Logisch
Als andere mensen beslissingen nemen over jou, wil je daar graag bij betrokken worden. Toch nemen hulpverleners soms beslissingen zonder dat de cliënt mee aan tafel zit of inspraak krijgt. We vinden het goed dat Peter Dierinck deze manier van doen kritisch benadert. Ook wij vinden dat dit zowel de inhoud van de besluitvorming als de verhouding tussen hulpverlener en cliënt vaak niet ten goede komt.
‘Als andere mensen over jou beslissingen nemen, wil je daar graag bij betrokken worden.’
Als psychologen en medewerkers van de Interactie-Academie hebben we zelf cliënten, werken we samen in en met teams en leiden we hulpverleners op. Hoe je cliëntbesprekingen best organiseert, is dus een vraagstuk dat ook ons bezighoudt.
Het voorstel om de cliënt mee aan tafel te zetten bij cliëntoverleg, klinkt logisch. Want hoe je het ook draait of keert: cliëntoverleg bestaat omwille van de cliënt. Toch moeten we vertragen op die evident klinkende keuze. Zijn alle hulpverleningscontexten namelijk aan elkaar gelijk? Leidt het overleg zonder cliënten automatisch tot ongelijkwaardigheid, en overleg met cliënten linea recta tot gelijkwaardigheid?
Op zoek naar antwoorden
Voor ons gaat het ook om deze vragen: hoe beïnvloedt het teamoverleg dat hulpverleners voeren – met en/of over cliënten – de hulpverlening en de verhouding tussen hulpverleners en cliënten? Hoe organiseren we dan het best ons teamoverleg? Wanneer en waartoe betrekken we dan cliënten? We zoeken graag mee naar antwoorden.
We starten met een voorbeeld uit de fascinerende Nederlandse documentaire ‘Even vergeten’. In een woonzorgcentrum verblijven cliënten met Korsakov. Door hersenbeschadiging werkt het geheugen van deze mensen niet goed meer. Vaak is dat het gevolg van langdurig overmatig alcoholgebruik.
‘Hoe beïnvloedt teamoverleg de samenwerking met cliënten?’
In de documentaire zien we hoe vrijwel alle cliënten weg willen uit het woonzorgcentrum. Ze willen vrij en onafhankelijk zijn. Velen van hen willen ook ‘gewoon’ een biertje kunnen drinken. De camera volgt cliënt Kenny, een wat oudere, charmante man die graag naar het Caribische eiland Bonaire wil terugkeren.
Zodra Kenny de kans krijgt, nuttigt hij alcohol. Dat doet hij stiekem, want hij weet dat het niet mag van de hulpverleners. Hun standpunt: alcohol leidt tot meer hersenschade en moet vermeden worden. Het woonzorgcentrum en Kenny staan op dit punt lijnrecht tegenover elkaar, zeker wanneer Kenny samen met zijn vriendin alcohol binnensmokkelt.
Gedwongen opname
We zijn als kijkers getuige van een informeel collegiaal overleg tussen enkele begeleiders. Ze praten na over de beslissing van de behandelende arts om aan de rechtbank te vragen Kenny gedwongen op te nemen in een gesloten afdeling. Hij moet volgens de arts tegen zichzelf in bescherming genomen worden. De begeleiders verwachten dat Kenny verbolgen zal zijn over dit standpunt.
‘Kenny is het niet eens met het standpunt van de arts en protesteert.’
Hun verwachting komt uit: Kenny is het niet eens met de arts en protesteert. De rechter is het wel eens met de arts en Kenny wordt overgeplaatst naar de gesloten afdeling. Geen Bonaire. Geen horizontale, collaboratieve besluitvorming. Het ‘weten’ wordt een ‘moeten’.
Van hiërarchisch naar collaboratief
Besluitvormingsprocessen in teamoverleg variëren van hiërarchisch (‘de verantwoordelijke bepaalt dat’) tot collaboratief (‘we beslissen samen met de cliënt dat’). In deze documentaire zien we hoe deze verschillende manieren van doen met elkaar botsen. Enerzijds zien we hulpverleners die voor cliënten beslissen en hen tegen zichzelf in bescherming nemen. Anderzijds zien we hulpverleners die met hun cliënten beslissingen nemen over wat een goed en zinvol leven is.
