Persoonsvolgende financiering

We staan nog maar aan het begin van het verhaal

De zorgpraktijk blijft grotendeels aanbodgedreven ondanks alle inspanningen om de cliënt, patiënt of bewoner centraal te plaatsen. Dat komt onder meer omdat de expertise vooral in handen is van sociale professionals. Instrumenten zoals persoonsvolgende financiering kunnen deze informatie-asymmetrie bijsturen. Alleen zijn ze in Vlaanderen nog onderontwikkeld. Maar daar komt snel verandering in, zo hoopt Pieter Van Herck van het Vlaams netwerk van ondernemingen (VOKA).

Persoonsvolgende financiering
Ze’ev Barkan @flickr

Omgekeerd alternatief

Zorgaanbieders ontvangen nu zowat alle publieke middelen rechtstreeks. Dat zorgt ervoor dat de relatie tussen overheid en zorgaanbieder achter de schermen centraal staat. Zij bedenken wat het beste is voor de zorgvrager en plannen de mogelijke stromen van middelen.

“Zorgaanbieders bedenken wat het beste is voor de zorgvrager.”

Een financiering die de publieke middelen in handen van de persoon legt, is een omgekeerd alternatief. De zorgvrager krijgt het geld, cash of via een voucher, als een rugzakje mee en kan daar zorg mee aankopen. Persoonsvolgende financiering is niet per definitie een cashbudget dat de zorgvrager volledig zelfstandig beheert. Ook andere opties in budgetbeheer zijn mogelijk, zeker voor mensen die het liever niet allemaal zelf willen of kunnen doen.

De kernvoorwaarde is dat de keuze en controle van de zorgvrager behouden blijft. Dat is de essentie. Dat wil dus zeggen dat het budget niet zomaar kan overgedragen worden aan een overheid of intermediairen. Want dan blijft alles bij het oude.

Met mij zal het niet waar zijn!

Mensen worden steeds mondiger en kritischer. Ze eisen transparantie. Alle informatie moet op tafel komen. Hoe zijn we zelf? We willen zelfstandig kiezen en beslissen, ook in relatie met zorgprofessionals. “Met mij zal het niet waar zijn!” De kreet is populair, zeker bij de confrontatie met traditionele zorg.

“Keuze is geen luxegoed.”

En dat heeft dan niet zozeer met luxe en comfort te maken, dan wel met de wil om het roer in handen te hebben en te houden. We zien deze wens opduiken in acute en langdurige zorg, maar ook in andere vormen van welzijns- en gezinszorg.

Volgens studies waardeert de eindgebruiker het criterium ‘keuze’ hoger dan de zorgprofessional. Voor 75% van de zorgvragers is dit belangrijk. Bij senioren en mensen met een migratie-achtergrond ligt die waardering zelfs nog hoger.

Keuze is dus zeker geen luxegoed, enkel gereserveerd voor welgestelden en goed opgeleiden. Voor die categorieën is keuze immers relatief minder belangrijk in de feiten. Heel wat mensen zouden hun zorg anders samenstellen en organiseren, als ze dat konden. En met persoonsvolgende financiering kunnen ze dat. Het gaat dus niet alleen over hoe, maar ook over waar, wanneer en wie.

Buitenland

In het buitenland dekken vormen van persoonsvolgende financiering in toenemende mate alle welzijns- en zorgproblemen met een langdurig karakter, inclusief chronische en medische zorg zoals chronische bronchitis (COPD), diabetes, neurologische aandoeningen, geestelijke gezondheidzorg, beroertezorg, materniteit en palliatieve zorg. In ons land zijn we daar nog verre van.

“Het individu als expert met troeven en kansen.”

Persoonsvolgende financiering kan zelfs nog breder gaan dan dat. Naast zorg kan het ook speciale onderwijsbehoeften omvatten zoals de aanpak van leerstoornissen. Nu al krijgen kinderen in het buitenland steeds vaker het recht op een geïntegreerde aanpak vanuit onderwijs, zorg en sociale ondersteuning. Zo krijgen ze een samenhangend plan voor hun hele jeugd, van bij de geboorte tot hun 25ste.

Persoonsvolgende financiering werkt daar dus als een geïntegreerd budget. Men bekijkt het individu als expert met troeven en talenten, niet als een geheel van diagnoses en gebreken.

Personen met een beperking

Persoonsvolgende financiering werd in ons land eerst toegepast in de zorg voor personen met een beperking. En specifiek voor de gehandicaptenzorg is het gebrek aan publieke middelen om alle noden van deze doelgroep te lenigen. Op langere termijn zal dit tekort weggewerkt worden, maar op korte termijn is het nodig om prioriteiten vast te leggen. De overheid bepaalt wie voor welke ondersteuning eerst in aanmerking komt.

