Inclusie kan je niet kopen

Wie wordt beter van persoonsvolgende financiering?

De zorg voor personen met een handicap zit in een Copernicaanse revolutie. Mensen met een handicap beschikken nu over een budget om zorg in te kopen. Waar zij vroeger moesten aankloppen bij zorgvoorzieningen, draait persoonsvolgende financiering de rollen om. Die vernieuwing levert heel wat vragen op.Deze bijdrage is een weergave van een levendig debat georganiseerd door POW, één van de initiatiefnemers van Sociaal.Net.

inclusie
© Patrick Batard @flickr

Lege doos

Het zal niet verbazen dat veel mensen met een handicap deze evolutie toejuichen. Toch waarschuwen ze om niet te snel victorie te kraaien.

Brent Basyn van gebruikersorganisatie Onafhankelijk Leven: “Het is mooi dat we nu kunnen beslissen welke zorg we wensen. Maar als het aanbod niet voldoende gevarieerd is, is de vooruitgang beperkt. Dan blijft keuzevrijheid een lege doos. Nu we in volle overgang zitten van een aanbod- naar een vraaggestuurde zorg, knelt daar het schoentje.”

“Schaarste aan aanbodzijde zal zich oplossen.”

Onderzoeker Anja Declercq (Lucas, KU Leuven) is optimistisch. De schaarste aan aanbodzijde zal zich oplossen. “Zo’n grote verschuiving heeft tijd nodig. De overheid investeert momenteel stevig in deze sector, onder andere om een meer gevarieerd aanbod mogelijk te maken. Daarbij zal het ook belangrijk zijn om ondernemingszin te stimuleren. Dat kan door initiatiefnemers niet af te remmen door logge en lange procedures.”

Nieuwe spelers

Die vraag naar ondernemingsruimte ziet Pieter Van Herck (beleidsadviseur bij Voka, Vlaams netwerk van ondernemingen) wel zitten. “Kijk naar de ouderenzorg. Daar is wel een meer gevarieerd aanbod, niet in het minst door de aanwezigheid van commerciële partners. Dat ondernemers daar actief zijn, heeft veel te maken met open regelgeving en flexibele statuten die ook ruimte bieden aan commerciële spelers.”

“Het gaat hier over pure commercialisering.”

Moet de gehandicaptenzorg dat voorbeeld volgen? Of zet je daarmee de deur open voor plat winstbejag, harde concurrentie en belabberde kwaliteit?

Verantwoordelijke van de socialistische vakbond BBTK Jan Piet Bauwens bevestigt de immense valkuil. “Laten we niet flauw doen. Waar kan er op dit moment winst gemaakt worden? In de ouderenzorg. Sommigen noemen dat vermarkting, ik noem dat pure commercialisering waarbij overheidsgeld uitgekeerd wordt aan aandeelhouders. Ook de gehandicaptensector zal straks in hetzelfde bedje ziek zijn. Die ontwikkeling moeten we kost wat kost bestrijden, zowel in het belang van de gebruikers, als in het belang van de zorgverleners.”

Keuzevrijheid

Het debat staat meteen op scherp. Pieter Van Herck ontmijnt door doel en middel helder van elkaar te onderscheiden.

“Het doel van persoonsvolgende financiering is het versterken van de keuzevrijheid van gebruikers. Het middel is de spelregels veranderen waardoor nu ook commerciële partners zorginitiatieven kunnen nemen. Dat breidt niet alleen het aanbod uit, maar versterkt ook de concurrentie tussen de zorgaanbieders. Dat is geen slechte zaak voor de gebruiker die aan vraagzijde nu een budget in handen heeft. Daar ligt de essentie van de verschuiving.”

Winst kan

Daarmee omzeilt hij handig de netelige kwestie of sociale ondernemingen met gemeenschapsmiddelen winst kunnen vergaren. Moderator Guy Tegenbos, voormalig journalist bij De Standaard, legt de vraag opnieuw op tafel: “Wat dan met winst?”

“Een beperkt percentage winst is verantwoord.”

Voor Voka is winst geen taboe. “Als je stelt dat er geen winst gemaakt mag worden, dan werkt geen enkele sector. Kijk opnieuw naar de ouderenzorg. Hun grootste winst ligt bij de luxe-infrastructuur en zorg die ze ter beschikking stellen van de meer kapitaalkrachtige bewoners. Die extra’s maken het financieel interessant voor de initiatiefnemers. Is dat een probleem?”