De documentaire illustreert dat hulpverleners ‘het al dan niet samen met hun cliënten tot beslissingen komen’ sterk laten afhangen van hun eerdere ervaringen met de cliënt. Zo is er op basis van de hulpverleningsgeschiedenis met Kenny, bij de hulpverleners het idee ontstaan dat volledig collaboratieve samenwerking en besluitvorming niet haalbaar zijn of goed werken.
Eerdere collaboratieve inspanningen hebben er schijnbaar niet toe geleid dat hij stopt met drinken, zich aan de regels houdt of een gezond leven leidt. Dit ontmoedigt hulpverleners. Ze gaan over tot een hiërarchische besluitvorming uit overtuiging dat dit Kenny ten goede komt.
Vanuit eerdere ervaringen met cliënten ontwikkelt zich telkens een als-we-het-zo-doen-gebeurt-er-waarschijnlijk-ditdenken. Dit speelt een grote rol bij welke besluitvorming er in de praktijk wordt gehanteerd en kleurt de samenwerkingsrelaties eerder collaboratief of hiërarchisch.
Hiërarchie tussen hulpverleners
Een teamoverleg wordt ook beïnvloed door de structuur van het team. Een teamoverleg wordt niet bevolkt door hulpverleners die allemaal aan elkaar gelijk zijn. Teamleden hebben vaak verschillende opleidingen genoten en diploma’s behaald. Hierdoor zijn er binnen een team verschillende expertisegebieden aanwezig. En ook de opleidingsniveaus zijn divers.
Dit heeft een duidelijke doorwerking op een taboeonderwerp binnen de hulpverlening: salarisverschillen. Hoogopgeleide teamleden krijgen vaak een hoger loon. Dat is niet enkel op basis van hun opleidingsniveau, maar ook op basis van de verantwoordelijkheden die ze dragen. Het bestbetaalde teamlid – vaak een arts, psychiater, psycholoog of orthopedagoog – draagt doorgaans de eindverantwoordelijkheid voor behandelkeuzes. Soms ligt die verantwoordelijkheid meer in een kernteam. Andere teamleden werken dan formeel onder supervisie van het kernteam en voeren het behandelbeleid uit.
‘Ook binnen het teamoverleg zijn hiërarchische relaties aanwezig.’
Er zijn daarnaast ook verschillen in bevoegdheden, vaak gekoppeld aan vooropleiding, loon of verantwoordelijkheden. Niet iedereen is bevoegd om therapie te geven, medicatie uit te schrijven en/of toe te dienen, rapportages af te vinken of een opname aan te vragen.
Zijn jullie akkoord?
Al deze verschillen maken dat er hiërarchische relaties aanwezig zijn binnen het teamoverleg. Degenen die lager in de hiërarchie staan, moeten vragen: “Zijn jullie akkoord?” En degenen die hoger in de hiërarchie staan, hebben geen formeel akkoord van het team nodig. Zij zijn immers de baas, ze mogen en moeten beslissen.
In de documentaire bespreken de begeleiders wat er volgens hen tussen de arts en Kenny zal gebeuren wanneer deze aan Kenny vertelt wat haar standpunt is. Tussen de lijnen hoor je hun bedenkingen en twijfels, maar wat deze teamleden er precies zelf van vinden, is niet helemaal duidelijk. Wat wel duidelijk wordt, is dat ze het besluit van de arts volgen.
Dit is een heel courante praktijk in teams waar een hiërarchische besluitvorming gangbaar is. ‘De baas’ wordt door teamleden voorzien van informatie en ideeën, en komt zo tot een besluit. Een teamvergadering is dan het rituele voorspel van het besluit dat de arts of psycholoog aan de collega’s en de cliënt voorlegt. Tijdrovende debatten worden vermeden. Dat kan heel efficiënt zijn.
Verantwoordelijkheid nemen
In deze hiërarchie zijn de eindverantwoordelijken eraan gewend om beslissingen te nemen die de andere teamleden moeten uitvoeren. Zij nemen de verantwoordelijkheid, soms over beslissingen in wel honderden dossiers. Wanneer, zoals in deze documentaire, verantwoordelijken beslissen en teamleden volgzaam uitvoeren, is er een collegiale harmonie.