Voor persoonsvolgende financiering is dit niet onbelangrijk, vermits zo’n prioritisering per definitie moeilijk samengaat met de optimale keuze en controle vanwege de zorgvrager.

Cultuuromslag

De implementatie van persoonsvolgende financiering is uitdagend, net zoals de meeste fundamentele innovaties. Het is een nieuw vorm van ondersteuning, een nieuwe manier van werken, een cultuurverandering. Dat vraagt tijd.

“Persoonsvolgende financiering, ook in de ouderenzorg?”

De opkomst van persoonsvolgende financiering in de sector van personen met een handicap roept uiteraard vragen op: Blijft het daarbij? Is er persoonsvolgende financiering op komst in de thuis- en ouderenzorg? Is er een evolutie naar nog andere sectoren als geestelijke gezondheidszorg en jeugdhulp? Is persoonsvolgende financiering een kans of bedreiging? Wat betekent het voor zorgvragers en zorgaanbieders? Hoe verhoudt dit zich tot andere financieringsmechanismen als de zorgverzekering?

Kosteneffectief

Laten we eerst kijken naar de positieve zijde van de medaille. Op basis van internationaal onderzoek kunnen we zeggen dat persoonsvolgende financiering in de zorg heel wat mogelijkheden biedt: grotere zeggenschap en empowerment, een prikkel tot zorgintegratie, het opkrikken van transparantie en concurrentie.Ottmann, G. (2013), ‘A systematic narrative review of consumer-directed care for older people: implications for model development’, Health and sociale care in the community, 21(6):563-81; Webber, M. (2014), ‘The effectiveness of personal budgets for people with mental health problems: a systematic review’, Journal of mental health, 23(3):146-55.

Het biedt voldoende waar voor ons geld en een beter welzijn voor de zorgvrager, als gevolg van de keuze en de controle die hij verwerft.

“Een opname die we kunnen voorkomen, bespaart veel geld.”

Persoonsvolgende financiering is volgens studies ook kosteneffectief.Grabowski, D. (2006), ‘The Cost-Effectiveness of Noninstitutional Long-Term Care Services: Review and Synthesis of the Most Recent Evidence’, Medical Care Research and Review, 63, 1, 3-28; Jones, K. e.a. (2013), ‘Personalization in the health care system: do personal health budgets have an impact on outcomes and cost?’, Journal of health services research & policy, 18(2 Suppl):59-67.

Die kosteneffectiviteit is afhankelijk van hoe persoonsvolgende financiering wordt georganiseerd. Zeker bij persoonsvolgende financiering met hoge bedragen stellen we vast dat de kosten tot 20% lager kunnen liggen. Dat moet niet per se verbazen. Een crisisinterventie of opname die we kunnen voorkomen, bespaart veel geld.

Echter, een vermindering van het ondergebruik van (al dan niet zinvolle) ondersteuning kan een overheidsbudget doen ontploffen indien slecht ontworpen. Dat gebeurde in Nederland. De negatieve budgetexplosie ontstond toen men voor kinderen met ADHD en aanverwante diagnoses nieuwe budgetkandidaten creëerde. In andere landen werd dit voorkomen door doelgroepen vooraf duidelijk te definiëren.

Daklozen in Londen

De stad Londen hanteert een systeem van persoonsvolgende financiering om daklozen van de straat te helpen.Alakeson, V. (2014), Delivering personal health budgets. A guide to policy and practice, Policy Press University of Bristol, Bristol.Met de hulp van een onafhankelijke arbiter wordt een persoonlijk plan ontwikkeld en het budget kan oplopen tot 3.000 pond.

De aanpak blijkt bij twee op drie daklozen succesvol te zijn, zelfs bij mensen die reeds tientallen jaren op straat leven. De succesfactoren: eigen keuze en controle, plus intensieve ondersteuning door een vertrouwenspersoon. En merkwaardig: de eindgebruikers geven niet heel hun budget uit, gemiddeld slechts 794 pond.

Mazen van het net

Waarom is een goed geïntegreerde persoonsvolgende financiering zo succesvol? Het antwoord klinkt eenvoudig. De zorgvrager moet niet meer binnen de politieke en bureaucratische begrenzingen van verschillende diensten kleuren.

“Minder risico om tussen de mazen van het net te vallen.”

Zorgvragers hebben veel minder risico om tussen de mazen van het net te vallen. Enge criteria om in aanmerking te komen, beperkte doelstellingen, een verantwoording van uitgaven die enkel bij de overheid of het aanbod blijft… niets daarvan bij persoonsvolgende financiering.