Pieter Van Herck beantwoordt de retorische vraag die hij zelf stelde: “Een beperkt percentage winst is verantwoord voor zover het de ondernemingszin in de sector ondersteunt. Ondernemers zijn geen gewetenloze graaiers die enkel onbegrensde winstmaximalisatie beogen, ten koste van publieke middelen. Europese wetgeving laat dat ook niet toe. Welk winstpercentage verantwoord is, wordt meestal gekoppeld aan het risico dat je als ondernemer loopt. In de meeste welzijns- en zorgsectoren loop je niet zo’n hoog risico. Het is geen sector waarin je elke dag failliet kan gaan. Dus moet dat percentage redelijk zijn.”

Graag transparantie

Op papier klinkt dat allemaal mooi, aldus Johan Truyers, medewerker van de Okra-studiedienst. “Maar die vlieger gaat pas op indien de boekhouding van ondernemingen transparant is, zowel op vlak van verleende zorg als beschikbare infrastructuur. Commerciële ondernemingen bieden vandaag die transparantie niet. In de ouderenzorg is onmogelijk te bepalen welk deel ondernemers herinvesteren, en welk deel ze uitkeren aan aandeelhouders.”

“Enkel de overheid kan die broodnodige transparantie afdwingen. Maar die blijft voorlopig in gebreke. Scherpere regelgeving en inspectie zullen noodzakelijk zijn om te voorkomen dat ondernemers gemeenschapsmiddelen fout aanwenden.”

Gebruikers in de kou

Volgens Wouter Van der Vurst, directeur organisatiebeleid van Familiehulp, zal de mogelijkheid op winst het zorgaanbod bepalen. Gebruikers zullen dat geweten hebben.

“Hoe hou je cherry pickers tegen?”

“De ene gebruiker zal voor minder geld meer keuzemogelijkheden hebben, terwijl de andere in de kou blijft staan. Dat verschil is niet toevallig. Mensen die niet kapitaalkrachtig zijn, maar wel complexe vormen van ondersteuning nodig hebben, zijn geen interessante partij voor ondernemers. Als commerciële spelers op de markt komen, is hun welzijn nog meer bedreigd.”

Het aanbod wordt daardoor niet noodzakelijk meer gevarieerd, maar eenzijdig georiënteerd naar die gebruikers of zorgterreinen waar gemakkelijk kersen te plukken zijn. Jozef De Witte, voorzitter van werkgeversorganisatie SOM ziet de bui al hangen. “Hoe hou je in dit verhaal de cherry pickers tegen, zij die maximaal inzetten op één specifiek element om een heel aanlokkelijk aanbod te creëren?”

Kennis en informatie

Onderzoeker Joris Van Puyenbroeck (Odisee Hogeschool) ziet nog een andere reden waarom sommige groepen in de kou zullen blijven staan. Het initiatief om voor een correcte prijs kwaliteitsvolle zorg te krijgen, moet nu van de gebruiker komen. Vooraleer een gebruiker gericht kan onderhandelen, moet hij goed geïnformeerd zijn.

“De markt veronderstelt dat mensen optimaal geïnformeerd zijn, maar dat is niet zo. Niet iedereen is op de hoogte van het beschikbare aanbod en zorgaanbieders leggen niet altijd al hun mogelijkheden op tafel. Door schaarste kunnen mensen de keuzevrijheid die ze in theorie hebben in de praktijk niet altijd realiseren. En er ontstaan ook misverstanden omdat de gebruiker de reële prijs van zorg in natura nooit kende en nu plots alles heel duur lijkt.”

Onderhandelen

Gebruikers versterken in hun kennis over het hulpaanbod is dus een belangrijke randvoorwaarde van persoonsvolgende financiering. Mensen met een handicap hebben nu wel budget in handen, maar voor velen is dat nieuw. Ze moeten als werkgever onderhandelen met mensen waarvan ze ten dele afhankelijk zijn. Dat is niet evident.

“Niet iedereen kent het beschikbare aanbod.”

“Ik merk bij lotgenoten die door zorgorganisaties uitgenodigd worden om hun huidige zorg te herbekijken, dat ze geen kennis hebben van wat er allemaal mogelijk is. De overheid is verantwoordelijk om dat goed mee te begeleiden”, aldus Brent Basyn.