‘Wanneer verantwoordelijken beslissen en teamleden volgzaam uitvoeren, is er een collegiale harmonie.’
Ook in de documentaire zien we hoe het akkoord tussen de arts en de begeleiders aanvankelijk de collegiale rangen sluit. Een begeleider zegt tegen Kenny: “De artsen en alle anderen maken zich zorgen.” Vervolgens wordt Kenny geconfronteerd met hulpverleners die schijnbaar weten wat er gedaan moet worden. Wanneer deze inschatting ook nog kracht wordt bijgezet door de uitspraak van de rechter, rest er Kenny weinig anders dan protesterend te volgen.
Vertrouwensband op de helling
De situatie met Kenny en de manier waarop er tot besluitvorming wordt overgegaan, beïnvloedt ook de hulpverleningsrelatie. Een van de begeleiders voelt dit aan en maakt de bedenking dat dit hiërarchische besluit waarschijnlijk ten koste zal gaan van zijn samenwerking met Kenny. “De band die ik met hem heb, zal nu wel kapot zijn”, zegt hij.
Vervolgens probeert de begeleider het besluit in gesprek met Kenny te verdedigen. “Jij ziet het als opsluiten maar dat is het niet! Denk je dat ik het niet lastig vind?” Zijn wanhoop illustreert de spagaat die de hulpverlener ervaart.
Het proberen waard
In de hulpverlening zien we vaak dat begeleiders collaboratieve relaties ambiëren. Ook wanneer een hiërarchische besluitvorming en houding voor de hand liggen, streven zij dikwijls naar samenwerking en gedeelde besluitvorming. In de documentaire is dat vooral zichtbaar in de kleine contactmomenten tussen hulpverleners en hun patiënten. “Zullen we samen dit gesprek doen?” “Maak jij je zo klaar voor…. Dan kunnen we…?”
‘Binnen hulpverlening zien we vaak dat begeleiders collaboratieve relaties ambiëren.’
Bij een collaboratief perspectief vragen hulpverleners en cliënten zich samen af: wat denken wij dat het proberen waard is? In deze sfeer kan er telkens iemand anders een inbreng doen die de besluitvorming en de hulpverlening bevordert.
In tegenstelling tot de opvatting dat een expert weet wat er geprobeerd moet worden, is het vertrekpunt juist dat een kwalitatieve dialoog tussen mensen die verschillend zijn én die ruimte voelen om zich uit te spreken, leidt tot een goed en gedeeld idee over wat goed is om te proberen.
Heel gangbaar
Deze collaboratieve wijze van besluitvorming is in sommige teams heel gangbaar. Deze teams hebben als opvatting dat goede besluitvorming niet tussen de oren maar tussen personen tot stand komt. Alle actoren kunnen en durven een actieve rol spelen in besluitvorming. De driedeling tussen verantwoordelijken, teamleden en patiënten is dan ook veel minder zichtbaar.
‘In teams kan het idee leven dat een akkoord tussen hulpverleners zonder een cliëntakkoord weinig waard is.’
De ambitie tot collaboratieve besluitvorming kan door verschillende elementen in de hand worden gewerkt. In teams kan het idee leven dat een akkoord tussen hulpverleners zonder een cliëntakkoord weinig waard is. Dat zorgt er vaak voor dat cliënten worden uitgenodigd tijdens collegiaal overleg, maar ook dat – zeker wanneer de cliënt niet aanwezig is – de visies, wensen en overtuigingen van cliënten door hulpverleners zelf worden verdedigd. Het collegiale overleg is dan niet meer strikt gescheiden van de uitwisselingen tussen hulpverlener en cliënt.
Leidersfiguren
Een collaboratieve werkwijze kan ook ontstaan door informele hiërarchieën binnen het team en de manier waarop onofficiële leidersfiguren hun inbreng doen. Geholpen door een mix van anciënniteit, expertise, charisma of een uitgebreide woordenschat, doorkruisen bepaalde teamleden de verticale formele verhoudingen en maken zo ruimte voor een dialoog waar iedereen aan kan deelnemen.