Persoonsvolgende financiering is een goed coördinatie- en integratiemiddel. Veel beter dan een systeem met een reeks ‘rugzakjes naast elkaar voor dezelfde persoon’.

Omwenteling

Voor het aanbod betekent dit een complete omwenteling. Zorgaanbieders worden samengebracht, met gepoolde budgetten en met gedeelde ondersteuningsrollen. Zoiets gebeurt niet spontaan langs de aanbodzijde, het gebeurt wel onder de financiële druk langs de vraagzijde. Zonder iemand die betaalt voor het unieke en geïntegreerde product blijft iedereen zijn eigen turf verdedigen.

“Financiële prikkel zorgt voor de omwenteling.”

Integratie langs aanbodzijde garandeert nog niet dat elk individu een geïntegreerde dienstverlening krijgt. Het zijn de zorgvragers die zelf de sterkste prikkel zullen geven om ervoor te zorgen dat hun ondersteuning goed gecoördineerd is.

Empowerment

Persoonsvolgende financiering maximaliseert het persoonlijk engagement van zorgvragers, net omdat men zelf alles kan aanpassen aan eigen behoeften en voorkeuren. Als de standaarddienstverlening niet voldoet, dan kan je ook daarbuiten mogelijkheden opzoeken.

Persoonsvolgende financiering is empowerend omdat de ruimere rollen van zorgvragers (ouder zijn, werken, leven) centraal staan. Het is een tool die automatisch de ruimere context van familie en sociale situatie betrekt.

Er is bewijs voor de impact van eigen engagement op de eindresultaten van zorg. Dat wordt bevestigd door het Institute of Medicine.Smith, M. e.a (2013), Best care at lower cost. The Path to Continuously Learning Health Care in America, The National Academies Press, Washington.

Persoonlijk engagement leidt tot minder ziekenhuisopnames en betere resultaten voor zelfmanagement. Het draagt bij tot hogere veiligheid omdat gedrag, keuzes en behoeften meer accuraat en tijdiger worden gecommuniceerd aan professionals. Tegelijk reduceert het angst en depressie. Het copingsvermogen versterkt de kracht om met tegenslagen om te gaan.

Veel positieve effecten

Kortom. Persoonsvolgende financiering heeft veel positieve effecten, ook bij mantelzorgers en zorgvragers met een langdurige zorgbehoefte.

We zien een verbetering in de kwaliteit van leven en het psychologisch welzijn. Keuze, zelfcontrole en flexibiliteit nemen toe. Er is meer ambitie voor uitdagingen van ‘hogere orde’, de kwaliteit van leven. Informatiegaring wordt eenvoudiger.

“Keuze, zelfcontrole en flexibiliteit nemen toe.”

Er is geen achteruitgang in de gezondheidstoestand. Mensen beknibbelen niet op noodzakelijke zorgdiensten. Er lijkt een betere interactie tussen lichamelijke en psychosociale zorg tot stand te komen. Zorgvragers met een psychisch probleem worden lichamelijk beter verzorgd en vice versa. Er is een betere zelf-gepercipieerde gezondheid. Sommige studies rapporteren een lager valrisico, minder risico op of achteruitgang in contracturen, doorligwonden, urineweginfecties…Foster, L. e.a. (2003), ‘Improving the quality of Medicaid personal assistance through consumer direction’, Health Affairs, W3-162-75; Health Foundation (2010), Evidence Scan. Personal Health Budgets, The Health Foundation, London

Er zijn geen verschillen in effect volgens leeftijd, geslacht of psychosociale status. Indien persoonsvolgende financiering met een sociale doelstelling wordt ingevoerd, helpt het ze om de toegang tot en de acceptatie van diensten te verbeteren. ‘Neem de zorg op waarop je recht hebt.’ Ondergebruik neemt af.

Persoonsvolgende financiering leidt tot meer diversiteit in het zorgaanbod. De focus ligt op het ondersteunen van mensen met behoeften om hun leven ten volle te leiden en beleven. Deze personalisatie biedt een zacht alternatief voor markthervormingen via harde concurrentie en competitie.

Zorgcontinuïteit

Persoonsvolgende financiering zorgt voor een grotere zorgcontinuïteit en de gelegenheid om voor een langere termijn therapeutische relaties uit te bouwen. De nadruk ligt meer op preventie en gezondheidsondersteuning. Er is minder gebruik van crisisinterventies en meer van routine-interventies.

“Een groter gevoel van eigenwaarde.”