Doelen vastleggen

Anja Declercq erkent deze bezorgdheden, maar schudt meteen een antwoord uit haar academische mouw. “Was het dan vroeger allemaal zoveel beter? Een goed systeem voorkomt dat sommige personen met een handicap aangeschoten wild worden en dat op anderen niet eens gejaagd wordt. Het is cruciaal om van in het begin doelstellingen vast te leggen en criteria te formuleren om die doelstellingen te kunnen bereiken. Dan kan er diversiteit in het aanbod blijven en hoeft er niemand achter te blijven.”

“Was het dan vroeger allemaal zoveel beter?”

En wat vindt deze Leuvense wetenschapper van het feit dat er winst gegenereerd wordt met gemeenschapsmiddelen? “Het is geen onoverkomelijk probleem dat zorgorganisaties winst maken. Zeker niet als er door die financiële perspectieven een meer gevarieerd hulpaanbod ontstaat. Als er mensen zijn die meer willen betalen voor een grotere kamer of beter eten, dan heb ik daar niks op tegen. Totale gelijkheid zal er nooit zijn, ook niet in de zorg. Maar het vertrekpunt is wel dat er een kwaliteitsvol aanbod moet zijn voor iedereen. Niemand mag zodanig achterblijven dat het op zijn gezondheid en levenskwaliteit een grote impact heeft. De overheid heeft een belangrijke taak om die maatschappelijke verantwoordelijkheid af te dekken.”

Overheid als regulator

Ludo Fret, ex-hoofdredacteur van vaktijdschrift Alert, zet de focus mee op de cruciale rol van de overheid. “Ik denk dat je de risico’s van commercialisering enkel kan indijken door te pleiten voor een sterkere overheid. De overheid moet beschikken over overtuigende instrumenten om dit spel ordentelijk en sociaal rechtvaardig te laten verlopen: toezicht, controle, programmatie… Opkomen voor een sterkere overheid is constructiever dan verzet tegen marktwerking. Want dat is toch onvermijdelijk.”

“We moeten opkomen voor een sterkere overheid.”

Johan Truyers vult die verantwoordelijkheid verder in. “Het is de overheid die moet waken over de prijs, kwaliteit en toegankelijkheid van de geboden zorg. Wat als er bijvoorbeeld in bepaalde regio’s te weinig opvang is voor demente ouderen? Enkel de overheid kan daarop ingrijpen, bijvoorbeeld door te voorkomen dat private spelers enkel aan de haal gaat met interessante investeringen. Maar zover zijn we nog niet. Vlaanderen neemt die taak slechts schoorvoetend op.”

Bezuiniging vertroebelt

Sylvia Hubar, medewerker van een Leuvens wijkgezondheidscentrum, gelooft niet dat de overheid het verschil kan maken. “Kijk naar Nederland. Kwetsbare noorderburen zakken helemaal weg door de decentralisering van bevoegdheden naar de lokale overheid, gecombineerd met een forse bezuinigingsronde. Elke zorgbehoevende ouder in een bepaalde regio eet op hetzelfde tijdstip dezelfde maaltijd. Mensen die minder mobiel zijn, kunnen eenmaal per dag tot bij een halte vervoerd worden. Het gaat hier dus niet alleen over het zoeken naar een geschikt financieringssysteem. Je moet ook oog hebben voor de context waarin dat gebeurt. Als die context er een is van forse bezuinigingen dan trekt de overheid zich terug. Dan geef je de kwetsbare burger de boodschap dat hij zijn plan moet trekken. Een ander financieringssysteem kan dat tij niet keren.”

“Goed weten wat je wil, is de boodschap.”

Anja Declercq roept opnieuw op om doelen helder te onderscheiden. “Het probleem in Nederland is niet een nieuw financieringssysteem of decentralisatie van overheidstaken. Het probleem is de ongeziene bezuiniging. We moeten dus voorzichtig zijn met het mengen van doelstellingen. Je gaat geen persoonsvolgende financiering invoeren om te kunnen decentraliseren of te bezuinigen. Maak je daar één pot nat van, dan wordt het moeilijk om persoonsvolgende financiering te evalueren.” Goed weten wat je wil, is dus de boodschap.

