Herstelgericht kijken naar psychische problemen

Verbonden begrippen

Fundamenteel kan je de begrippen herstel- en krachtgericht werken niet uit elkaar trekken. Een nieuwe visie op geestelijke gezondheidszorg vertrekt vanuit de kracht van de persoon en is gericht op zijn herstel.Van Audenhove, C. (2015), Herstellen kan je zelf, Leuven, LannooCampus.Beide begrippen zijn het resultaat van het moderne ‘ik-denken’ dat zelfbeschikking en keuzevrijheid benadrukt.

‘Het vertrekpunt is een positief mensbeeld.’

Wanneer we een de vertaling maken naar de verschillende praktijken en sectoren, dan zien we terugkerende doelen die betrekking hebben op de noden en behoeften van de gebruikers. Het gaat steeds over het streven naar een zo optimaal mogelijke levenskwaliteit, het bevorderen van zelfredzaamheid, het versterken van participatie en verbondenheid in de eigen zorg en het zich aanvaard voelen in de samenleving.Vranken, R. en Hermans, K. (2009). Zorginnovatie in Welzijn, Leuven, Lucas.

Krachtgericht werken  

De term krachtgericht werken is ontstaan vanuit de empowermentgedachte. Die groeide vanuit de burgerrechtenbewegingen, zoals de vrouwenbeweging van de jaren vijftig en de bevrijdingsfilosofie uit Zuid-Amerika van de jaren zeventig. In de jaren tachtig deed krachtgericht werken haar intrede op het gebied van cultuur, ontwikkelingssamenwerking, gezondheidszorg, opleiding, werk en management.

Binnen de zorgsector is de blik vaak gericht op problemen, beperkingen en ziektes. De krachtgerichte benadering wil de aandacht verschuiven door vooral te kijken naar wat mensen (nog) kunnen. Het vertrekpunt is een positief mensbeeld. Mensen zijn in staat om binnen hun mogelijkheden te groeien, te veranderen, talenten te ontwikkelen en zelfvertrouwen op te bouwen.

Het doel is om de krachten die in de mens aanwezig zijn aan te spreken. Want zo geef je mensen invloed op zaken die voor hen belangrijk zijn. Veel aandacht gaat uit naar de omgeving waarin de mens vertoeft. In zijn sociaal netwerk zijn heel wat hulpbronnen die je kan aanspreken om het proces van empowerment te ondersteunen.

Hulpvrager als regisseur

Krachtgericht werken is een kader dat hulpverleners stuurt in hun ondersteuning van de hulpvrager. Cruciaal is dat de hulpverlener de regie van het veranderingsproces bij de hulpvrager laat.

Een methodiek die vaak wordt genoemd binnen het krachtgericht werken, is het ‘Strengths model’.Rapp, C. and Goscha, R. (2012), The Strengths Model: A Recovery Oriented Approach to Mental Health Services, New York, Oxford University Press.Het model wil een algemeen, holistisch beeld van de cliënt krijgen. De nadruk ligt op persoonlijke kwaliteiten, talenten en krachten van de cliënt en zijn omgeving. De cliënt ontmoeten in zijn leefwereld is het voornaamste onderdeel van de begeleiding. De interventies vloeien voort uit de wensen en keuzes van de cliënt.

Een mooi voorbeeld is de Eigen Kracht-conferentie. In een Eigen Kracht-conferentie komen familie en vrienden bijeen om samen een plan te bedenken. Een onafhankelijk coördinator helpt de familie bij de voorbereiding. Wanneer families de kans krijgen, komen zij vaak met verrassende oplossingen. Oplossingen die binnen een hulpverleningskader niet haalbaar zijn of waar hulpverleners niet opkomen.

Herstelgericht werken

Willen we ons verdiepen in de herstelgerichte benadering, dan moeten we eerst stilstaan bij wat herstel precies betekent.

‘Herstellen is niet hetzelfde als genezen.’