Gelijkaardige vooruitgang wordt vastgesteld bij tewerkstelling, onderwijs, huisvesting en de mate waarin men inclusief aan de samenleving kan deelnemen. Motivatie, vertrouwen en het gevoel van eigenwaarde nemen toe.

Gebruikers worden partners

Het rugzakmodel maakt van zorgvragers geen passieve ontvangers, maar partners in zorg. Talenten en vaardigheden worden onderkend. Zorg en ondersteuning is niet enkel een set van diensten, het gaat veel ruimer dan dat. Het gaat ook om het terug aanknopen met de gemeenschap, het heropbouwen van waardevolle rollen in de samenleving, het ondersteunen van burgerschap.

Dit gaat gepaard met een verschuiving van gespecialiseerde zorg naar vele andere mogelijkheden. Maar dat betekent nog niet dat gespecialiseerde zorg straks minder te doen zal hebben dan vandaag, zeker niet gezien de toenemende vergrijzing.

Geen 100% vrije keuze

Tot zover de voordelen en het potentieel. Nu even terug naar de realiteit. Een aantal dingen kan persoonsvolgende financiering niet pretenderen.

Mensen hebben bijvoorbeeld geen vrije keuze om al dan niet gevaccineerd te worden. Evenmin kan je je eigen medicatie kiezen. Noch heb je zeggenschap over een operatie. Uiteraard kan de zorgvrager altijd instemmen of weigeren, maar je kan niet zelf beslissen over hoe en wanneer, want dat kan de patiënt schaden. Je kan ook niet kiezen bij spoedgevallen of bij volstrekt onplanbare zorg.

Persoonsvolgende financiering is ook geen optie als vergoeding voor alcohol, tabak, gokken, terugbetaling van schulden, criminele of illegale topics. Dat zou namelijk echt een foute besteding zijn van publieke middelen. Los daarvan werkt het systeem zo weinig mogelijk met vooropgestelde menu’s. Want hoe vaster de schema’s, hoe restrictiever en dus hoe minder effectief.

Wolf in schapenvacht?

Volgens sommige experten is persoonsvolgende financiering de baarlijke duivel, een wolf in schapenvacht. Ze zien het als middel om op verdoken wijze commercialisering door te duwen of als vehikel om te besparen op zorgpersoneel.

“Sommige bekommernissen zijn terecht.”

Niets daarvan is waar. Persoonsvolgende financiering is niet gebonden aan het ene of andere organisatiestatuut. Bovendien wijzen studies eerder op een hogere en zeker geen lagere personeelstevredenheid. Alakeson, V. (2014), Delivering personal health budgets. A guide to policy and practice, Policy Press University of Bristol, Bristol; Benjamin, A.E. e.a. (2010), ‘Comparing consumer-directed and agency models for providing supportive services at home’, Health Services Research, 35(1 Pt 2): 351–366.

Maar naast deze doembeelden zijn er ook heel wat terechte bekommernissen over persoonsvolgende financiering. De zorgsector moet geen incassobureau worden bij een soms heel kwetsbaar doelpubliek. Vervangen we mantelzorg met persoonsvolgende financiering niet impliciet door betaalde mantelzorg? In welke mate is mantelzorg in staat om de regie mee op te nemen? Wat met de interne, onderlinge solidariteit binnen een zorgorganisatie indien zorgvragers zich allemaal aandienen met een eigen, geïndividualiseerde rugzak? Wat met risico’s op misbruik?

Maatwerk

Bovendien is persoonsvolgende financiering een aandrijver van ‘maatwerk’. In een solidair systeem met (deels) publieke middelen mag zo’n maatwerk het niveau van performantie en standaardisatie van een gezonde bedrijfsvoering niet in het gedrang brengen.

In het algemeen belang moet het juiste punt tussen beide uitersten gezocht worden. Dat is geen gemakkelijke opgave. Met z’n allen zijn we voortdurend op zoek naar een antwoord.

Persoonsvolgende financiering betekent niet dat de backoffice van alle betrokken domeinen volledig geïntegreerd moet zijn. Maar het brengt wel de verwijzing, het assessment, de budgetbepaling, de planning en de monitoring samen. Dat brengt frontoffice de voordelen van één systeem, terwijl achter de schermen diverse afzonderlijke systemen kunnen functioneren.

Implicaties

Wat zijn dan de eerste implicaties voor de zorgvrager en zorgondernemers? Persoonsvolgende financiering lukt niet zonder informatie, advies en ondersteuning.

“Het lukt niet zonder informatie, advies en ondersteuning.”