Complexe wereld

Maar is zo’n scherp onderscheid tussen doelstellingen realistisch? Pieter Van Herck vraagt het zich af. “Ik ben het niet eens met de logica dat je eerst het ene doet en pas dan het andere. De complexe wereld verandert zo snel dat je die dingen niet kan isoleren. In de zorgsector moeten dus veel debatten tegelijk gevoerd worden: over financieringssystemen, over geschikte beleidsniveaus, over opleiding van sociale professionals, over gegevensdeling en digitalisering… Al die puzzelstukken zijn met elkaar verbonden en moet je dus gelijktijdig verschuiven. Je zal merken dat als je het financieringssysteem verschuift, dat ook impact heeft op de andere debatten.”

Bert Lambeir, directeur CAW Oost-Brabant, vult die benadering aan. “De opdracht is om verandering te realiseren die de persoon met een beperking ten goede komt. Maar als je geen beleids- of financiële ruimte hebt om die verandering te realiseren, dan moet je willens nillens twee dingen tegelijk doen: verandering realiseren en besparen. Als die verandering op termijn aanleiding geeft tot een besparing, dan is dat mooi meegenomen. Dat heet dan een win-win. Toch is het beter meteen klare koffie te schenken door de juiste prioriteit te stellen: een gericht investeringsbeleid moet de beoogde verandering mogelijk maken. Het einddoel ligt dan bij verandering, niet bij bezuiniging.”

Naar reservaat verdreven

Jozef De Witte vindt dat het debat zich te veel opsluit binnen de grenzen van zorg en welzijn. “Mensen met een handicap kunnen nu hun zorg inkopen, maar ze geraken nog altijd niet aan een job omdat bedrijven ze niet willen. En helpt een eigen zorgbudget om op de huisvestingsmarkt een aangepaste woning te vinden? De kwestie is dus of persoonsvolgende financiering ook een hefboom kan zijn voor een warme en meer inclusieve samenleving?”

“Wat als de samenleving niet volgt?”

De Witte vreest dat de intrede van private ondernemers die inclusieve flank zal verzwakken. “Zorg is een lucratief jachtterrein, waarop nu ook commerciële ondernemingen hun slag proberen te slaan. Maar zullen ze zich aangesproken voelen als pleitbezorger van werkbaar werk? Zorgen ze voor aangepaste woonvormen die maximaal geïntegreerd zijn in onze samenleving? Ik vrees ervoor. En zo raken personen met een handicap verder opgesloten in hun reservaat. Je kan binnen de gehandicaptensector wel bakens verzetten met een nieuw financieringssysteem. Maar hoeveel vooruitgang boek je als de samenleving niet volgt?”

Op de woonmarkt

Anja Declercq volgt: “Je kan voor personen met een handicap geen grote vooruitgang verwachten indien vernieuwingen zich enkel afspelen binnen die zorgsector. Zet je bijvoorbeeld in op werkbaar werk voor mensen met een handicap, dan verwerven zij een aanvaardbaar inkomen waarmee ze een eigen woning kunnen kopen. Het is een en-en-verhaal.”

Sylvia Hubar pikt in door in te zoomen op de penibele huisvestingsmarkt. “Als door vermaatschappelijking de zorg meer in het hart van de samenleving komt, dan zal de toestand van de huisvestingsmarkt bepalend zijn. Maar die woonmarkt verkeert in crisis. Sociale huisvesting is ontoegankelijk, de private woonmarkt is duur of van slechte kwaliteit. Persoonsvolgende financiering of niet, daar botsen we op.”

Inclusie dankzij grote rugzak

Guy Tegenbos lanceert een logische oplossing. “Waarom zou je persoonsvolgende financiering niet hanteren als financieringsmechanisme buiten de grenzen van de zorgsector? Geef gebruikers ook een budget om kwalitatieve en aangepaste woningen te huren of te verwerven. Waarom kunnen noodzakelijke aanpassingen op de werkvloer niet gefinancierd worden vanuit een grote rugzak? Op die manier kunnen gebruikers niet alleen aangepaste zorg, maar ook een inclusieve samenleving afdwingen.”

“Geef gebruikers ook een budget voor aangepaste woningen.”

Eva Nouwen, medewerker van het Agentschap Jongerenwelzijn, vindt dat geen goed idee. “Vanuit een grondrechtenbenadering moeten onderwijs, huisvesting, tewerkstelling of kinderopvang per definitie toegankelijk zijn voor iedereen. Toegankelijkheid moet niet afgekocht worden, ook niet met een verruimd systeem van persoonsvolgende financiering. Stel dat een school zegt dat een kind met een beperking slechts welkom is als het een eigen budget in handen heeft… Vanuit een gezonde kijk op inclusie, is dat geen positieve evolutie.”