Herstel in de geestelijke gezondheidszorg veronderstelt dat er een crisis of ontregeling is geweest die een blijvende verandering veroorzaakte. In de herstelgerichte benadering ziet men herstellen dan niet zozeer als genezen, gezond worden of in de oorspronkelijke staat herstellen. Herstellen betekent veeleer dat de persoon het eigen leven opnieuw vormgeeft waarbij de opgedane ervaringen verwerkt en geïntegreerd zijn.

De Engelse term ‘recovery’ of het Franse ‘rétablissement’ sluiten mogelijk meer aan bij wat met herstel precies bedoeld wordt.

Uniek proces

Herstel is een uniek proces van verandering waarbij de persoon een wereld van ziekte, isolement en beperking verlaat. Ondanks de beperkingen van zijn psychische kwetsbaarheid komt hij tot een voor hem betekenisvol, bevredigend, hoopvol en nuttig leven.

Herstel steunt op een aantal belangrijke pijlers: het vinden en onderhouden van hoop, het herstellen van een positieve identiteit, het vinden van zin in het leven, het maken van eigen keuzes en het nemen van verantwoordelijkheid voor het eigen leven.

‘Begeleiding helpt mensen zichzelf te helpen.’

De omgeving zoals naasten, hulpverleners en organisaties spelen een cruciale rol. Ze ondersteunen het proces, maar de cliënt is steeds de sturende kracht. Initiatieven en wensen van cliënten moeten het vertrekpunt zijn van elk ondersteuningstraject. Begeleiding en zorg hebben tot doel om mensen te helpen zoveel mogelijk zichzelf te helpen.

Ervaringskennis

Sinds twee decennia zien we vooral in Engeland en Nederland een sterke opkomst van ervaringskennis. In de herstelgerichte zorg groeit immers de overtuiging dat zowel de subjectieve als de objectieve beleving betekenisvol zijn.

‘Zowel subjectieve als objectieve beleving zijn betekenisvol.’

Onderzoek wijst uit dat het inbrengen van deze subjectieve beleving door ervaringsdeskundigheid te betrekken in een team positieve resultaten heeft.Boertien, D. en van Bakel, M. (2012), Handreiking voor de inzet van ervaringsdeskundigheid in de geestelijke gezondheidszorg, Utrecht, Trimbos-Instituut.De waardering van ervaringskennis biedt een andere kijk op de cliënt. Hij wordt niet meer gezien als iemand met een beperking, maar als een ervaringsdeskundige.

Ook in Vlaanderen kennen we een groeiend aantal getuigenissen van mensen en hun herstelverhalen. Zo zijn ervaringsdeskundigheid en herstel belangrijke bouwstenen van kwartiermaken, nog een vernieuwende en beloftevolle benadering in de geestelijke gezondheidszorg.

In militaire termen zijn kwartiermakers voorlopers die het terrein gaan verkennen. In de geestelijke gezondheidzorg zijn het experten die instaan voor het creëren van een veilige, warme plek voor deze psychisch kwetsbare persoon die zijn leven wil leiden tussen andere mensen en die kan kiezen zoals anderen kunnen kiezen: een buurt, een woning, werk, plezier maken.Bogaerts, N. (2017), ‘Kwartiermakers verleggen grenzen psychiatrie. Warme plekken zoeken voor mensen’, Sociaal.Net, 10 mei 2017.

Grondige cultuuromslag

Herstelgericht werken heeft een aantal implicaties voor de geestelijke gezondheidszorg. Het vergt een cultuuromslag. Het vraagt durf om cliënten het roer over hun begeleiding en behandeling in handen te geven.Droës, J., Witsenburg, C. (2012), Herstel en rehabilitatie, Amsterdam, SWP.

‘Zo’n verandering realiseren, is niet gemakkelijk.’

Zo’n verandering realiseren in dat hart van de zorg, is niet gemakkelijk. Het gaat over het sleutelen aan machtsverhoudingen en het loslaten van zekerheden.