Dat is zeker zo voor ouderen en voor personen met een psychosociale problematiek. Ook hier vindt een fundamentele verschuiving plaats. Zorgvragers verkiezen ondersteuning waarin ook andere eindgebruikers een rol spelen. Zorgvragers hebben vaak vooral behoefte aan verhalen, aan inspiratie van anderen. Zo kunnen ze zien waartoe persoonsvolgende financiering kan leiden. Dat vraagt een andere, meer ‘peer tot peer’ dimensie dan we tot op heden kennen.

Zorgaanbieders zijn betrokken bij de planning, maar zijn best niet de enige ondersteuningsbron. Ze hebben het vaak moeilijker om uit hun traditionele aanbodvisie te breken. Ze kunnen er niet altijd de nodige tijd voor vrijmaken en ze kennen niet altijd de meest intieme wensen en ambities van de zorgvrager.

Sociale professionals zijn nog onvoldoende getraind in motiverende gesprekstechnieken. Zorgvragers hebben te snel de neiging om hun wensen ondergeschikt te maken aan het eerste advies van een sociale professional. Zo verzandt een plan al te snel in een klassiek patroon van klachten, probleemstelling, behandeling of oplossing in isolatie.

Toekomst

Het is duidelijk. Persoonsvolgende financiering kent duidelijke voordelen en heeft een groot potentieel. Maar er zijn nog veel open vragen. We staan dan ook nog maar aan het begin van dit verhaal.

“Het potentieel is groot.”

Het is dan ook niet opportuun om persoonsvolgende financiering in alle deelsegmenten van zorg in te voeren. In sommige subsectoren van ‘care’ (welzijn en gezin) is wel een effectieve meerwaarde mogelijk. Binnen ‘cure’ sectoren (ziekenhuizen, artsen, thuisverpleging) is dit niet aan de orde, gezien de beperkingen van het systeem en de prioriteit van andere hervormingen.

Revalidatie vergt een meer grondige analyse gezien de diversiteit van dit segment, met een grote versnippering in huidige procedures en financiering. Ook bij jeugdzorg is het instrument minder op haar plaats.

Ouderenzorg

Na de gehandicaptenzorg zal persoonsvolgende financiering op de tafel van de ouderenzorg komen. Het continuüm van thuiszorg naar residentiële ouderenzorg kent vandaag reeds per deelsegment een concurrentiële werking en een sterk evoluerend zorgondernemerschap.

Persoonsvolgende financiering is in die zin minder noodzakelijk om zaken in beweging te krijgen. Wel is het een instrument om van dit intersectorale geheel een meer open continuüm te maken, met meer ruimte voor zorgondernemerschap.

Daar ligt de hoofdfocus van persoonsvolgende financiering. Dit is ook de wijze waarop persoonsvolgende financiering in de ouderenzorg vandaag in beleidsnota’s ontworpen wordt. De koppeling met regelluwte doorheen de keten is essentieel, maar met behoud van de kwaliteits- en performantiefocus.

Geestelijke gezondheidszorg

Sociale subsectoren zoals het algemeen welzijnswerk zijn belangrijke actoren in de opmaak van ondersteuningsplannen. Daarom is het logisch om ook hen op termijn mee te nemen in dit financieringsmodel. Ook preventie kan expliciet een onderdeel worden van persoonsvolgende financiering.

“Lanceer deze financiering daar waar de uitdaging het grootst is.”

Kinderopvang kent vandaag een aanbodgedreven financieringssysteem, zonder directe koppeling aan de behoefte van het kind. Stappen in de richting van persoonsvolgende financiering zijn hier gradueel wenselijk, met bewaking van een budgettair haalbaar pad.

We moeten de vraag echter stellen of het niet beter was geweest om persoonsvolgende financiering daar te lanceren waar de uitdagingen het grootst zijn. De geestelijke gezondheidszorg heeft in Vlaanderen nog veel ruimte voor verbetering.

We kunnen persoonsvolgende financiering benutten om de status quo in dit domein omver te werpen. Persoonsvolgende financiering is hierbij één van de hefbomen van een intersectorale verschuiving. Het begrip vermaatschappelijking van de zorg is in dit deeldomein werkelijk aan de orde.

Logica

Het is vrij zeker dat politici en beleidsmakers niet altijd de weg of de volgorde van de logica volgen. Maar persoonsvolgende financiering is niet meer weg te denken. In deze en komende legislaturen zal deze financieringsvorm op heel wat zorg- en welzijnsdeuren kloppen.

Thema's

armoede, diversiteit, ethiek, gebruiker, geestelijke gezondheid, gezin, gezondheid, handicap, jong, justitie, management, methodiek, onderzoek, opleiding, organisatie van zorg, ouderen, overheid, preventie, sociale professional, vermaatschappelijking, werken, wonen