Van twee kanten

Anja Declercq volgt: “Inclusie kan je niet afkopen. Inclusie gaat over een mentaliteitsverandering die moet groeien. Misschien maakt een directeur in zijn school graag ruimte voor een kind met een beperking, maar wat ben je daarmee als het kind in de klas genegeerd wordt? Een vader wil voor zijn gehandicapt kind een verblijfstehuis opstarten maar buurtbewoners steken stokken in de wielen omdat het de waarde van omliggende huizen naar beneden zou kunnen trekken… Het is de verantwoordelijkheid van iedereen om aan die openheid te sleutelen. Een mentaliteitswijziging los je niet op met meer geld. Vaak heb je daar veel tijd voor nodig.”

“Inclusie gaat over een mentaliteitsverandering.”

Die stelling doet Guy Tegenbos de wenkbrauwen fronsen. “Mag je van zorgvoorzieningen en sociale professionals niet verwachten dat ze mee aan de kar trekken van zo’n verandering? Kan je aanvaarden dat sommige voorzieningen tot de laatste snik de boot afhouden van een financieringssysteem dat de gebruiker centraal zet?”

Sterke voorlopers

“Zo simpel is dat niet”, repliceert Anja Declercq. “Het zijn altijd dezelfde progressieve organisaties die vooroplopen om verandering te organiseren. Vervolgens volgt de grote groep die zich geleidelijk aan aanpast. En dan heb je telkens ook een kleiner groepje dat de kat uit de boom blijft kijken en pas beweegt als het echt niet anders meer kan. Voor hen is er soms politieke of maatschappelijke dwang nodig vooraleer ze mee marcheren.”

“Voorzieningen die de boot lange tijd afhielden, zitten nu in een moeilijkere positie”, volgens Joris Van Puyenbroeck. “Persoonsvolgende financiering keert de rollen om. De gebruiker klopt nog steeds aan bij de voorziening, maar het is de voorziening die haar aanbod verkocht moet krijgen aan de gebruiker. Voorzieningen die het in hun vingers hebben om bijvoorbeeld samen te werken met een oudergroep of gebruikersraad, behouden dat vertrouwen en zitten nu in een sterkere positie. Voorzieningen die de keuzemogelijkheden voor hun cliënten beperken om ze terug in een aanbodgestuurde logica te dwingen, kunnen dit bij schaarste nog volhouden. Maar op termijn is dat onhoudbaar.”

Geïntegreerde zorg

Jozef De Witte is geïnteresseerd in dat onderhandelingsproces tussen gebruiker, voorziening en persoonlijk assistent. “Bij een voldoende gevarieerd aanbod, kan de gebruiker overal gaan shoppen. Vandaag koop ik hier zorg in, morgen elders omdat het daar beter en goedkoper is. Maar daarmee heb je nog geen samenhangende ondersteuning. Hoe overtuig je binnen de context van persoonsvolgende financiering mensen dat ze moeten mikken op geïntegreerde zorg? Niet het goedkoopste product of de meest beschikbare assistent moet primeren. Die beslissingen moeten ingepast worden in een ruimer zorgtraject, dat onvermijdelijk hoogtes en laagtes zal kennen.”

“Het mikpunt is geïntegreerde zorg.”

Volgens Pieter Van Herck is dat een taak voor sociale professionals: “De focus op geïntegreerde zorg is terecht. Er wordt gewerkt met gemeenschapsmiddelen waarmee we een zo groot mogelijke kwaliteit van zorg willen realiseren. Die verantwoordelijkheid leggen we nu in handen van personen met een handicap. Maar daarmee zeggen we nog niet: doe maar op. Je zal sociale professionals nodig hebben die mee kijken naar mogelijkheden en behoeftes. Zij moeten ook durven uitspreken wat weggegooid geld is. Hoe gemeenschapsmiddelen best ingezet worden, is dus niet uitsluitend afhankelijk van de gebruiker. Die samenwerking tussen gebruikers en sociale professionals moet sectorale grenzen overstijgen. En dan krijg je onvermijdelijk een beloftevol verhaal.”

Thema's

armoede, diversiteit, ethiek, gebruiker, geestelijke gezondheid, gezin, gezondheid, handicap, jong, justitie, management, methodiek, onderzoek, opleiding, organisatie van zorg, ouderen, overheid, preventie, sociale professional, vermaatschappelijking, werken, wonen