Zo ervaren ervaringsdeskundigen soms zelf hoe ze ingezet worden om het bestaande zorgsysteem gebruikersgericht op te smukken. Zodra ze proberen te sleutelen aan fundamenten, bijvoorbeeld door herstel consequent centraal te stellen, ervaren ze weerstand.van Eeken, H., ‘De ervaringsdeskundige als schaamlap’, Sociaal.Net, 14 juni 2017.

Organisatorische uitdagingen

De implementatie van herstelgericht werken vraagt dus tijd en doorzettingsvermogen. Het gaat over het erkennen van het gelijkwaardig belang van professionele expertise en levenservaring. De kloof tussen ‘zij’ en ‘wij’ moet overbrugd worden. De werkvloer zal meer gekleurd worden door ervaringswerkers.

Werkmodellen zullen meer het resultaat zijn van coproducties tussen verschillende vormen van expertises. De implementatie van herstelondersteunende zorg heeft pas kans van slagen als er voldoende medestanders zijn die de ideeën een warm hart toedragen.

‘Deze veranderingen grijpen in op de organisatiecultuur.’

Een denken en handelen dat gericht is op het terugdringen van stoornissen wordt getransformeerd naar een denken en handelen dat gericht is op krachten en het bieden van ondersteuning bij herstel. Dit heeft onder meer gevolgen voor de verhoudingen tussen cliënten en medewerkers, de rol van cliënten en de attitude van medewerkers.

Geen opsmuk

Niemand kan om die veranderingen heen. De implementatie van herstelondersteunende zorg is te omvangrijk om ‘er even bij te doen’. Het heeft impact op alle terreinen en alle lagen van de organisatie.

Zo’n fundamentele verandering vraagt een projectmatige aanpak. Een draagvlak vanuit het management is noodzakelijk.In Engeland staat men al ver in de operationele uitwerking van deze herstelbenadering. Op basis van die ervaringen werden tien organisatorische uitdagingen beschreven in de nota ‘Implementing Recovery, A new framework for organisational change’.

Wat wilt u in uw leven?

De herstelgerichte benadering vervangt de klassieke vraag ‘Wat is het probleem?’ door ‘Wat wilt u in uw leven?’… Huisvesting, financiën of kinderopvang worden niet gezien als achtergrond van de symptomen, maar als levensgebieden die bij de behandeling centraal staan.

‘De kloof tussen ‘zij’ en ‘wij’ moet overbrugd worden.’

Symptomen worden besproken in termen van hun effect op die levensgebieden. Het is belangrijk om door de cliënt gekozen doelen te stellen. Misschien hoort de cliënt wel stemmen, maar heeft dat slechts minimaal invloed op zijn levenskwaliteit. Waarom zou het dan bij begeleiding een prioritair werkpunt zijn?

Persoonlijke diagnostiek

Dat veronderstelt een hulpverlener die er is voor de cliënt. Die hem aanvaardt met zijn mogelijkheden en beperkingen.

De professional zoekt daarvoor aansluiting bij de kracht van de cliënt en zijn omgeving. Hij focust op wat de cliënt kan en graag wil. Hij probeert de cliënt te versterken waardoor deze meer greep krijgt op zijn situatie. Hij probeert bij de cliënt vertrouwen te kweken in eigen mogelijkheden en helpt de cliënt zicht te krijgen op steun- en hulpbronnen.

Hierbij kan een persoonlijke diagnostiek een belangrijke leidraad zijn waarbij de aandacht van de hulpverlener gaat naar vier pertinente vragen. Wat is er met je gebeurd? Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid? Waar wil je naartoe? Wat heb je daarvoor nodig?

Samen keuzes maken

Een essentieel onderdeel is dus het vergroten van de eigen regie en autonomie van de gebruiker. Dit vraagt voortdurende afstemming over doelbepaling en inzet van mogelijke interventies en acties.

‘Essentieel is het vergroten van autonomie.’

