn geïntegreerde betalingssystemen interessant.

Wil je dus een grondige wijziging, dan moet je ook de financiële kant aanpakken?

In ons model krijgen de eerstelijnszones een budget waarmee ze de eerstelijnszorg moeten organiseren. Ze worden afgerekend op de slagkracht van hun organisatie. Er zal gekeken worden naar de behoeften van een populatie via informatie die verzameld wordt door onder andere de ziekenfondsen. Vervolgens zal aan de hand van de resultaten bekeken worden hoe performant zo’n zone is. Deze outcomes kunnen vergeleken worden met andere eerstelijnszones. Deze bottom-up benadering zal een stimulans zijn om aan kwaliteit te werken. Als een zone goed gewerkt heeft, kan ze bijkomende middelen verwerven om bijvoorbeeld aan innovatie te doen.

‘Kwaliteit van leven staat centraal.’

Versterkt jullie model ook de positie van de patiënt?

In plaats van te vertrekken van een ziektebeeld, moeten we de doelstellingen van de zorgvrager vooropstellen. Kwaliteit van leven staat centraal bij het uittekenen van het gezamenlijk traject tussen hulpverlener en patiënt. Dat is niet evident, zoals bijvoorbeeld duidelijk blijkt bij de chronische zorg voor patiënten met bijvoorbeeld multi-morbiditeit, een situatie waarin meerdere chronische ziektes tegelijk aanwezig zijn. Vraag je aan deze patiënten wat voor hen nog belangrijk is, dan zien de meesten twee prioriteiten: maximaal zelfstandig functioneren en deelnemen aan sociale activiteiten. De aangeboden zorg moet sporen met die keuzes. Dat vraagt een cultuuromslag, zowel bij de patiënt als bij de hulpverleners. Er worden samen afspraken gemaakt over welke interventies al dan niet nog ondernomen worden. Dit leidt tot een kosteneffectievere zorg omdat je enkel nog die interventies onderneemt die het verschil maken voor de patiënt. Iedereen moet dan wel goed op de hoogte zijn van de doelstellingen. We zullen als hulpverlener moeten stilstaan bij wat we kunnen betekenen voor de patiënt om zijn doelstellingen te bereiken. Dat zal voor een deel medisch zijn, een deel sociaal, een deel fijne motoriek, een deel mobiliteit, een deel psychische gezondheid.

Dat veronderstelt ook van de patiënt heel wat competenties?

Wanneer de patiënt zijn doelstellingen niet scherp kan formuleren, dreigt onvoldoende zorgverlening. Dit heeft onder andere te maken met educatie. Hogeropgeleiden zijn beter in staat om doelstellingen te formuleren, hun woordenschat is uitgebreider en ze kunnen beter nuanceren. We zullen mensen die maatschappelijk kwetsbaar zijn hier moeten ondersteunen zodat ‘goal-oriented care’ niet leidt tot meer ongelijkheid. Bovendien kunnen doelstellingen op vlak van te behalen levenskwaliteit snel wijzigen, bijvoorbeeld bij het verlies van de partner. Dit toont aan dat de contextuele benadering erg belangrijk is. We moeten de patiënt een actieve rol geven om zijn doelstellingen te updaten. Maar je moet ook aftasten welke ondersteuning daarbij nodig is.

‘Er moet meer geïnvesteerd worden in interprofessioneel leren.’

Staan opleidingen klaar om zorgverleners in spe daarvoor gevoelig te maken?

Zorgambassadeur Lon Holtzer pleit om opleidingen te laten starten vanuit een gemeenschappelijk jaar waarin verschillende studenten-zorgverleners elkaar beter leren kennen en de fundamenten van zorg leren delen. Zo’n benadering is mij zeer genegen. Er moet meer geïnvesteerd worden in het interprofessioneel leren van elkaar. Aan de Universiteit Gent leren studenten samen een zorgstrategisch plan op te stellen voor een bepaalde patiënt met een bepaalde aandoening. Er moeten meer gemeenschappelijke vakken gedoceerd worden en leerervaringen worden aangeboden die het projectmatig samenwerken stimuleren. Wat Lon Holtzer voorstelt, gebeurt nu al in verschillende opleidingen. Zo is er in Vlaanderen een bachelor-na-bachelor eerstelijnszorg, waar studenten uit verschillende vooropleidingen samenkomen. Tot slot moeten we inzetten op interdisciplinaire stages, bijvoorbeeld in ziekenhuizen. Dit vormt een opportuniteit omdat studenten er regelmatig patiëntenoverleg hebben, zo elkaar en elkaars competenties leren kennen en een gezamenlijke visie kunnen ontwikkelen.

De directeur van het Vlaams Patiëntenplatform, Ilse Weeghmans, geeft aan dat de eerstelijn zich zal moeten organiseren, onder andere op het vlak van coördinatie en samenwerking. Anders zal de tweedelijn die rol overnemen.

Deze evolutie is al bezig. Er zijn bijvoorbeeld verpleegkundigen die vanuit het ziekenhuis aan huis komen. De eerstelijn is zich daarvan bewust maar organiseert zich onvoldoende op populatieniveau. De huidige werkwijze van de eerstelijn is niet meer haalbaar en ook niet performant. Tegenover de eerstelijn staat nu een sterk georganiseerde ziekenhuiskoepel. We moeten daar een goed concept tegenover stellen. Tijdens de eerstelijnsconferentie in 2017 moeten we als eerstelijn de structuur vastleggen of we zijn te laat. Het is niet uitgesloten dat we samen met Zorgnet Icuro alsnog één complementair verhaal schrijven, namelijk ‘Together We Build a New Health System’. Dat zou een sterk signaal zijn naar het beleid, dat niet zomaar genegeerd kan worden.

‘De huidige werkwijze van de eerstelijn is niet meer performant.’

Je trekt aan de kar van interdisciplinaire samenwerking. Toch mogen de samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (SEL’s) en de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging volgens jou afgeschaft worden.

Wij pleiten voor een Vlaams Instituut voor de Eerstelijn, dat een deel van de opdrachten van de huidige SEL’s integreert. We moeten immers zuinig zijn met structuren. Het is onduidelijk welke betekenis en welke functies de SEL’s momenteel hebben. Daarom lijkt het ons interessanter om meteen vanuit het Vlaamse niveau te werken. Een voorbeeld dat hierbij aangehaald kan worden, is het elektronisch interdisciplinair thuiszorgdossier. Binnen minstens drie SEL’s werd een verschillend dossier ontwikkeld. Eigenlijk was het de taak van de Vlaamse overheid om dit te organiseren.

Je bent ook voorzitter van de Strategische Adviesraad Welzijn-, Gezondheids- en Gezinsbeleid (SAR WGG). Hoe belangrijk is deze SAR in de denkoefening rond de eerstelijnszorg?

De SAR is hier belangrijk omdat de Raad zich buigt over zowel welzijn, gezondheid als gezin. Onafhankelijke experten en vertegenwoordigers uit verschillende organisaties werken er samen en reiken visienota’s aan die een verschil kunnen maken. Er wordt steeds gewerkt naar een consensusadvies en er wordt ook ruimte voorzien om out-of-the-box, los van de eigen achterban, te denken. Deze SAR is echter onderbemand, er zou meer ruimte moeten voorzien worden voor onder andere meer beleidsvoorbereidend onderzoek. Mijn participatie aan de SAR is één van de meest intellectueel verfrissende opdrachten die ik momenteel mag vervullen.