Ironisch genoeg zorgt dat soms voor een nieuwe verticale structuur, namelijk het organisch gegroeide, maar eveneens hiërarchische verschil tussen bijvoorbeeld de populaire of welbespraakte collega’s en de anderen.
Twijfelend en zoekend
Een andere invloed ligt in de voorkeur van sommige (eind)verantwoordelijken om zich niet te richten op hiërarchische en verticale verhoudingen met hun collega’s. Sommigen van hen nemen hun formele verantwoordelijkheid, maar willen zich tegelijk ook twijfelend en zoekend tonen. Ze kunnen ‘het niet weten’ verdragen en durven beslissingen te steunen die niet onmiddellijk hun voorkeur genieten.
‘Teamleden kunnen samen aanmoedigen dat er ruimte is voor open dialoog.’
Ook de teamcultuur zelf kan weinig hiërarchiegevoelig zijn. De teamleden kunnen samen aanmoedigen dat er ruimte is voor open dialoog en zo veel mogelijk horizontale uitwisselingen tussen collega’s onderling, en tussen hulpverleners en cliënten.
Samenspel van factoren
Hoe hulpverleners tot besluitvorming komen en zich positioneren op de as tussen hiërarchisch en collaboratief, laat zich zelden herleiden tot een of twee factoren. Hun besluitvorming evolueert in het samenspel tussen de ervaringen met wat wel of niet werkt, de vaak structurele hiërarchische elementen die de werkomgeving typeert en de visies op besluitvorming die men waardevol vindt. Binnen dit krachtenveld kunnen tijdens teamoverleg allerlei fenomenen ontstaan waarbij bepaalde invloeden de boventoon voeren en andere het onderspit delven.
Hoewel hiërarchische besluitvorming soms structureel verankerd is, kan deze ook verloren gaan. Verantwoordelijken kunnen bijvoorbeeld onzeker worden en zo gebukt gaan onder de druk dat ze geen knopen meer kunnen doorhakken. En soms zijn teamleden in staat om de verantwoordelijken te overpoweren en hen de mond te snoeren.
Ook een collaboratieve besluitvorming kan verloren gaan. In een dialoog tussen de teamleden kan bijvoorbeeld geruisloos een sfeer van kenniscompetitie ontstaan. De geciteerde filosofen en wetenschappelijke statistieken kunnen dan welig tieren en er ontstaat een scherp contrast tussen wie ‘het weet’ en wie niet.
Radicale keuzes
Soms baseren hulpverleners hun besluitvorming niet langer op wat ze merken dat eerder goed heeft gewerkt. Dit gebeurt met name wanneer teams vanuit hun overtuigingen volhardend en radicaal kiezen voor een uiterste. Met dit soort exclusieve keuzes voor óf een hiërarchische óf een collaboratieve besluitvorming, raakt de pragmatiek van besluitvorming uit beeld.
‘Het exclusief kiezen voor een strikt hiërarchische of zuiver collaboratieve besluitvorming is een risico.’
Zoals gezegd aan de start van deze bijdrage: we juichen de aandacht voor collaboratieve samenwerking toe. Het biedt tegengewicht tegen de ingesleten en verankerde hiërarchische kaders en omgangsvormen die in de hulpverlening vaak aanwezig zijn. Maar het exclusief kiezen voor een strikt hiërarchische of zuiver collaboratieve besluitvorming is een risico. Geen van beide geeft immers garanties op succes. De realiteit is grillig en vraagt om flexibiliteit. Beide invalshoeken kunnen een bijdrage leveren aan goede hulpverlening.
We ijveren dus niet voor radicale keuzes, wel voor het versterken van de bewegingsruimte. De uitdaging is namelijk deze: hoe kan het teamoverleg zo worden georganiseerd dat keuzes van teamleden en teams kunnen variëren, om zo rekening te kunnen houden met de impact op de cliënt en de samenwerkingsrelatie?
We hopen dat deze bijdrage hulpverleningsteams kan helpen bij het organiseren van hun overleg en in het vasthouden van een alertheid voor de wisselwerking tussen het overleg en de hulpverlening. Want hoe we dit overleg ook organiseren, de invloed ervan op de praktijk is en blijft gekenmerkt door enige onvoorspelbaarheid.
Reacties