Dit proces wordt ook ‘shared decision making’ genoemd of het samen keuzes maken. Het gaat hierbij over het gezamenlijke proces van gebruiker, zijn omgeving en de hulpverlener om te komen tot besluitvorming over de zorg en ondersteuning.

Het nemen van positieve risico’s sluit hierbij aan. Het omvat de afweging van voor- en nadelen van een bepaalde keuze, waarbij de acties en de planning vertrekken vanuit de prioriteiten en verwachtingen van de gebruiker. Naast het verkennen van beschikbare hulpbronnen en het bieden van ondersteuning bij de gewenste uitkomsten, omvat dit proces ook het samen zoeken naar potentiële risico’s en het beperken van mogelijke schadelijke gevolgen.

Van elkaar leren

De opkomst van de HerstelAcademies of ‘Recovery Colleges’ past binnen het kader van het herstelgericht werken. Een HerstelAcademie biedt een cursusaanbod rond levensthema’s die mensen belangrijk achten bij hun psychisch herstel. Door het creëren van een cultuur van educatie komt de nadruk te liggen op leren van elkaar, zelfbeschikking en zelfmanagement.

Ervaringskennis aangevuld met professionele kennis vormen de motor van de HerstelAcademie. Alle cursussen worden samen gemaakt, samen gegeven en leggen de focus op samen leren.

De kracht van een HerstelAcademie is drieledig. Ze helpen mensen bij hun persoonlijk en gezamenlijk herstel. Ze helpen organisaties in een herstelgerichte praktijk. En er is de mogelijkheid om over sectoren heen te investeren in dit vormingsaanbod.

De ontwikkeling van HerstelAcademies staat nationaal en internationaal in de kijker. Het wordt beschouwd als één van de belangrijke stappen in de organisatie van een herstelgerichte geestelijke gezondheidszorg.Perkins, R., Repper, J., Rinaldi, M., Brown, H. (2013), Implementing Recovery through Organisational Change – ImROC, Londen, NHS Confederation Mental Health Network.

Integrale zorg

De krachtgerichte en herstelgerichte visie zijn met elkaar verweven. Zonder in een conceptuele discussie te willen verzanden, stellen we veel gelijkenissen vast.

‘Specialistische hulp blijft belangrijk.’

Beide promoten hoop, zelfbeschikking, eigen keuze en verantwoordelijkheid nemen voor het eigen leven. Bij het herstelgericht werken zien we een extra dimensie rond het faciliteren van het proces van betekenisgeving en het herwinnen van een positieve identiteit voorbij de aandoening.

Ook specialistische hulp, het stellen van een diagnose of aanbieden van een klassieke behandeling, blijven binnen de herstelvisie een belangrijke plaats hebben. Het perspectief van de cliënt komt echter centraal te staan, de hulpverlening stelt zich dienstbaar op.

Zorg van velen

We zien in Vlaanderen een toename van herstelgerichte en krachtgerichte praktijken. Deze praktijken zijn veelal ingegeven vanuit de dynamiek van vermaatschappelijking van zorg en het streven naar een meer integrale zorg. Beloftevolle praktijken komen dus niet uit de lucht gevallen, maar sporen met een beleid dat steeds meer die richting uitgaat.

Zo voorziet de overheid met art. 107 in een financieringstechniek die toelaat een deel van de financiële middelen van ziekenhuizen in te zetten om de bestaande geestelijke gezondheidszorg aan te passen aan nieuwe noden en inzichten. Dat stimuleert diverse sectoren en beleidsdomeinen om open te staan voor geestelijke gezondheid en het ontwikkelen van gezamenlijke visie en praktijken.

Want zorg en ondersteuning bieden, kan je best in netwerken en samenwerkingsverbanden. Een streven naar een integrale aanpak over sectoren heen is dan ook aangewezen. Hierdoor wordt geestelijke gezondheid ‘zorg van velen’. Die is gericht op het versterken van hoop, eigen kracht en herstel.Hutschemaekers, G. (2006), ‘Het einde van een sectorale ggz’, Tijdschrift voor psychiatrie, 48, 1, 27-37.